医疗美容机构评价标准实施细则诊所部分.docx
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医疗美容机构评价标准实施细则诊所部分
医疗美容机构评价标准实施细则（诊所部分）
评价内容
评价标准
评价方法
评分
一、诊所管理
1.诊所定位明确、规模适宜
【C】
1.诊所至少正式执业一年以上。
2.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
1.查阅《医疗机构执业许可证》；
2.查阅诊所发展规划，抽查评审时间以前的规划内容执行情况。
【B】符合“C”，并
1.住院床位总数3张以上，美容治疗床3张以上。
2.卫生专业技术岗位≥诊所岗位总量的80%。
1.核查诊所床位数；
2.诊所床位扩增有行政部门批准文件；
3.查阅诊所岗位设置有关文件。
【A】符合“B”，并
1.2名主治医师或者1名副主任医师。
2.护士中具有大专及以上学历者＞2人。
1.核查诊所执业人员执业资格证书，核对人员学历、职称情况。
2.组织机构的职责和责任写入机构章程、规章制度和程序。
【C】
1.组织机构的设置及岗位职责和责任写入书面文件，职责清楚、不交叉，人员配备齐全、分工明确，到岗到人。
1.诊所有机构设置及岗位设置相关文件；
2.岗位职责明确；
3.现场抽查人员到岗情况。
【B】符合“C”，并
1.诊所感染控制写入书面文件。
2..绩效评价及相关标准写入书面文件。
1.有《诊所感染控制管理办法》；
2.有诊所绩效考核与评价的相关规定，查阅考核记录。
【A】符合“B”，并
1.有全员定期（至少每年1次）开展医疗卫生法律法规、规章制度、岗位职责培训计划并实施。
2.职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责。
1.查阅诊所法规、管理制度、岗位职责培训等3个内容培训计划、培训资料（书籍或影像资料）；
2.抽查员工对诊所法规、管理制度、岗位职责的了解情况。
3.建立医疗卫生专业技术人员的“三基”培训考核制度，落实执业人员岗前及在岗继续医学教育。
【C】
1.根据科室人员结构的具体情况，制订“三基”培训相适宜的培训目标、计划、措施，组织实施。
2.有岗前培训制度和梯队建设有规划、有措施并落实，岗前培训、住院医师培训率达到100%。
1.抽查诊所人员组成，核查培训计划是否符合人员需求；
2.查阅有关文件和培训记录，抽1人，了解住院医师培训情况。
【B】符合“C”，并
1.按国家有关规定接受医疗卫生专业技术人员继续医学教育，有相应证明文件。
1.抽查2名专业人员继续医学教育证书。
【A】符合“B”，并
1.制定继续教育规划，有经费预算并落实。
1.查看财物报表，继续教育投入情况。
4.后勤保障满足诊所服务流程需要。
【C】
1.后勤保障规章制度写入文件，管理组织健全，分工明确；人员熟悉相关制度和职责。
2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足诊所运行需要。
3.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程规范，满足医疗服务需要，各种标识清晰。
1.查阅有关材料；
2.查看记录，实地查看和随机抽查4种后勤物品供应；
3.查阅后勤物资服务流程，实地考察后勤物资标示。
【B】符合“C”，并
1.诊所职能部门应每季度至少监测1次并记录备查。
1.查阅记录。
5.信息系统满足诊所管理和临床工作需要。
【C】
1.诊所信息系统符合《诊所信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。
1.查阅信息系统运行情况记录。
【B】符合“C”，并
1.制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
1.查阅诊所信息化管理文件。
【A】符合“B”，并
1.诊所信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为诊所管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
1.抽查2名患者电子病例记录。
二、患者安全
（一）确立查对制度，识别患者身份
1.对就诊患者施行唯一标识（身份证号码、病历号等）管理。
【C】
1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
1.查阅患者身份标示有关制度，并实地考察之行情况。
【B】符合“C”，并
1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用身份证号码或病历号等。
1.抽查1名患者。
【A】符合“B”，并
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（手术室）使用条码管理。
1.抽查手术室条码使用情况。
2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
【C】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
1.查阅有关文件和记录。
【B】符合“C”，并
1．严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.查阅“查对制度”；
2.查阅职能部门工作记录。
【A】符合【B】，并
1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实。
1.抽查1名工作人员执行情况。
（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
1.按规定开具完整的医嘱或处方。
【C】
1．有开具医嘱相关制度与规范。
2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
1.查阅有关文件。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.查阅记录，并抽取其中1份记录，了解整改情况。
【A】符合“B”，并
医嘱、处方合格率≥60%。
1.抽查10份医嘱和处方。
（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
【C】
1．有手术患者术前准备的相关管理制度。
2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
1.查阅记录。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.查阅督导记录，抽取1份记录，了解整改情况。
【A】符合“B”，并
1.术前准备制度落实，执行率100%。
1.抽查5份手术记录。
2.有手术部位识别标示相关制度与流程。
【C】
1．有手术部位识别标示相关制度与流程。
2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
1.查阅记录，并现场查看。
2.访问手术患者。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.查阅记录，抽取1份记录，了解整改情况。
【A】符合“B”，并
1.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。
1.抽查3份手术记录。
3.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
【C】
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
