《湖南省高速公路-范本》第二卷(1)2013.doc
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湖南省高速公路工程
文件材料编制与归档范本
（2013年修订版）
第二卷规范化表格（上册）
湖南省高速公路管理局
长沙金翔公路工程技术咨询有限公司
二○一三年十月
目录
第一章施工监理用表（SJ表） 1
第二章计量支付用表（ZF表） 27
第三章质量检验用表（ZJ表） 41
第四章监理质量抽检用表（CJ表） 354
第一章施工监理用表
表1施工监理用表一览表
序号
代号
表格名称
1
SJ01
施工放样报验单
2
SJ02
工程分项开工申请批复单
3
SJ03
承包人每周工作计划
4
SJ04
监理日报
5
SJ05
检验申请批复单
6
SJ06
监理工作指令
7
SJ07
计日工通知单
8
SJ08
工程变更方案申请表
9
SJ09
工程变更令
10
SJ10
工程量清单修改认证表
11
SJ11
索赔申请单
12
SJ12
索赔时间/金额审批表
13
SJ13
工地会议纪要
14
SJ14
中间交工证书
15
SJ15
分包申请批复单
16
SJ16
工程暂时停工指令
17
SJ17
复工申请单
18
SJ18
复工指令
19
SJ19
工程质量事故处理报告单
20
SJ20
工程交工申请单
21
SJ21
工程交工证书
22
SJ22
工程缺陷责任期终止证书
23
SJ23
施工技术方案申报批复单
24
SJ24
承包单位申报表（通用）
25
SJ25
监理通用函
SJ01
高速公路
施工放样报验单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致（监理工程师）：
根据合同要求，现已完成
施工放样工作，
清单如下，请予查验。
承包单位技术负责人：
年月日
放样人员
自检人员
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
放样说明及附件：
测量监理员意见：
监理工程师结论：
测量专业监理工程师：
年月日
SJ02
高速公路
工程分项开工申请批复单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致（监理工程师）：
[]下列工程项目的准备工作已经完成，现申请开工，请批准。
[]上一步工程经检验合格（见附件），现申请下列后继工程项目开工，请批准。
工程项目：
桩号：
计划开工日期：
计划完工日期：
工期：
天
此项工程负责人姓名：
附件：
承包人（或承包人代表）签名:
年月日
监理员意见：
试验专监意见：
签名：
年月日
签名：
年月日
安全专监意见：
环保专监意见：
签名：
年月日
签名：
年月日
[]审定
[]转报
[]具备开工条件，以驻地监理工程师的批复为准。
[]具备开工条件，最终批准该项工程于年月日开工。
[]不具备开工条件，暂时不能开工，意见如下：
专业监理工程师：
年月日
[]批准该项工程于年月日开工。
[]不具备开工条件，意见如下：
驻地监理工程师：
年月日
SJ03
高速公路
承包人每周工作计划
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工作计划日期:
承包人递交日期:
签字:
监理收到日期:
签字:
注：
①填报计划施工项目的桩号、部位、日期，填报申请监理安排的检查、测试项目及日期；
②工作计划应包括环保措施方面的内容。
SJ04
高速公路
监理日报
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
监理区段：
气温：
最高最低
气象：
降雨量：
完成
工程
数量
桩号
工程名称
完成数量
投入民工数量
合计完成
工程环保执行情况
设备使用情况
设备名称
型号
工作数量
停置
数量
停置原因
设备排放达标情况
检查和试验情况：
材料进场和储存情况：
监理评述（填表人）：
签名：
年月日
专业监理工程师：
年月日
SJ05
高速公路
检验申请批复单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程项目
工程地点及桩号
具体部位
检验内容
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评论和签字（包括工程执行情况和环保执行情况）：
质量证明文件的代码：
[]本项目（或工序）、环保措施合乎要求,可以继续进行下一步工作。
[]本项目（或工序）、环保措施不合乎要求,对此另下指令。
其他：
专业监理工程师：
年月日
承包人（签收）：
年月日
SJ06
高速公路
监理工作指令
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致：
请于年月日前回复
抄报（送）：
监理工程师（签名）：
年月日时签发
承包人（签名）：
年月日时签发
注：
此表可由专业监理工程师及其以上人员签发，用于除暂停工令以外的指令，承包人必须用SJ24表书面回复。
SJ07
高速公路
计日工通知单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致（承包人）:
现要求你完成下列工程。
为完成这些工程所进行的各种工作以计日工方式进行计量。
请据此执行，特此通知。
计日工工程内容及要求：
