腱鞘囊肿临床路径.docx
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腱鞘囊肿临床路径
腱鞘囊肿临床路径
（2016年版）
一、腱鞘囊肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为腱鞘囊肿（ICD10：
M67.401）
行腱鞘囊肿切除术（ICD9CM-3：
83.312）
（二）诊断依据。
根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。
1.病史：
腕部或手指的肿物，可伴有疼痛；
2.体格检查：
多发生于关节附近和腱鞘囊性肿物，最常见部位为：
腕背桡侧、腕掌部桡侧、掌指关节及手指近节掌侧的屈肌腱腱鞘上；一般边界清楚，表面光滑。
发生于腕部的囊肿多有活动度，质软或韧，大小不等；发生于掌指关节或手指掌侧的囊肿多呈米粒大小，质硬。
多数囊肿局部有压痛，亦可引起腕部力量减弱或压迫神经导致感觉或运动障碍。
3.辅助检查：
彩超检查、MRI有助于明确诊断。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。
1.腕及手部的腱鞘囊肿；
2.观察或保守治疗无效，或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：
M67.401腱鞘囊肿疾病编码；
2.位于腕背、腕掌侧或手指部位的腱鞘囊肿，但除外粘液囊肿；
3.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿；
4.除外病变范围广泛，引起严重畸形、或肢体功能障碍，或切除后影响可能导致严重功能障碍者；
5.除外对手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病、糖尿病等）；
6.需要进行手术治疗，且患者及家属同意手术治疗。
（六）术前准备（术前评估）1-3天，所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能，血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查；
2.胸部X光片、心电图；
3.囊肿彩超检查；必要时行MRI检查；
4.其他根据患者情况需要而定：
如超声心动图、动态心电图等；
5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超时3小时加用一次；
4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：
局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻；
2.手术方式：
囊肿切除术；
3.术中用药：
麻醉用药、抗菌药；
4.术后病理：
所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。
（九）术后住院恢复5—6天。
1.必须复查的项目：
无；
2.必要时复查的项目：
彩超，血常规，肝肾功能，血糖、凝血功能检查等；
3.术后用药：
（1）抗菌药物：
按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；
（2）其他对症药物：
止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。
4.保护下手部功能锻炼。
（十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.体温正常、常规化验无明显异常；
2.切口无异常；
3.无与本病相关的其他并发症；
4.病理回报符合腱鞘囊肿诊断。
（十一）有无变异及原因分析。
1.并发症：
尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因肿瘤累及范围超过预期，手术后出现一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况；
2.合并症：
如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗；
3.病理情况：
若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合，则需要退出临床路径。
二、腱鞘囊肿临床路径表
适用对象：
第一诊断为腱鞘囊肿患者ICD-10:
M67.401
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7–10日
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天（手术日前1天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成首次病程记录
□完成大病历
□开具常规检查、化验单
□上级医师查房
□确定诊断
□上级医师查房与手术前评估
□确定手术方案和麻醉方式
□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前小结、上级医师查房记录
□完成术前准备与术前评估
□签署手术知情同意书、自费用品协议书
□向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□手外科常规护理
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
临时医嘱：
□血常规、血型
□尿常规
□凝血功能
□肝肾功能血糖离子
□感染性疾病筛查
□胸部X光检查
□心电图
□彩超检查（必要时）
□MRI（必要时）
长期医嘱：
□手外科常规护理
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
临时医嘱：
□请相关科室会诊
长期医嘱：
□手外科常规护理
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
临时医嘱：
□明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行腱鞘囊肿切除术
□术晨禁食水
□术区备皮
□抗菌素皮试（必要时）
主要
护理
工作
□介绍病区环境、设施
□介绍患者主管医生和责任护士
□入院常规宣教
□讲解疾病相关知识
□告知辅检的注意事项
□护理等级评定
□药物过敏史
□既往病史
□在陪检护士指导下完成辅检
□评估关节功能
□做好晨晚间护理
□术前常规准备（腕带、对接单）
□术区备皮
□术前宣教
□心理护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
特殊
医嘱
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4天
（手术日）
住院第5天
（术后第1天）
住院第6-8天
（出院前1天）
主
要
诊
疗
工
作
□实施手术
□切除肿物送检病理
□完成术后病程记录
□24小时内完成手术记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项
□检查有无手术并发症及相应处理
□注意创口有无活动性出血
□查看患者
□上级医师查房
□完成术后病程记录
□向患者及其家属交待手术后注意事项
□换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况）
□注意血运及肿胀情况
□注意有无发热
□复查血常规（必要时）
□指导患肢功能锻炼
□上级医师查房
□收回病理报告单，根据病理结果向患者及家属进一步交待病情
□切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等
□向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□术后常规护理
□特殊疾病护理
□普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后）
□心电监护或生命体征监测
□吸氧
□留置导尿（必要时）
□术后抗生素（根据情况）
□术后营养神经药物应用（必要时）
□中频理疗（必要时）
临时医嘱：
□补液（必要时）
□术后止血药物（必要时）
□术后止痛药物（必要时）
长期医嘱：
□术后常规护理
□一级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
□术后抗生素（根据情况）
□术后营养神经药物应用（必要时）
□术后改善循环药物应用（必要时）
□中频理疗（必要时）
临时医嘱：
□补液（必要时）
□术后止痛药物（必要时）
□复查血常规（必要时）
长期医嘱：
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
□术后营养神经药物应用（必要时）
□术后改善循环药物应用（必要时）
□中频理疗（必要时）
临时医嘱：
□术后止痛药物（必要时）
主要
护理
工作
□体位护理：
患肢抬高，减轻肿胀。
全麻（小儿）患者去枕平卧头偏一侧。
□病情观察：
观察切口渗血情况，保持敷料干燥清洁。
□加强巡视：
满足患者需要。
□饮食指导：
营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。
□功能锻炼：
进行适当功能锻炼。
□疼痛护理：
视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。
□心理护理
□饮食指导：
营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。
□功能锻炼：
进行适当功能锻炼。
□疼痛护理：
视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。
□心理护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
特殊
医嘱
护士
签名
医师
签名
日期
住院第7-10天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□患者办理出院手续，出院
重
点
医
嘱
临时医嘱：
□今日出院
主要
护理
工作
□出院指导：
注意患部的休息避免过量的劳动方式；保持正确姿势；用热水洗手足，自行按摩。
□瘢痕护理：
告知预防瘢痕的意义及方法
□告知随诊的意义
□告知出院流程
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
特殊
医嘱
护士
签名
医师
签名
升级会员 