医疗管理组标准Word格式.docx
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1病区无疑难病例讨论本，扣4分；
参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣1分；
根据疑难病例情况，每缺少1个相关科室人员参加，扣1分；
病历讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。
1.5危重患者抢救制度。
抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。
无医技科室和门诊危重患者抢救预案，1例扣8分；
无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，1例扣2分；
无抢救药品目录扣1分，抢救药品准备缺1种扣0.2分，发现过期药1种扣1分；
各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，1例扣2分。
1.6会诊制度。
抽查2个病区急会诊是否在10分钟内到场。
抽查2个病区，每病区各3份会诊运行病历会诊制度执行情况。
急会诊未在10分钟内到场的，1例扣2分；
常规会诊未在48小时内完成，1例扣2分；
会诊医师为主治医师以下资质，1次扣1分；
会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、无签名等），1项扣0.5分。
1.7术前讨论制度。
抽查外科系统2个病区三级以上手术的术后运行病历各2份。
无术前讨论或术者未参加讨论的，1例扣2分；
术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；
无手术风险评估或对风险估计不足；
无手术意外或并发症、合并症处理预案；
无医师签名等），1项扣0.5分。
1.8死亡病例讨论制度（8分）
1.8.1（4分）抽查2013年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，1例扣2分（若无死亡病例，向前追溯）。
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1.8.2（4分）抽查2个病区的死亡病例讨论本及讨论内容。
无死亡病例讨论记录本扣2分；
讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），1项扣0.5分；
访谈1名医师参加死亡病例讨论情况，1例不知晓扣1分。
1.9交接班制度（8分）
参加1个病区的早交班，早交班无科主任（病区主任）参加扣2分；
内容简单、重点不突出，1例扣1分；
医护交班内容不符，1例扣1分；
抽查2个病区的交接班记录本和病历。
无交接班本，1个病区扣2分；
夜班有处置，但病历中未体现，1例扣1分；
交接班记录不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），1例扣1分。
2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。
（74分）
2.1开展医疗质量管理与控制工作。
（14分）
医院有专门部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；
制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；
定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。
1项不合格扣5分；
追踪计划落实情况，1项未落实扣3分。
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2.2组织实施临床路径相关工作（40分）
2.2.1（2分）建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣2分。
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2.2.2（2分）建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行分析、反馈，未建立扣2分；
分析反馈不及时、效果不明显扣1分。
2.2.3（2分）建立临床路径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。
未建立制度的扣2分；
未定期培训扣1分。
2.2.4（10分）统计2013年1月1日-9月30日出院病例，本医院实施临床路径管理病例占出院病例的比例：
□≥50%不扣分□40%～49%扣2分□30%～39%扣4分□20%～29%扣6分
□10%～19%扣8分□5%～9%扣9分□＜5%扣10分
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2.2.5（8分）对本医院常见病种进行临床路管理（实施临床路径管理病例数不足100例/年的，该病种不计数）。
三级医院不少于8个专业20个病种实施临床路径管理。
专业不足8个，每少1个专业扣2分；
病种不足20个，每少1个病种扣1分。
2.2.6（6分）抽查2个科室临床路径的实施情况（每科室3分）。
科室未建立临床路径管理制度、未制定具体实施计划、未实施临床路径管理，每1项扣1分。
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2.2.7（10分）抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况（每病种5分）。
符合进入临床路径管理病例入径率≥50%，进入临床路径管理病例完成率≥70%。
入径率＜50%，扣2分；
完成率＜70%，扣2分。
查看临床路径管理前后平均住院日、费用、质量与安全指标的改善情况，每个病种无效果评价扣1分。
2.3单病种质量管理与控制相关工作（20分）
2.3.1（5分）制定相关的单病种质量监测与控制工作制度和实施方案并组织实施。
未制定或未组织实施扣5分，落实不到位扣3分。
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2.3.2（5分）建立单病种质量指标信息台账。
单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。
信息准确、可追溯，相关措施落实到位。
专人负责上报单病种质量信息。
上报信息正确、可靠、及时。
1项做不到扣1分。
