心脏骤停与心肺脑复苏第五章.docx
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心脏骤停与心肺脑复苏第五章
教案首页
课题
心脏骤停与心肺脑复苏
授课日期
专业班级
授课类型
理论
学时数
4
教材及主要参考书
全国中等卫生职业教育卫生部规划教材《急救护理技术》第2版《急危重症护理学》人民卫生出版社
教学目的
1、掌握心脏骤停表现
2、掌握心肺脑复苏中基础生命支持的方法。
3、熟悉心脏骤停的病因和类型。
4、熟悉心肺脑复苏中进一步生命支持、持续生命支持的方法及复苏后的监测及护理。
教学重点
心脏骤停表现、心肺脑复苏中基础生命支持的方法。
教学难点
复苏后监测及护理
教学方法
引导式教学
课前提问
1、抢救心脏骤停的最佳时间是A4分钟B8分钟C10分钟D12分钟E30分钟2、判断心脏骤停，下列哪项辅助检查最可靠A测血压B心电图CX线检查D脑电图E超声心动图
3、最简单实用的重建呼吸的方法是A口对口呼吸B口对鼻呼吸C口对口鼻呼吸D口对口咽管呼吸E机械呼吸4、复苏的首要步骤是A呼救B判断心脏是否停搏C开放气道，保持呼吸道通畅D口对口人工呼吸E胸外心脏按压5、对疑有颈部损伤者开放气道常用的方法A仰头抬颈法B仰面举颏法C托下颌法D仅清除口中异物E只松解病人衣领
教学后记
第五章心脏骤停与心肺脑复苏
第一节心脏骤停的病因、类型及表现
心脏骤停是指心脏突然停止跳动而不能排出血液。
临床表现为：
意识丧失、心音及大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大等。
如及时采取正确有效的复苏措施，有可能恢复，否则可导致死亡。
猝死
n指突然的、没有意料到的、迅速的、自然死亡。
nWHO规定：
从发病到死亡不超过6小时。
n对象：
平素健康的人、病情稳定者、病情正在改善者。
1、心脏骤停的病因
（一）心源性原因
n1.冠心病：
是成人心脏骤停的主要病因。
n男女比例为3～4:
1
n其中70％死于医院外。
n冠心病猝死10％死于发病后15分钟内；30％死于发病后15分钟至2小时。
n2.心肌病变：
急性病毒性心肌炎及原发性心肌病常并发室性心动过速或严重的房室传导阻滞，易导致心搏骤停。
n3.主动脉疾病：
主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、主动脉发育异常，如马凡氏综合征、主动脉瓣狭窄。
（二）非心源性原因
1.突然的意外事故
• 窒息、严重颅脑创伤
• 药物中毒、药物过敏
• 电击、雷击或溺水、急性中毒
2.麻醉和手术意外
3.严重电解质与酸碱平衡失调
严重低钾和高血钾
严重高血钙可致传导阻滞、室性心律失常甚至发生室颤。
严重高血镁也可引起心脏停搏。
酸中毒时心肌收缩力下降，又使血钾增高，也可发生心搏骤停。
二、心脏骤停的类型按心脏活动情况和心电图表现可分三种类型：
（一）心室颤动
（二）心室静止
（三）心电-机械分离
（一）心室颤动又称室颤，占心搏骤停的80%。
表现：
心室肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。
心电图表现QRS波群消失，代以连续而快慢不规则、振幅不一的心室颤动波，频率为200～400次/分。
粗颤：
颤动波波幅高并且频率快，较容易复律；
细颤：
波幅低并且频率慢，则复律可能性小，多为心脏停顿的先兆。
（二）心室静止
心电图：
完全无心室活动波，呈平线或仅见房性P波。
（三）心电-机械分离
心电图：
缓慢（20～30次/分钟）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量，即使采用心脏起搏，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动。
三、心脏骤停的临床表现
心脏骤停是临床死亡的标志，常突然起病，绝大多数无先兆症状。
主要表现为：
1.突然意识丧失或伴有短暂抽搐。
2.脉搏扪不到，血压测不出。
3.心音消失。
4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内。
5.瞳孔散大。
6.面色苍白伴青紫。
根据2000年8月15日美国心脏协会（AHA）在国际权威《循环》杂志上颁布的最新心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南2000中规定：
鉴于脉搏判断的难度，对非专业人员不再要求判断脉搏，而是要求检查循环体征：
给人工呼吸并评价患者的正常呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。
当然对专业人士仍要求检查脉搏，以确认循环状况。
心搏骤停后的病理生理特点
心肌和肾小管：
不可逆的无氧缺血损伤阈值约30分钟。
肝细胞：
可以支持无氧缺血状态约1～2小时。
大脑：
4～6分钟，小脑10～15分钟，延髓20～30分钟。
第二节 心肺脑复苏
一、心肺脑复苏概念的形成
复苏术：
对危重患者处于濒死阶段的抢救性医疗措施。
心搏骤停的抢救，人们在50年代和60年代期间逐步形成现代心肺复苏方法.