1．查阅文件，抽查手术科室各2份病历，了解择期手术管理规范或制度落实情况。
2．询问相关手术医师、麻醉医师、护士等人员知晓情况。
抽查病历，了解手术安全核查制度落实情况。
3.抽查《手术安全核查表》2份。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.查阅督导记录，抽取1份记录，了解整改情况。
【A】符合“B”，并
1.手术核查、手术风险评估执行率100%。
1.抽查5份记录。
（四）执行手卫生规范，落实诊所感染控制的基本要求
1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【C】
1．根据《医务人员手卫生规范》（卫通﹝2009﹞10号；2009.4.1；2009.12.1起实施）有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
1.查阅文件。
2.现场查看手卫生设备及设施。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.手卫生检查督导活动记录，抽取1份记录，查看整改情况。
【A】符合“B”，并
1.诊所全员手卫生严格执行手卫生制度。
1.暗访人手卫生执行情况。
（五）特殊药物的管理，提高用药安全
1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
【C】
1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
3．相关员工知晓管理要求，并遵循。
1.查看资料，抽查5份使用药物的运行记录。
2.抽查1名医务人员。
【B】符合“C”，并
1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.设立合理用药监测系统。
2.有检查记录和查看整改情况。
【A】符合“B”，并
1.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。
1.每类药物抽查1种。
2.有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
【C】
1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”
3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
1.查看文件。
2.现场考察。
3.抽查2名员工。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.查看记录和整改情况。
【A】符合“B”，并
1.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。
1.抽查2种药品。
3.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
【C】
1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5．正确执行核对程序≥90%。
1.抽查处方、医嘱各10份。
【B】符合“C”，并
1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.查看药品监测系统。
2.抽查2名医护人员。
3.查看记录和整改情况。
【A】符合“B”，并
1.正确执行核对程序达到100%。
1.抽查处方、医嘱各10份。
（六）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
1.对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
【C】
1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4．诊所环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
1.查阅有关材料和实地查看医疗区域、易滑区域、危险区域标识；2.提问1名医务人员各种措施知晓情况。
【B】符合“C”，并
1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
1.查看质量监控指标数据记录。
【A】符合“B”，并
1.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率符合要求。
1.抽2份风险评估报告。
2.有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
【C】
1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
1.查看文件。
【B】符合“C”，并
1.知晓患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程。
1.提问1名医护人员。
【A】符合“B”，并
1.根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。
1.查阅记录，查看整改情况。
（八）妥善处理医疗安全（不良）事件
1.有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
【C】
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
1．查看资料和登记表。
2.教育培训记录。
3.查看是否建立不良事件应急通道
【B】符合“C”，并
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件，有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
2．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
1.现场查看负责部门，及上报流程。
【A】符合“B”，并
1．建立诊所网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
1.现场查看网络系统。
2.查阅记录，查看整改情况。
3.定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
【B】
1．定期分析安全信息。
2．对重大不安全事件进行根本原因分析。
1.查看分析资料。
【A】符合“B”，并
1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
2．对改进措施的执行情况进行评估。
1.查看整改记录，现场查看整改情况。
三、医疗质量管理与持续改进
（一）实施全程医疗质量管理与持续改进
1.制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。
【C】
1.有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
1.查看文件及落实情况。
【B】符合“C”，并
1.执行查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2.执行疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度等。
1.查看以上制度。
2.抽查2项制度及落实情况。
【A】符合“B”，并
1.开展全员医疗质量和安全教育，每年至少2次。
1.查看培训记录。
