骨科诊疗的指南.docx

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骨科诊疗的指南

临床诊疗指南

医院编辑委员会名单

主任：

马爱群吕毅

副主任：

贺大林薛武军刘正稳

秘书：

王彬翀

临床诊疗指南·骨科诊疗分册

编辑委员会名单

主编：

王金堂

秘书：

白斌

编写人员：

（以姓氏笔划为序）

王民马巍白斌

邱希江张小卫张银刚

李曙明李新友周双利

杨康平赵卫公韩学哲

第一章上肢骨折

第一节锁骨骨折

一、定义

锁骨骨折（fractureofclavicle）是指锁骨干骨皮质连续性的中断。

锁骨干较细，有弯曲呈“S”形。

内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。

内端与胸骨相连构成胸锁关节，外侧与肩峰相连构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。

锁骨骨折是常见的骨折之一,约占全身骨折的6%左右,好发于青少年。

二、分类

按骨折部位可分为锁骨外1/3，中1/3和内1/3骨折。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.病史直接或间接暴力史。

2.症状与体征骨折后局部肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端，有骨擦感。

伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。

幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。

3.X线拍片可确诊（横断、粉碎、青枝）。

（二）鉴别诊断

1.胸锁关节脱位表现两侧胸锁关节不对称，锁骨内端突出或空虚，可有异常活动。

2.肩锁关节脱位锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X线显示肩锁距离增大。

四、治疗

（一）幼儿青枝骨折或不全骨折及成人无移位骨折可用三角巾悬吊患肢固定３～６周。

（二）有移位的锁骨骨折，多采用手法复位，横“8”字绷带固定1～2周。

手法复位可在局麻下进行。

病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生位于背后，一脚踏在凳子上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位，复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置，固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸，术后1周应门诊复查。

3～4周拆除石膏绷带。

锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。

（三）手术治疗

在以下情况可考虑行切开复位内固定术：

1.锁骨骨折合并神经、血管压迫症状。

2.开放性骨折。

3.陈旧骨折不愈合。

4.骨折移位明显，手法复位固定无改善，影响外观。

5.锁骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛骨骨折。

（四）手术应根据骨折部位，类型及移位情况选择钢板，螺钉或钢针内固定。

术后患肢悬吊固定。

五、参考文献

1.陈孝平.外科学.第一版.北京：

人民卫生出版社.2002年.

2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：

人民卫生出版社.2005年.

第二节肱骨外科颈骨折

一、定义

肱骨外科颈位于解剖颈下方2～3cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，发生在该处的骨折称为肱骨外科颈骨折（surgicalneckofhumerus）。

该处很易发生骨折，各种年龄均可发生，但多见于老年人，尤其有骨质疏松者。

二、分类

肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致。

按损伤机制可分为：

（一）无移位肱骨外科颈骨折

暴力较小,可产生裂缝骨折，或嵌插骨折。

前者多为直接暴力引起,后者系间接暴力导致。

（二）外展型骨折

跌倒时上肢外展位，手掌触地在外科颈处发生骨折。

骨折近端内收，骨折远端外展，两骨折端向内成角移位，且常常相互嵌插。

（三）内收型骨折

较少见，跌倒时上肢内收位，骨折远端内收，近端相应外展。

两骨折端向外成角移位，且常常相互嵌插。

（四）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。

移位机理

肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。

骨折近端受冈上，冈下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。

如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.病史直接或间接暴力史。

间接暴力造成较多，多因跌倒时以手掌或肘部着地，暴力向上传导至肱骨外科颈处而造成骨折。

也可因直接暴力作用于肩部而发生骨折，但较少见。

因受伤姿势及暴力的大小不同，骨折后的移位情况不同。

临床上分为三个类型：

无移位型、外展型、内收型。

若跌倒时伤肢处于外展外旋位，所受的暴力较大，除引起外展型骨折外，还可能引起远折端插入近折端，并使肱骨头向前下方脱出，造成肩关节脱位。

或当受到暴力作用后，肱骨头自肩关节囊的前下方脱出，当伤肢下垂时，折断的肱骨头受到喙突、肩关节盂或关节囊的阻隔而得不到复位，引起肱骨头的关节面朝向内下方，骨折面朝向外上方，肱骨头游离于远折端的内侧。