1956年Zoll提出了体外电击除颤法。
1958年美国PeterSafar发明了口对口人工呼吸法。
1960年Kouwenhoven氏首先创立并倡导“不开胸心脏按压术”，发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。
开创了以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术（CPR）。
但接受现场CPR且存活者中约10%~40%遗留有明显的永久性脑损害。
故引起了人们对保护脑、脑复苏的重视。
将CPR扩展为心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebralresuscitation,CPCR ）。
完整的CPCR包括三阶段。
（一）三阶段九步骤法
1.基本生命支持期（BLS）
2.进一步生命支持期（ALS）
3.长期生命支持期（PLS）1.基本生命支持期（BLS）是指紧急供氧期。
（现场心肺复苏术，CPR技术）
A?
Airway，开放气道
B?
Breathing，呼吸支持
C?
Circulation，循环支持
2.进一步生命支持期（ALS）
也称高级生命支持。
是指在BLS基础上应用辅助设备、技术等恢复自主呼吸和循环期。
D?
drug，给药
E?
Electrocardiograph，心电图
F?
Fibrillationtreatment，除颤
3.长期生命支持期（PLS）
也称持续生命支持，是指长期复苏的复苏后强化护理。
G?
Gauging，估计可治性、判断死因
H?
Humanmentation，保持和恢复人的智能活动
I?
Intensivecare，强化监护。
（二）CAB顺序
在三阶段九步骤法的基础上，有人提出将ABC改为CAB，即主张对于心搏骤停患者，复苏时首先进行循环支持。
（三）急救生存链
1990年美国心脏病协会介绍了一种心搏骤停受害者的治疗模式，称为“生存链”。
概括为四个快速：
①快速求救：
“第一目击者”具有识别心搏骤停的基本知识并及时求救。
②快速心肺复苏（EarlyCPR）：
经徒手CPR培训者即能维持受害者起码的循环状况，直至实行电除颤。
实验及临床研究表明，四个早期环节中最为重要的一环是早期除颤。
③快速电击除颤
（Earlydefibrillation）：
尽可能快地给受害者实施除颤。
④快速高级生命支持：
尽早提供呼吸支持、血管活性药物使用及生命监护等医疗支持。
（四）A－B－C－D思考模式
强调A－B－C－D的重要性。
所谓A－B－C－D是明确抢救中有序的程序。
分初次A－B－C－D和再次A－B－C－D。
初次A－B－C－D
A?
airway
A1评估意识
A2打开呼吸道，评估呼吸，用3L。
look?
看胸廓有否起伏。
listen?
听呼吸气体声音
feel?
感觉呼吸气流
B?
Breathing，给予正压呼吸
C?
Circulation，胸外心脏按压
Defibrillation?
?
电击除颤
再次A－B－C－D
A?
airway，尽快给予呼吸道器材。
B?
Breathing，尽快给予有效通气和给氧量。
C?
