乡村医生执业注册申请表.docx

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乡村医生执业注册申请表

乡村医生执业注册申请表

姓名：

执　业　地　点：

乡　村　医　生

执业证书编码:

填　表　时　间:

　年　月　日

填表说明

1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。

6、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

出生年月

民族

文化程度

家庭电话

家庭住址

身份证号码

个　人　工　作　经　历

时　　间

单　　　位

证　明　人

申请执业地

的村医疗卫

生机构名称

联系电话

村医疗卫生

机构地址

邮政编码

是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书

证书名称

发证机关

取得证书时间

年　　月

是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历

专业学历水平

毕业学校

取得学历时间

年　　月

开始从事乡村医生工作的时间

年　　月

期间是否离开过乡村医生工作岗位

离开乡村医生岗位的起至时间

年　　月至　　年　　月，或累计　年

离开乡村医生岗位期间所从事的职业

是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书

证书名称

发证机关

取得证书时间

年　　　月

是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训

培训地点

是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》

其它需要说明的问题：

村医疗卫生机构意见

村医疗卫生机构执业登记号：

（印章）

负责人签名：

年月日

村委

意见

（印章）

负责人签名：

　　　年月日

卫生行政

部门审批

意　　见

（印章）

负责人签名：

年月日

执业证书

编　　码

执业证书

有效期

自　　年　　月至　　年　　月

备　　注

乡村医生变更执业注册申请审核表

姓名：

乡村医生资格证书编码：

原乡村医生执业证书编码：

新乡村医生执业证书编码：

填表时间：

年月日

填表说明

1、本表供变更乡村医生执业注册事项使用。

2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、学历应填写最高学历。

6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。

7、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

8、如填写内容较多，可另加附页。

9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。

姓名

性别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构

名称及登记号

原执业机构

地址

邮政编码

变更执业机构

地址

邮政编码

获得乡村医生

资格的时间

从事乡村医生

开始的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和

健康状况

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字：

年月日

拟变更

注册事项

变更注册

理由

申请人签字：

年月日

原村委意见

印章

负责人：

年月日

原村医疗卫生机

构上级主管部门

（乡镇卫生院）

意见

印章

负责人；年月日

原注册卫生

行政部门

审核意见

印章

负责人：

年月日

拟执业村委

意见

印章

负责人：

年月日

拟执业机构

上级主管部门

（乡镇卫生院）

意见

印章

负责人：

年月日

县级

卫生行政部门

的审核意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

核准的执业范围：

印章

负责人：

年月日

乡村医生注册

执业证书编码

备注

乡村医生再注册执业申请审核表

姓名：

乡村医生资格证书编码：

乡村医生执业证书编码：

填表时间：

年月日

填表说明

1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。

2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、学历应填写最高学历。

6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。

7、如填写内容较多，可另加附页。

8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。

姓名

性别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码

原执业机构

名称及登记号

原执业

机构地址

邮政编码

获得乡村医生资格的时间

从事乡村医生开始的时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和

健康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字：

年月日

村民的评价、

建议及投诉

填表人：

年月日

村委意见

印章

负责人：

年月日

村医疗卫生

机构上级

主管部门

（乡镇卫生院）意见

印章

负责人：

年月日

县级

卫生行政部门

审核意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

核准的执业范围：

印章

负责人：

年月日

乡村医生注册

执业证书编码

备注