2.症状与体征肩部肿胀、畸形、疼痛，有异常活动和骨擦音，局部压痛敏锐、纵轴叩击痛（+）。

肩关节活动受限。

3.X线拍片可确诊。

Ｘ光片可明确骨折类型、移位方向等。

（二）鉴别诊断

1.肩关节脱位表现特殊体征，如方肩畸形，杜加氏征阳性，关节盂空虚等。

Ｘ光检查可明确诊断。

2.肱骨解剖颈骨折临床表现与肱骨外科颈骨折相似。

Ｘ光检查可鉴别。

四、治疗

肱骨外科颈骨折主要采用手法复位，外固定方法治疗。

对于骨折移位严重，骨折端不稳定，手法整复或外固定治疗失败者，需开放复位内固定治疗。

（一）无移位骨折

单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周，即可开始功能锻炼。

（二）外展型骨折

移位明显的肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。

病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引，术者两拇指抓住骨折近端外侧，其余四指环抱骨折远端内侧，待重叠完全纠正后采取牵拉，助手将病人肘关节内收。

如果有向前成角畸形，可用前屈上举过顶法矫正。

复位后用4块夹板超关节固定。

或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼。

（三）内收型骨折

治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反。

（四）手术复位及内固定

1.手术适应证①手法复位失败；②陈旧性骨折有明显畸形；③合并肩袖损伤；④全并神经血管损伤。

2.手术方法作肩前外侧切口将骨折端复位，可分别采用克氏针、拉力镙钉、T型钢板镙钉或张力带钢丝固定。

3.康复治疗术后早期活动以预防关节僵硬，术后2周开始患肩被动活动，3~4周后开展主动锻炼，配合理疗、按摩及中医治疗。

五、参考文献

1.陈孝平.外科学.第一版.北京：

人民卫生出版社.2002年.

2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：

人民卫生出版社.2005年.

第三节肱骨干骨折

一、定义

肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折为肱骨干骨折（humeralshaftfracture）。

骨折发病率占全身骨折的3～5％，多发于30岁以下成年人。

好发于肱骨干中部。

肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走，此段骨折容易合并桡神经损伤。

二、分类

按骨折发生部位可分上1/3、中1/3和下1/3骨折。

肱骨干骨折端的移位除与暴力方向及肢体重力有关外，更与肌肉的收缩直接有关。

当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之上时，骨折近端受胸大肌，背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位，远端受三角肌牵拉向外上移位；肱骨干中部骨折，骨折处位于三角肌止点以下时,近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位,远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位；肱骨干下部骨折,两端肌肉拉力基本平衡,移位方向取决于外力方向，肢体所处位置及重力等。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.直接或间接暴力史。

2.症状与体征外伤后上臂肿胀，疼痛，畸形，活动障碍。

有挤压痛，假关节活动，骨擦感，骨传导音减弱或消失。

如有腕下垂，手不能伸直，虎口背侧感觉丧失,应考虑到桡神经损伤。

3.X线拍片可明确骨折部位，类型及移位程度。

应常规检查患肢远端血运情况，遇到肢体远端有缺血表现，如皮温低，甲床充盈欠佳，桡动脉搏动减弱或消失，应考虑到有肱动脉损伤的可能。

（二）鉴别诊断

应与病理性骨折相鉴别，X线检查可以明确诊断。

四、治疗

绝大多数肱骨骨折可经非手术治疗而痊愈。

（一）手法复位外固定

在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下，进行手法牵引、复位、纠正重叠、成角及侧方移位。

复位成功后，可选用小夹板固定。

复位后比较稳定的骨折可采用U形石膏固定。

若为中、下段长斜形或长螺旋形骨折，手法复位后不稳定，可采用上肢轻型悬垂石膏固定，但应严密观察骨折对痊对线情况。

成人固定6~8周，儿童固定4~6周。

（二）开放复位内固定

适用于开放骨折伤后8h内、彻底清创后不易感染者；闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入，手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；同一肢体有多处骨折和关节损伤者；骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；骨折不连接或严重畸形连接者。

