XXXX医院新技术新业务临床准入申请书表.docx

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XXXX医院新技术新业务临床准入申请书表

XXXX医院新技术新业务临床准入申请书（表）

新技术新业务临床准入

申请书

技术名称：

申请科室：

技术负责人：

申请时间：

XXXX人民医院

填表说明

一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“新技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“申请开展该项技术科室的承诺”、“协作科室基本情况及承担任务”与“主管部门和院领导意见”等内容。

三、如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本表一式三份，并需提交电子版文件。

技术名称

技术水平

A.省内先进水平B.市内先进水平C.县内领先水平

负责人

姓名

性别

出生年月

学历

学位

所在科室

职务

职称

从事专业

专业方向

成员及分工

姓名

性别

科室

学历

职称

专业方向

一、新技术的基本情况

1.新技术方法与技术的先进性、科学性：

2.新技术在国内外（或省、市）的应用概况、水平和发展趋势：

（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）

二、申请开展该项技术的必要性与可行性

1.开展该项技术的必要性：

（包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）

2.新技术应用方案：

（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施）

3.学科、人员及设施、设备条件：

（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）

4.新技术开展面临的主要困难及需要医院解决的主要问题：

三、申请开展该项技术科室的承诺

如获准该项新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺：

1、严格按照五莲县人民医院医疗技术准入制度的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期写出实施情况汇报。

3、如应用期间发生重大医疗事故、可能引起严重不良后果、技术支撑条件发生变化的情况时，应立即暂停临床试用并书面上报医务科。

科室负责人签名：

技术负责人签名：

年月日

四、协作科室基本情况及承担任务

协作科室名称

协基

作本

人情

员况

姓名

系学历

职务职称

承担任务

五、主管部门和院领导意见

主管职能部门审核意见：

签名：

年月日

医院专家委员会（包括学术管理委员会、医学伦理委员会）审核意见：

签名：

年月日

院办公会意见：

医院盖章：

年月日

新技术项目论证表

拟开展新技术项目名称

申请科室

申请日期

申请人

科室主任

专家集体意见：

投票情况：

1.同意开展票

2.不同意开展票

3.修正后申报票

年月日