（二）医疗技术管理
1.建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。
【C】
1.建立医疗技术分级管理、人员资质准入、监督评价和医疗技术档案管理制度并实施。
2.落实《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
3.按《医疗美容项目分级管理目录》开展诊疗活动。
1.查阅文件工作记录。
2.抽查2种技术项目档案。
【B】符合“C”，并
1.有诊所医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
3.有完整的医疗技术管理档案资料。
1.查阅文件。
2.高风险技术项目工作记录。
3抽查2份医疗技术管理档案。
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
1.查看记录。
2.有新技术准入与风险管理制度，并落实。
【C】
1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。
1.查看相关文件。
【B】符合“C”，并
1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。
2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。
1.抽查新开展医疗技术病历和诊所有关部门对开展的新技术评估记录。
2．抽查1份新技术档案。
【A】符合“B”，并
1.职能部门有监管，根据监管评价。
实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
1.查看记录。
（三）主要专业部门医疗质量管理与持续改进
1.门诊工作医疗质量管理与持续改进
【C】
1.有门诊管理制度并落实，有导诊、分诊等指示图。
2.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
3.公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
1.查看文件，现场考察。
2.抽查10份门诊病历。
3.现场查看出诊信息及导医台。
【B】符合“C”，并
1.专科医师负责评价与核准门诊诊疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
2.有院内会诊管理制度与流程。
1.抽查1份门诊病历及医师资格。
2.查看记录。
【A】符合“B”，并
1.有完整的门诊质量管理资料体现持续改进成效，门诊病历规范率90%。
1.抽查10份门诊病历。
2.药事质量管理与持续改进
【C】
1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。
2.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。
3.执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
1.查诊所文件和具体措施和近一年资料。
2.检查任职人员资格。
3.抽查1种特殊管理药物。
【B】符合“C”，并
1.医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
1.询问了解药品相关的技术事项管理部门。
2.查10份病历，了解抗菌药物分级管理规定落实情况。
【A】符合“B”，并
1.运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。
1.现场查看质量管理工作运行流程。
3.诊所感染管理与持续改进
【C】
1.根据国家有关的法律、法规，按照《诊所感染管理办法》要求，制定并落实诊所感染管理的各项规章制度。
2.根据《诊所感染管理办法》和诊所功能任务，建立完善的诊所感染管理组织体系。
3.诊所感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
1.查看文件，现场查看职能部门。
【B】符合“C”，并
1.开展诊所感染防控知识的培训与教育，每年至少2次。
1.培训记录。
【A】符合“B”，并
2年内无重大院内感染暴发责任事件。
1．查看卫生部门记录。
4.病历（案）管理与持续改进
【C】
1．设置病案科，有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
2.有病案工作制度和人员岗位职责，工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
1.查阅有关资料和培训记录。
2.抽查5份病案首页。
【B】符合“C”，并
1.有人员培训的规划，有参加病案专业继续教育的记录。
2.持续改进病历质量。
1.查看文件及培训记录。
【A】符合【B】并
1.诊所至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。
1.查看近2个季度病例质量评价记录，及整改情况。
5.护理质量管理与持续改进
【C】
1.依据《综合诊所分级护理指导原则》，制定符合诊所实际的分级护理制度。
2.依据《护士条例》、《综合诊所分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》
等文件要求，开展护理培训工作，规范护理行为。
3.遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
1.查阅资料。
2.查看培训记录。
【B】符合“C”，并
1.开展优质护理服务试点工作。
1查看优质护理方案及落实情况。
【A】符合“B”，并
1.有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。
1.抽取1份护理服务记录，核查是否符合临床路径。
6.手术室管理与持续改进
【C】
1.有手术室的工作制度，如手术室查对制度、消毒隔离制度、手术室管理制度、手术标本管理制度等。
2.有各岗位工作人员职责、技术标准和工作流程。
3.有手术配合操作常规和重要器械设备使用规范。
4.制定意外事件（如停电、停水、停气等情况）应急预案，达到人人知晓，保证落实。
5.按照限制区、半限制区、非限制区设计工作流程；区域内布局合理、环境整洁，各个区域有明显的标志，人流、物流合理。
1.查看文件，实地查看落实情况。
2.抽查1名员工了解情况。
【B】符合“C”，并
1.定期组织质量检查、分析，对工作缺陷有改正措施，每年至少1次。
1.查看检查记录。
【A】符合“B”，并
1.有与临床科室及相关部门举行协调会议或征求意见的制度，并有记录，有改进措施。
2.大、中型手术术前有访视，术后有回访；复苏室或手术室工作人员与病房有交接程序和记录。
1.查看记录和整改情况。
2.查看交接记录。
3.抽查1名患者。
四、诊所服务
1.维护患者合法权益
【C】
1.维护与尊重患者权益制度。
2.公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。
3.医疗行为知情同意。
1.查阅文件和投诉、处理、整改记录。
【B】符合“C”，并
1.建立并落实医患沟通制度，使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。
1.实地查看。
【A】符合“B”，并
1.建立医学伦理委员会维护患者合法权益。
2.患者投诉有反馈、有记录，持续改进。
1.查看文件，抽取1份记录查看整改情况。
2.
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