采用加压钢板、带锁髓内钉固定及外固定架固定。

（三）康复治疗

功能锻炼，配合理疗，体疗、中医药治疗。

五、参考文献

1.陈孝平.外科学.第一版.北京：

人民卫生出版社.2002年.

2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：

人民卫生出版社.2005年.

第四节肱骨髁上骨折

一、定义

肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。

肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30º—50º的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。

多发于10岁以下儿童。

此骨折并发症较多，可原发或继发血管神经损伤，前臂肌肉缺血挛缩。

二、分类

根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。

（一）伸直型肱骨髁上骨折

伸直型最多见，占90%以上。

跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位，手掌着地，暴力沿前臂传导至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，而重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。

骨折线由前下斜向后上方，骨折远端向后上移位，近端向前下方移位，严重时可损伤正中神经和肱动脉。

按骨折的侧方移位情况，又可分为尺偏型和桡偏型。

（二）屈曲型肱骨髁上骨折

屈曲型较少见，肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线由后下斜向前上方。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.病史直接或间接暴力史。

2.症状与体征伸直型：

肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈位。

检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。

屈曲型：

局部肿胀、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。

检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折断端。

由于肘后方软组织较少，骨折端锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。

3.X线拍片不仅可确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。

诊断中应注意有无神经血管损伤，特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。

（二）鉴别诊断

应注意与肱骨髁间骨折相鉴别，X线检查可明确诊断。

四、治疗

（一）骨折端无移位

可长臂石膏固定于功能位3～4周。

（二）有移位的骨折

在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。

手法复位的要点为:

先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。

屈曲型骨折，复位后固定于半伸直位；伸直型骨折，复位后固定于小于90º屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为度。

若屈曲位影响循环，稍伸直后骨折又不稳定，可在电视Х线机透视下经皮克氏针交叉固定，外加石膏托适当屈曲位外固定。

（三）牵引治疗适用于骨折超过24～48h，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定。

（四）开放复位

适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并神经血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。

（五）缺血性挛缩关键是早期诊断和预防。

对出现5“P”征者，首先复位骨折、解除压迫因素。

仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。

五、参考文献

1.陈孝平.外科学.第一版.北京：

人民卫生出版社.2002年.

2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：

人民卫生出版社.2005年.

第五节尺桡骨骨折

一、定义

前臂骨由尺骨及桡骨组成，尺骨和桡骨发生骨折称之为尺桡骨骨折（fractureofulnaandradius）。

尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。

桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节。

尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。

尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。

桡骨下端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节。

桡尺骨下端又相互构成下尺桡关节。

尺桡骨干双骨折是日常生活及劳动中常见的损伤。

前臂解剖功能关系复杂，其旋转功能对手部灵巧功能发挥有重要作用，复位要求高。

二、分类

（一）尺桡骨双骨折

尺桡骨双骨折甚常见，多发生青少年。

尺桡骨双骨折可发生重叠， 幼儿多为青枝骨折

直接暴力：

多见打击或机器伤。

骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。

间接暴力：

跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中1/3或上1/3骨折，残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。

所以骨折线位置低。

桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。

扭转暴力：

受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。

跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋形骨折。

多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。

（二）桡骨干骨折

直接暴力或间接暴力均可引起桡骨干骨折，骨折多为横形或短斜形，因有尺骨支撑，桡骨骨折短缩移位少见。

成人桡骨干上1/3骨折时，附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1/3旋后肌，使骨折近段向后旋转移位。