2.3.3（5分）建立单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
现场查看临床路径与单病种管理信息系统，实时监测分析数据情况。
未建立信息平台扣3分，信息系统不完善扣2分，未定期召开会议扣2分，记录不规范扣1分。
2.3.4（5分）开展心血管介入诊疗和血液净化技术，按规定进行相关病例信息登记，登记比例达95%，此项不合格扣2分。
抽查开展相关疾病诊疗的病历各4份，1份不符合要求扣0.5分。
查看心血管病例信息登记系统，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%，冠心病介入治疗患者置入支架数超过3个，须经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后实施。
未做到扣2分。
3.推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，加强医院信息化建设。
（20分）
3.1建立电子病历系统。
医院应建立较为规范的电子病历系统使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。
未建立电子病历系统扣12分；
电子病历功能不完善，其中数据视图集成、医嘱全程管理、智能化支持（临床路径）、辅助质量控制、区域化信息服务和安全使用等6项功能缺1项扣2分。
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3.2建立电子病历管理相关工作制度和工作方案。
（4分）
医院应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案，对医院信息化建设有合理规划。
未建立工作制度和工作方案扣4分；
制度落实不到位扣2分；
工作方案操作性差扣1分。
3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作。
参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作，获得分级结果。
0级扣4分，1级扣2分，2级扣1分（评分以原卫生部医院管理研究所医疗数据采集平台评价为依据）。
（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。
4.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督。
4.1（4分）应当建立完善的医院院务公开领导体制，成立由党委、纪检、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，小组成员职责明确，有健全的院务公开制度，指定部门负责院务公开工作，工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度。
无领导小组和相关制度扣4分，制度不健全扣2分，未指定部门负责扣2分，工作部门1人不熟悉相关制度扣1分。
4.2（3分）有便于公众知晓的多种方式公开信息，具有至少2种以上的院务公开途径（例如：
宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种扣3分。
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4.3（9分）院务公开的内容应当符合有关规定，主动向社会公开：
医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中采购招标、作业行风建设情况等，排名前10位常见病种的单病种诊疗费用、药占比、耗材占比、检查检验占比以及诊疗费用自负比例和特殊检查（CT、MRI、PETCT等）的阳性率。
向患者公开：
提供医疗服务所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况及费用清单。
向院内公开：
医用重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等，1项不符合规定扣3分，扣完为止。
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4.4（4分）建立相关制度，对院务公开工作定期检查和考核，及时更新公开制度及流程，有对公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调查，接受社会各界和患者的监督，持续改进工作。
未建立相应制度扣4分，无相关检查和考核记录扣2分，无持续改进证明扣2分。
（三）加强医疗技术临床应用管理（70分）
5.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理，加强对相关医疗技术的临床应用管理。
（70分）
5.1医疗技术临床应用管理（25分）
5.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全扣5分；
追踪制度落实情况，落实不到位扣3分。
5.1.2（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣5分，建立目录未审核扣5分。
5.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，建立本机构医疗技术管理档案，未建立二、三类医疗技术管理档案扣10分，档案不健全扣5分，临床应用三类技术未审核和申报，1项扣10分。
5.2加强手术管理（35分）
5.2.1（10分）按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度及手术分级目录扣10分。
5.2.2（15分）对本机构医师进行手术、麻醉、介入、腹腔镜等准入管理，经过审核授予手术权限。
有本机构医师授权管理制度与审批程序；
有相关授权项目目录；
有相应资格许可授权程序及考评标准，并实行动态管理，定期评估医师技术能力，适时调整医师资质权限。
无建立相关制度及目录扣10分，制度或目录不完善扣5分。
通过追踪检查，未实行动态管理扣5分。
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5.2.3（10分）抽查2013年上半年的2个手术科室各1名主治医师和1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现1例未经核准的越级手术扣5分。
5.3建立医疗技术风险预警机制（10分）
建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