计日工环保内容及要求（按子工程不同时段的主要要求写）：
计价及付款方式：
专业监理工程师：
年月日
驻地监理工程师意见：
年月日
工作站意见：
年月日
承包人（签收）：
年月日
SJ08
高速公路
工程变更方案申请表
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致（监理工程师）：
因下述理由，特申请变更，请求复批。
变更理由、变更内容及变更后环保方案简述：
附件（详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等）
承包人（或承包人代表）：
年月日
原图名
原图号
变更名
变更图号
变更类型
变更等级
估计变更增减金额及数量：
[]审定
[]转报
专业监理工程师意见（对工程和环保方案意见）：
签名：
年月日
[]审定
[]转报
驻地监理工程师意见：
签名：
年月日
[]审定
[]转报
总监办意见：
签名：
年月日
设计代表意见：
签名：
年月日
业主（或其代表）意见：
签名：
年月日
注：
①图名中应有桩号；②根据监理实施办法中规定的等级及权限来审定；
SJ09
高速公路
工程变更令
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
原图名
原图号
变更图名
变更图号
变更类型
变更等级
工程变更申请表代码：
变更理由及说明：
环保要求：
附件：
支付编号
支付项目
单位
单价
变更数量增减
变更金额增减
合计
专业监理工程师意见：
驻地监理组组长意见：
驻地监理工程师意见：
注：
无工程变更申请表的，请填“无”；新增工程时，原图名、图号填“无”。
变更类别：
[]
53
SJ10
高速公路
工程量清单修改认证表
第页共页
施工单位：
监理单位：
土建合同号：
编号：
工程变更令代码
工程名称及桩号
非工程变更令而修改的原因：
支付编号
支付项目
单位
原单价
原数量
原金额
现单价
变更后数量
变更后金额
数量增减
金额增减
本页小计
合计
对该工程环保审验结论
填表：
专业监理工程师：
驻地监理工程师：
年月日
注：
（1）变更令中的数量是估计数，本表据实际施工数量来确认；非工程变更令原因的数量变化也用此表确认；
（2）本表为便于计算机管理而设置。
SJ11
高速公路
索赔申请单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
索赔项目：
申请依据：
证明文件：
索赔金额和工期：
承包人递交日期：
承包人（签名）：
监理收件日期：
收件人（签名）：
驻地监理工程师意见（关于工程和环保）：
签名：
年月日
工作站意见（关于工程和环保）：
签名：
年月日
总监办意见：
签名：
年月日
业主代表意见：
签名：
年月日
注：
“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称。
SJ12
高速公路
索赔时间/金额审批表
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
索赔项目:
索赔申请单代码：
上报日期:
收受日期：
申报延期天数:
申请索赔金额：
批准延期天数:
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计:
截止目前索赔累计:
此项索赔所有索赔累计
金额天数
金额天数
=
金额天数
+
合同管理专业监理工程师：
年月日
驻地监理工程师:
签名：
年月日
总监办合同工程师：
签名：
年月日
总监（或其代表）：
签名：
年月日
业主代表：
签名：
年月日
附件：
SJ13
高速公路
工地会议纪要
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
时间：
地点：
主题：
主持人：
参加者
姓名
单位或部门
姓名
单位或部门
记录整理人:
本次会议纪要共页（附后）
驻地监理工程师（签名）：
年月日
承包人（或其授权代表）：
年月日
注：
工地会议应注意环保问题，会议纪要内容应包含环保内容。
SJ14
高速公路
中间交工证书
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
下列工程已完,申请交验,以便进行下一步作业。
工程内容：
承包人（签名）：
年月日
监理收件日期:
签名：
结论：
专业监理工程师或监理组长（签名）：
年月日
承包人收件日期:
签名:
注：
①工程内容应包括环保执行情况；
②专业监理工程师结论中应将环保作为评论条件之一。
SJ15
高速公路
分包申请批复单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
分包理由：
附件:
分包人资质、经验、能力、质量、信誉、环保经历、财务、设备、主要人员经历等资料
承包人：
年月日
分包单位名称：
分包单位负责人：
项目号
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同总金额的比例（%）
合计:
分包工程开工日期:
分包工程竣工日期:
[]建议分包
[]不同意分包
驻地监理工程师：
年月日
[]批准分包
[]不准分包
总监代表：
年月日
业主审批意见：
业主代表：
年月日
SJ16
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