补办护士执业资格考试合格证明考生信息审核表.doc

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补办护士执业资格考试合格证明考生信息审核表

姓名

性别

男□女□

（近6月免冠2吋彩色证件照）

出生日期

年月日

毕业学校

专业

学历

证件类型

证件编号

考试年度

准考证号

补办原因

具体说明

考试报名所在考点的卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意补办。

考试报名所在考点的卫生

行政管理部门盖章

经办人签字：

日期：

省级卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意补办。

省级卫生行政管理部门盖章

经办人签字：

日期：

注：

用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。