Circulation，建立静脉通路，确认心律失常的种类及心电监护，给予合适的治疗。
D－differentialdiagnosis,寻找原因，鉴别诊断并立即处理。
第三节
CPCR的一般程序和方法
一、基本生命支持
在患者发病现场进行的徒手心肺复苏技术。
（CPR）
基础生命支持（BLS）又称初期复苏处理或现场急救。
主要目的：
是向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间
BLS基本步骤（BLS顺序包括：
心搏骤停的判定，开放气道（Airway,A），重建呼吸（Breathing,B），重建循环（Circulation,C）和转运等环节，即CPR的ABC步骤。
）
判断 呼救 体位 A
D C B
1.判 断-意识丧失、大动脉搏动消失
意识丧失
摇动病人肩部，并大声呼叫。
手指掐压人中、合谷穴5秒，无反应 意识丧失。
大动脉搏动消失－颈动脉
颈动脉位置：
喉结平面、胸锁乳突肌前缘的凹陷处。
方法：
食中指并拢，置于患者喉结处，向一侧滑动至胸锁乳突肌前缘凹陷处。
复苏五不要：
1、对可疑病例不要犹豫，不要等专家指导或请求心电。
不要反复听心音。
2、不要依赖瞳孔做判断依据。
3、就地抢救，不要随意移动病人。
4、不要随意中断心脏按压。
5、对于只有2个抢救者时，不要先准备其他抢救物品。
2.启动急救医疗服务系统
一旦判定患者意识丧失，无论能否肯定有无循环，急救人员都应立即实施心肺复苏。
同时立即呼救。
呼喊附近的人参与急救或帮助拨打当地的急救电话。
3.放置复苏体位
复苏体位：
患者仰卧在硬质平面，头不可高于胸部，且头颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，双上肢置于身体两侧，解开衣领和腰带。
如果患者面朝下时，应将患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动。
整体翻转
恢复体位
对无反应，但已有呼吸和循环体征的患者，应采取恢复体位。
如患者继续取仰卧位，患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道，采取侧卧位。
采取体位的一般原则P57
患者尽量取正侧位；
体位应该稳定；
避免胸部受压影响呼吸；
怀疑有颈部脊髓损伤者应采取仰卧位；
易于观察通气情况和气道管理；
体位本身不应造成患者进一步损伤。
急救者位置
一个急救者：
位于患者一侧，肩颈水平。
两个急救者：
两人分为两侧。
一人位于头部水平负责人工通气；
一人位于胸部水平负责胸外按压。
（一）.A——开放气道
清除患者口中的异物和呕吐物。
解除舌后缀。
解除舌后缀的方法
抬颈压额法：
禁用于头颈外伤者
举颏压额法：
双手抬颌法：
适用于头颈外伤者。
头部后仰程度：
下颌角与耳垂连线和地面垂直。
开放气道后 判断呼吸情况
有呼吸 无呼吸
判断呼吸方法
前提：
开放气道
¯看：
观察胸部有无起伏动作。
¯听：
将耳朵贴近患者的口鼻附近听有无气流呼出的声音。
¯感觉：
有无气息。
判断及评价时间：
<10秒。
（二）.B——人工呼吸
概念：
是用人工方法（手法或机械）借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳排出。
口对口人工呼吸
前提：
确保气道通畅
捏住患者的鼻孔，防止漏气。
急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒以上，确保呼吸时胸廓起伏，
通气频率：
成人10～12次/min。
儿童（1～8岁）20次/分。
每次吹气量：
700～1000ml/次
抢救婴幼儿可用口对鼻呼吸。
有条件可用气囊呼吸器或人工呼吸机。
（三）C——重建循环（.心前区捶击、胸外心脏按压）
1、.心前区捶击
方法：
右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向患者胸壁
距离和部位：
20-25cm，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。
次数：
1～2次，力量中等。
观察心电图变化，如无变化，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。
注意事项
（1）捶击不宜反复进行，最多不超过两次。
（2）.捶击时用力不宜过猛。
（3）.婴幼儿禁用。
2.胸外心脏按压胸外按压是复苏术最基本的、首选的方法，必须尽早进行。
概念：
指持续而有节律地按压胸骨下段，使心脏在胸壁和脊柱之间受到挤压而排血的方法。
按压原理：
心泵学说
胸泵学说
确定按压部位的方法
剑突切迹上二横指。
定位：
救护者靠近患者足侧的手（A）示指和中指沿患者肋弓下缘上移至胸骨下切迹，并将中指定位在此处。
将另一手（B）的示指紧靠A手示指，用A手的掌根（与患者胸骨长轴一致）紧靠B手的示指放在患者胸骨上，该处即为胸骨中、下1/3交界处。
按压部位：
胸骨中、下1/3交界处
按压频率：
100次/分
按压深度：
3.5～5cm
按压与呼吸比例：
30：
2
气管插管后按压呼吸比例：
5：
1
按压姿势要点
注意肘关节伸直
双肩位于双手的正上方
手指不应加压于患者胸部
按压放松期，操作者不加任何压力，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不离开胸壁，以免移位。
双肩位于双手的正上方
肘关节伸直
注意事项
按压部位要准确。
按压力要均匀适度。
按压姿势要正确。
患者头部应适当放低。
在气道建立前，无论是单人或是双人CPR，按压与呼吸的比例成人都是30:
2。
双人CPR：
一人实施胸外心脏按压
另一人进行人工通气，保持气道通畅，并监测颈动脉搏动，评价按压效果。
胸外心脏按压有效的指标
每当按压时可摸到颈动脉搏动。
肱动脉收缩压³8.00kPa （60mmHg）
7.电击除颤－Defibrillation
电极板位置：
胸骨右缘锁骨下方，
左乳头的外侧
能量：
成人首次200J，最高360J。
操作步骤：
选择能量 充电 放电。
注意事项
电极板涂好导电膏或包上浇有生理盐水的纱布。
电极板放的位置准确，牢固按压电极板。
电击时，任何人不得接触患者及病床，以免触电。
可以喊口令：
“你让开，我让开，大家都让开，电击。
”
反复多次除颤可引起局部皮肤灼伤，可局部涂用蓝油精。
婴儿及儿童CPR要点
判断婴儿意识：
手拍击其足根或掐合谷穴，不哭 意识丧失。
肱动脉：
上臂内侧，肘和肩之间
口对口鼻人工呼吸法。
婴儿头不可过度后仰。
按压部位：
两乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处
按压深度：
2cm左右。
按压力度：
2～3个手指。
频率：
>100次/分.