无预案扣10分，访谈和追踪管理人员和临床医生对预案的知晓情况，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。
（四）落实患者安全目标（85分）
6、落实患者安全目标
（85分）
6.1制订重大医疗过失医疗事故防范预及时上报，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
（15分）
6.1.1（3分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，有对医务人员主动报告的激励机制及非惩罚制度，并有效落实。
无制度扣3分，制度不完善扣2分，落实不到位扣2分。
6.1.2（4分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时通过直报系统及数据库报告。
查看过去2年的报告，无记录或记录不全扣4分，每百张床位年报告<
10件，扣3分，未按有关规定及时上报，1例扣1分。
6.1.3（4分）职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查2个职能部门负责人、工作人员各1人，1人不了解或基本不掌握或掌握不全或有明显缺陷扣2分。
6.1.4（4分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未培训扣4分；
每年培训少于2次扣2分；
检查培训教材（资料）、签到表，缺1项扣1分；
参加培训人员数低于全体员工数的50%扣2分。
6.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
6.2.1（4分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序，多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准。
未建立相应制度和程序扣4分，未全院统一扣4分。
6.2.2（4分）能够同时使用2种或以上患者身份识别方式（姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等），查看ICU、儿科等患者的身份识别情况，1例不符合要求扣2分。
6.2.3（3分）有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属、监护人）沟通。
随机抽查3例术后在院患者，实施者未亲自与患者（或家属、监护人）沟通，1例扣1分。
6.2.4（4分）完善关键流程（如急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间）的患者识别措施，关键流程未建立识别措施或措施不完善，1处扣2分。
尤其对重点患者（产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）使用“腕带”进行身份识别，对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志，1例执行不到位扣1分。
6.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
（10分）
6.3.1（3分）医院有医嘱制度与执行流程。
查运行病历2份，1处未落实扣1分。
访谈医生和护士，对模糊不清、有疑问的医嘱澄清流程，1人不熟知扣1分。
6.3.2（3分）建立紧急情况下使用口头医嘱制度与执行流程（医师下达口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行）。
无制度与流程扣3分，访谈医生、护士知晓情况，1人不熟知扣1分。
6.3.3（4分）建立对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序。
无制度和程序扣3分。
访谈医师和护士，1人不知晓扣1分。
6.4手术室对严格防止手术患者、手术部位术式发生错误的执行情况（15分）
6.4.1（5分）医院建立围手术期患者安全管理相关规范和制度（如手术患者术前准备、手术部位识别标示、手术安全核查与手术风险评估制度与流程），全院统一规定。
未建立扣5分，缺1项扣2分；
未有效落实扣3分。
抽查医师、护士，1人不知晓扣1分。
6.4.2（8分）实施手术安全核查与手术风险评估，手术安全核查率100%。
抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，到手术室检查实施“三步安全核查”及正确记录情况，1例不合格扣3分。
抽查2个外科病房各1例术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣1分。
6.4.3（2分）对手术安全核查工作有督导、检查、总结、反馈、有持续改进证明。
无相关证明扣2分。
6.5.病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。
6.5．1（4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺1项扣2分。
6.5.2（4分）检查床位使用率前3位的3个科室上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣2分。
6.5.3（2分）检查2013年1月份以来护理部相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分，无分析及整改扣1分。
6.6临床危急值管理（20分）
6.6.1（5分）医院有“危急值”报告制度与流程。
无制度、流程扣5分，内容不规范扣3分，有关人员1人不知晓扣1分。
6.6.2（5分）根据医院实际情况确定“危急值”项目，有临床实验室、病理、医学影像、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等“危急值”项目表。
项目不全扣3分，访谈临床及医技人员各2人对“危急值”项目知晓情况，1人不知晓扣1分。
6.6.3（3分）医院及时更新和完善管理制度、流程和危急值项目表，职能部门定期检查、评估制度执行情况。
未及时修订完善扣3分，职能部门无检查、评估资料扣1分。
6.6.4（2分）医院信息系统能自动识别危急值，相关科室能通过网络及时项临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
做不到扣2分。
6.6.5（5分）从临床科室追踪核实3项危急值的报告、登记及处理情况，查看接获危急值报告的医护人员记录患者识别信息完整性、准确性、危急值内容和报告者的信息，复核确认并及时向经治或值班医师报告等记录，以及医师接获危急值报告后应及时追踪管理、处置的记录。