桡骨干中1/3或下1/3骨折时，骨折线在旋前圆肌抵止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，而骨折远段受旋前方肌牵拉，旋前移位，单纯桡骨干骨折重叠移位不多。

（三）尺骨干骨折

尺骨单骨折多为暴力直接打击或挤压所致，骨折线多为横形，碟形或粉碎形。

骨折可为裂纹骨折，亦可发生侧方移位或成角。

因有桡骨支撑，无明显短缩重叠。

单纯尺骨干骨折极少见，多发生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位较少。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.病史直接暴力，间接暴力或扭转暴力史。

2.症状与体征前臂局部疼痛、肿胀、肢体畸形及功能受限。

检查可发现骨擦感及假关节活动。

骨传导音减弱或消失。

3.X线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位，骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。

尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏（Monteggia）骨折。

桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏（Galeazzi）骨折。

（二）鉴别诊断

X线检查可以明确诊断。

四、治疗

（一）手法复位外固定

整复前，根据受伤原理及X线片显示骨折类型、部位和移位方向，确定整复步骤及复位手法。

病人仰卧，肩外展900，屈肘900。

中或下1/3骨折时，前臂中立位，即手掌，前臂和地面平行。

上1/3骨折时，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有450。

倾斜。

肘上和手掌两处对抗牵引，重叠和成角畸形纠正后，首先采用分骨法，然后根据骨折移位情况可分别用提按，折顶，摇摆等手法使骨折断端复位。

固定可用4块小夹板，也可用长臂石膏夹板固定。

固定期间注意松紧度合适，8~12周后拆除外固定，加强功能锻炼。

（二）受伤时间不长，伤口污染较轻，手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；上肢多处骨折，手法复位失败或整复后固定困难者；合并神经、血管、肌腱损伤；陈旧性重叠旋转畸形愈合骨折影响功能，需要手术治疗。

（三）康复治疗

1.术后抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度，感觉、运动功能及血循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。

2.术后2周即开始练习手指及腕关节活动，4周后开始练习肘、肩关节活动。

8~10周后X线片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。

五、参考文献

1.陈孝平.外科学.第一版.北京：

人民卫生出版社.2002年.

2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：

人民卫生出版社.2005年.

第六节桡骨远端骨折

一、定义

桡骨远端骨折（fractureofdistalendofradius）是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。

这个部位是松质骨和密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。

桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧，由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角（100~150）和尺倾角（200~250）。

桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节，与尺桡上关节一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础。

桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1~1.5cm。

尺桡骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节。

二、分类

（一）伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。

跌倒时腕背伸掌心触地，前臂旋前。

骨折线多为横形。

儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。

骨折远端向背侧、桡侧移位，近端向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。

暴力轻时可发生嵌插骨折无移位。

粉碎骨折可累及关节，或合并下桡尺关节韧带断裂，下尺桡关节脱位，分离，或造成尺骨茎突撕脱。

（二）屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。

骨折发生原因与伸直型相反,故又称“反科雷氏”骨折。

跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。

骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。

（三）巴通（Barton）骨折较少见，骨折指桡骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.病史直接或间接暴力史。

2.症状与体征伤后腕部肿胀，疼痛，可出现典型畸形姿势，伸直型骨折移位明显时，侧面看呈“银叉”状畸形，正面看呈“枪刺”样畸形。

检查局部压痛明显，腕关节活动受限。

3.X线拍片伸直型骨折为：

骨折远端向桡侧及背侧移位，近端向掌侧移位,可同时伴有下尺桡关节脱位。

屈曲型骨折为：

骨折近端向背侧移位，远端向掌侧及桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反。

（二）鉴别诊断

1.Colles骨折多发生于桡骨远端的松质骨骨质，且向背侧移位者，X线检查可鉴别。

2.Smith骨折指桡骨远端骨折其远端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，X线检查可鉴别。