按压和呼吸比例：
15：
2
二、高级生命支持
ALS主要是在BLS基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。
一般在医疗单位中进行。
（一）用辅助设备控制气道－A
口咽气道、鼻咽气道。
气管插管
气管造口术
一次性使用口咽通气管
（二）氧疗和人工通气-B
简易人工呼吸器
给氧：
氧流量12～15L/min.
FiO2:
只用呼吸囊无氧连接：
21％；
有氧气设备：
90～100％
简易人工呼吸器
简易呼吸器
供病人呼吸衰竭、呼吸骤停时急救用。
可用空气或空气和氧气作间歇正压人工呼吸和辅助呼吸。
规格：
成人、小儿、婴儿。
（三）心脏循环支持－C
电击除颤
心电监护
建立静脉通路
药物治疗
药物治疗
肾上腺素仍是首选药物。
经典用法：
静脉：
1mg，iv,3～5min一次。
如不成功则2～5mg/次
或1－3－5mg递增。
气管给药：
2～2.5mg/次。
给药途径
静脉给药：
首选建立周围静脉（肘前或颈外静脉）通道，或经肘静脉插管到中心静脉。
气管给药：
只适用于完成气管插管者。
药液必须稀释成10ml/次。
（四）寻找病因明确诊断-D
有专家将引起心搏骤停的原因用英文单词的头一个字母归纳为6“H”和6“T”。
6－H
hypovolemia（低血容量）
hypoxia（低氧血症）、
hypo/hyperthermia（低/高温）、
hypo/hyperelectrolytes（电解质升高/降低）、
hypo/hyperglycemia（低/高糖血症）、
Hydrogenion－acidosis（酸中毒）；
6－T
trauma（创伤）
tensionpneumothorax（张力性气胸）、
thrombosislungs（肺栓塞）、
thrombosisheart（心脏栓塞）、
tamponadecardiac（心包填塞）、
tablets（药物过量）。
三、持续生命支持
PLS的重点：
脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。
严密监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能，一旦发现异常立即采取有针对性的治疗。
脑复苏治疗措施
维持血压于正常或稍高于正常水平。
呼吸管理：
及早加压给氧，以纠正低氧血症。
降温
脑复苏药物的应用
降 温
降温开始时间：
产生脑细胞损害和脑水肿的关键性时刻，是循环停止后的最初5分钟。
因此降温时间越早越好，争取在抢救开始后5分钟内用冰帽降温。
降温深度
体温（肛表或鼻腔温度）
亚冬眠（35℃）或
冬眠（32℃）水平
脑组织温度降至28℃
降温持续时间
持续时间根据病情决定，一般需2～3天，严重者可能要1周以上。
为了防止复温后脑水肿反复和脑耗氧量增加而加重脑损害，故降温持续至中枢神经系统皮层功能开始恢复，即以听觉恢复为指标，然后逐步停止降温，让体温自动缓慢上升，绝不能复温过快，一般每24小时体温提升1～2℃为宜。
降温方法
物理降温：
颈部、前额、腋下、腹股沟应用冰袋。
必须在头部放置冰帽。
药物降温：
应用冬眠药物。
物理降温必须和药物降温同时进行。
降温护理要点
①及早降温
②深度要够：
头部要求28℃，肛门要求34-32℃。
③持续时间要长
④降温过程要平稳
⑤逐渐升温：
先自下而上撤冰袋，保持每24h体温上升1-2℃为宜。
脑复苏药物的应用
1.冬眠药物：
主要目的在于消除低温引起的寒战，解除低温时的血管痉挛，改善循环血流灌注和辅助物理降温。
选用冬眠Ⅰ号（哌替啶100mg、非那根50mg、冬眠灵50mg）
Ⅳ号（哌替啶100mg、非那根50mg、乙酰普马嗪20mg）分次肌注或静滴。
2.脱水剂
常用药速尿或20%甘露醇、50%葡萄糖。
20%甘露醇250ml静脉注射或快速静滴，30分钟滴完；
