兰州市科技成果转化基地企业研发机构申请书模板.docx

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兰州市科技成果转化基地企业研发机构申请书模板

兰州市科技成果转化基地（企业研发机构）申请书

机构名称：

申报单位：

合作单位：

填报日期：

通讯地址：

联系人：

联系电话：

兰州市科学技术局制

填报说明

一、科技成果转化基地（企业研发机构）名称应当按照规范的用语表述，长度不得超过三十个汉字；

二、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据；

三、申报单位应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。

四、本申报书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数；

五、第二项申报内容中根据项目规划书简要填写相关内容；

六、本申请书须上报一式3份，同时报送电子版。

一、申报单位基本情况表

单位名称

法人代表（负责人）

电话

单位类型①

从事的主要技术和产业领域②

基础设施

办公场所面积（m2）

资产总额（万元）

生产或示范基地面积（m2）

固定资产（万元）

科研仪器设备（万元）③

流动资产（万元）

人员

状况

单位职工数（人）

科技活动人员数（人）

科技活动人员职称情况（人）

高级职称

科技活动人员学历情况（人）

博士

中级职称

硕士

初级职称

本科

无职称

本科以下

财务情况④

收入（万元）

利润总额（万元）

支出（万元）

所得税费用（万元）

其中：

人员费用

资产负债率（%）

科研业务费

科技活动情况⑤

科研项目总数（项）

研发投入比例（%）⑥

项目经费总额（万元）

专利申请授权数（项）

技术引进数（项）

获奖情况（项）

其中

国家级（项）

鉴定成果数（项）

省部级（项）

主要股东⑦

股东名称或姓名

入股金额（万元）

占股比例（%）

注：

①单位类型包括：

科研院所、大专院校、企业和其他，其他请注明；

②从事的主要技术和产业领域包括：

农业、环境、轻工、医药、装备制造、环境、能源等；

③指万元以上科研业务专用仪器设备价值总额；

④填报上年度数据，事业单位填报收入、支出、资产负债率；企业填报利润总额、所得税费用、资产负债率；

⑤指近三年的情况；

⑥企业填报此项。

⑦企业填报此项。

二、申报内容

一、申报科技成果转化基地（企业研发机构）的目的：

二、本单位的基本情况与工作基础

三、科技成果转化基地（企业研发机构）的功能定位（说明集成、示范、熟化、中试、二次研发、标准化示范等以及在区域或行业中地位与作用）

四、总体目标

（一）五年规划目标（转化成果数量，示范、引导、扩散、辐射、带动目标群体与范围，培训科研人员、学生、技术工人以及农民规模等）

（二）年度工作目标及工作内容

六、合作单位（技术来源单位）基本情况

七、科技成果转化基地（企业研发机构）的预期效益分析（经济效益、社会效益、生态效益）

八、科技成果转化基地（企业研发机构）运行机制和管理体系

九、经费预算安排

三、审核意见

行业主管部门推荐意见

县区科技行政管理部门意见

市科技行政管理部门审定意见

1.在兰高校或研究院所与企业签订的关于科技成果转化的相关协议（自2017年元月份以后签订）原件或扫描件1份。

2.企业营业执照复印件或扫描件1份（仅限申报科技成果转化基地的企业提供）。

3.高校或研究院所的科技成果在本企业转化的相关证明材料。