1项落实不到位扣1分。
（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。
（77分）
7.1开展医院志愿服务和医务社会工作服务。
（5分）
7.1.1（5分）有逐步推动医院志愿服务和医务社会工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。
有开展医院志愿服务和医务社会具体资料，并现场查看。
资料显示：
志愿者服务时间情况，要求≥4000人次·
小时/年。
未定期和规范开展扣5分。
服务时间未达标，酌情扣分。
7.2预约门诊服务。
7.2.1（2分）建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立的扣2分。
7.2.2（5分）设立专职人员负责预约挂号服务；
在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；
建立医疗机构预约挂号台账、记录，实地查看，上述各项每发现1项不合格，扣2分。
7.2.3（3分）能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（例如：
电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于2种扣1分。
开展出院复诊预约、分时段预约、慢病复诊预约，少1项扣1分。
7.2.4（2分）医院要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，无预案扣2分。
未落实扣1分。
7.2.5（3分）制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，无计划或计划未落实扣2分。
三级医院月平均实际预约率≥40%，月平均复诊预约率≥60%，口腔、产前检查月平均复诊预约率≥80%），每一项不达标扣1分。
7.3开展“先诊疗，后结算”服务。
7.3.1（3分）制定推进“先诊疗，后结算”服务工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作管理制度和工作机制。
无工作计划扣3分；
无管理制度和工作机制扣2分。
7.3.2（3分）已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得实际效果，使用“先诊疗，后结算”模式患者数10%。
未实施扣3分。
未顺利运行或未达到标准扣2分。
7.3.3（2分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查复诊患者2人对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，1人不了解扣1分。
7.3.4（2分）与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有协议、规范和流程，并规范开展预约转诊。
无规范和流程或未开展扣2分，开展不规范扣1分。
7.4优化门急诊服务。
7.4.1（4分）门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，有优化患者门急诊就诊流程，缩短患者等候时间的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。
有急危重症患者优先处置的相关制度和流程，有专科重点病种急诊服务流程与规范，并已组织实施。
无措施、预案扣4分；
未组织实施扣3分。
挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，1项不达标扣1分。
7.4.2（3分）门急诊设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。
普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%，以多种方式公开出诊信息，并及时更新，尤其遇有医务人员出诊时间变更时应当提前告知患者，不符合要求扣3分。
7.4.3（3分）有门诊流量实时监测措施，有医疗资源调配方案，有相关制度和流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，职责清楚。
不符合要求扣3分。
7.4.4（5分）开展便民门诊服务。
开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。
未开展扣5分，以下1项不符合要求扣1分。
门诊设立义务导诊员，免费为就诊患者提供导医导诊和解答咨询。
门诊大厅设服务台，公示相关服务内容，为就诊患者免费提供轮椅、平车、开水及一次性水杯等便民服务措施。
免费为外地就诊病人邮寄化验单、报告单等便民服务。
挂号、收费、药房、住院部各服务窗口免费为患者提供笔、花镜等便民设施。
④设置“65岁以上老人优先”标识，并实行优先服务。
⑤对社会需求大，门诊人数多、彻夜排队挂号的医疗机构，要积极创造条件，力争提供24小时门诊挂号服务。
7.5优化入、出院、转科服务。
7.5.1（4分）有统一的住院患者陪检规定,能够做到患者入、出院时有专人提供指导和各种便民措施。
无规定扣4分，不符合要求扣3分。
7.5.2（4分）为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续。
访谈医务人员具体操作流程并实地查看，1项不符合扣2分。
现场查看就诊高峰时段，患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。
7.5.3（2分）患者转诊、转科流程明确，病情及病例资料交接制度完善并有效落实，无制度扣2分，制度落实不到位1项扣1分。
7.5.4（2分）出院患者健康教育和随访、预约管理制度完善并有效落实。
无制度扣2分，制度落实不到位1项扣1分。
7.6检查结果查询服务。
7.6.1（8分）医院应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，无具体措施或虽有措施但未实施扣2分。
以下1项不符合标准，扣1分。
超声检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
大型设备检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时。
血、尿、便常规、心电图、影像常规检查项目自
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