3.Barton骨折指桡骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者。

骨折线通过关节面，X线检查可鉴别。

四、治疗

（一）手法复位小夹板或石膏固定

新鲜有移位桡骨远端骨折，应尽早整复、固定。

下面以伸直型骨折为例介绍两种复位固定方法。

整复前了解移位方向及决定采用手法，局麻或臂丛麻醉。

1.牵抖复位法适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。

患者坐位或卧位，屈肘90º前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重叠基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。

2.提按复位法适用于老年性患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。

患者平卧屈肘90º，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。

整复后小夹板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2周后换中立位继续固定2周。

无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定3～4周。

屈曲型骨折复位方法相似，复位和固定方向相反。

（二）切开复位内固定

手法复位失败或外固定不能维持复位；可切开复位用T形钢板、螺钉或钢针固定，也可用外固定支架固定。

（三）康复治疗

术后应早期进行手指屈伸活动，4~6周后去除外固定后，逐渐锻炼腕关节活动，并可配合理疗、体疗及中医药治疗。

五、参考文献

1.陈孝平.外科学.第一版.北京：

人民卫生出版社.2002年.

2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：

人民卫生出版社.2005年.

第二章手外伤

一、定义

手是人类生活和工作的重要器官，人类活动每时每刻都要使用手，因此手的损伤是十分常见的。

手的结构精细，功能复杂。

受伤时常伴不同程度的皮肤缺损，骨关节、神经、肌腱和血管的损伤。

二、诊断与鉴别诊断

（一）病史与体征

手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。

可引起毁形、缺损，及功能障碍或丧失。

1.手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。

手指的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形。

手指的屈肌腱损伤时手指伸直角度加大。

2.手的神经损伤，其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手等畸形。

3.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。

（二）特殊体格检查方法

1.屈指肌腱的检查方法固定伤指中节，让患者主动屈曲远侧指间关节，如果不能屈曲者，则为指深屈肌腱断裂。

固定伤指以外的手指，让患者主动屈曲近侧指间关节，如果不能屈曲者，则为指浅屈肌腱断裂。

检查拇长屈肌腱功能时，固定拇指近节，让患者主动屈曲指间关节。

2.手部神经检查正中神经损伤后拇指不能对掌、不能向前与手掌平面形成90°，大鱼际肌萎缩、拇指内收形成“猿手”畸形。

拇、食、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉。

尺神经损伤后可出现手部爪状畸形，手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌萎缩，掌骨间明显凹陷，手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。

桡神经仅支配部分手背感觉。

3.血管的检查Allen试验检查尺、桡动脉通畅和二者间的吻合情况。

试验方法为：

嘱病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，检查者用力压迫桡、尺.动脉，不让血液通过。

此时手部苍白缺血，然后依次放开尺、桡动脉观察手部颜色的变化情况。

（三）特殊检查

行手部或手指的X-rays检查，观测手部骨骼、关节损伤情况。

三、治疗

（一）急诊外科处理

初期外科处理是处理手外伤的主要环节,也是今后再次处理的基础。

其处理原则是：

早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。

具体步骤是①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定。

伤口要及时止痛,注射破伤风抗毒素和抗感染药物。

（二）手术治疗

1.麻醉手术应在完善的麻醉下进行。

单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、手背或多指损伤，可作腕部神经阻滞；较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。

2.清创清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口（不是无菌伤口）以预防感染。

但强调：

　　要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。

.应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。

手的结构复杂、精细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。

.在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织（如肌肉、皮肤等）的循环，以便制定全面的手术计划。

　　3.处理损伤的组织，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。

因为这时解剖关系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。

处理顺序是：

骨、关节的处理。

与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。

复位后用克氏针交叉固定。

长斜形骨折也可用加压螺丝钉。

不作通