速尿20mg静脉注射，视病情重复使用。
3.激素的应用：
地塞米松常为首选药物。
4.促进脑细胞代谢药物的应用：
ATP可供应脑细胞能量，恢复钠泵功能，有利于减轻脑水肿。
葡萄糖为脑获得能量的主要来源。
此外辅酶A、细胞色素C、多种维生素等与脑代谢有关的药物均可应用。
5.高压氧（HBO）治疗：
能迅速、大幅度地提高组织氧含量和储备，对纠正细胞缺氧，尤其是脑水肿下的细胞缺氧效果确实。
在复苏后期，由于HBO有增强组织活力及生命合成功能，促进侧支循环的开放和重建，对神经细胞的恢复及脑循环的重建有治疗作用。
应用时间越早越好。
CPCR病人，主要心率60次/分以上，血压能以升压药维持，即使呼吸未恢复，也应及时进行HBO治疗。
心肺脑复苏有效的指征
1.瞳孔由大变小，对光反应恢复。
2.脑组织功能开始恢复的迹象
①患者开始挣扎
②肌张力增加
③吞咽动作出现
④自主呼吸恢复
3.心电图：
自主心跳恢复。
4.发绀消退。
终止心肺复苏的指征
（一）复苏成功，转入下一阶段治疗。
（二）复苏失败 心脏死亡 脑死亡
1.心脏死亡
CPCR30分钟后，出现下列情形者：
①瞳孔散大或固定：
②对光反射消失；
③呼吸仍未恢复；
④深反射活动消失；
⑤心电图成直线。
2.脑死亡
目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。
即使脑死亡明确，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求患者家属意见方可执行。
关于脑死亡
指以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性地丧失功能为参照系而宣布死亡的标准。
脑死亡有别于“植物人”，“植物人”脑干功能是正常的，昏迷只是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，而脑死亡则无自主呼吸，是永久、不可逆性的。
中国以往临床经验判断死亡的标准是心脏停止跳动，自主呼吸消失，血压为零。
随着医学科技的发展，病人的心跳、呼吸、血压等生命体征都可以通过一系列药物和先进设备加以逆转或长期维持。
但是如果脑干发生结构性损伤破坏，无论采取何种医疗手段最终发展为心脏死亡。
因此，与心脏死亡相比，脑死亡显得更为科学，标准更可靠。
第三节复苏后的监测及护理
主要内容有：
1、呼吸系统的监护注意气道是否通畅及肺部有无感染等；气管切开或使用呼吸机者，要防止感染。
2、循环系统监护血压、脉搏监测一般每15分钟一次，直到平稳；心电监护心律；周围循环情况等。
3、纠正酸中毒和电解质紊乱
4、密切观察意识、瞳孔、神经反射、避免和纠正脑缺氧等。
5、观察尿量并记录，预防肾衰竭。
6、规范无菌操作，预防继发感染。
课后作业：
1、抢救心脏骤停的最佳时间是A4分钟B8分钟C10分钟D12分钟E30分钟2、判断心脏骤停，下列哪项辅助检查最可靠A测血压B心电图CX线检查D脑电图E超声心动图
3、最简单实用的重建呼吸的方法是A口对口呼吸B口对鼻呼吸C口对口鼻呼吸D口对口咽管呼吸E机械呼吸4、复苏的首要步骤是A呼救B判断心脏是否停搏C开放气道，保持呼吸道通畅D口对口人工呼吸E胸外心脏按压5、对疑有颈部损伤者开放气道常用的方法A仰头抬颈法B仰面举颏法C托下颌法D仅清除口中异物
E只松解病人衣领6．判断心脏骤停，下列哪项辅助检查最可靠（）
A、脑电图B、.心电图C、.超声心动图D、.X线胸片
E.、脑CT7．一青年被车撞伤，此时目击现场的救护人员应立即（）
A、截车将伤者送往医院B、判断伤者呼吸心跳情况
C、为渗血的腿部止血D、拨打120呼救E、为伤员行骨折固定8．心肺脑复苏过程中，首选给药途径为
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