职业卫生记录表114修改后Word格式.docx
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地点
生产
情况
作业
时间
（h/d）
个体防
护情况
采样流量（L/min）
采样时间
温度（℃）
湿度（%）
采样体积（L）
采样前
采样后
开始
结束
备注；
个体采样应在“采样地点”栏注明采样对象名称
陪同人：
联系电话：
采样人：
、
第页共页
工作场所噪声检测记录表QXCDCYJZHW-2
委托、评价、应急
检测日期：
检测依据：
《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ1-2002、GBZ/T189.8-2007仪器型号：
MODEL30仪器编号：
QXCDCZZW
测定步骤：
用前对声级计进行校正，检查电池电量，预热2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值
检测
声源
名称
作业时间
噪声类型
噪声级LeqdB（A）
倍频程声压级dB（A）
63
125
250
500
1k
2k
4k
8k
工作场所高温检测记录表QXCDCYJZHW-3
《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ1-2002、GBZ/T189.7-2007仪器型号：
WBGT-07
检查WBGT指数仪电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值仪器编号：
时间（h/d）
劳动强度
防护
措施
检测
测定结果（℃）
气象条件
室外温度（℃）
黑球（℃）
湿球（℃）
干球（℃）
WBGT指数（℃）
相对湿度（％）
工作场所微波辐射检测记录表QXCDCYJZHW-4
《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ1-2002、GBZ/T189.5-2007仪器型号：
ML-91仪器编号：
QXCDCZZW079
检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值气温：
个体防
护情况
主要辐射场源（天线高度）
作业点距
场源距离
功率密度（μW/cm2）
头
胸
腹
工作场所电磁辐射检测记录表QXCDCYJZHW-5
《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ1-2002、GBZ/T189.1/2/3-2007气温：
气压：
检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值
地点
仪器编号（QXCDCZZW--）
设备使
用情况
主要辐
射场源
作业点距场源距离
电场（V/m）
磁场（A/m）
栖霞市疾病预防控制中心QXCDCYJZHW-6
作业场所粉尘浓度结果计算表
单位名称：
采样速度
（L/min）
（min）
采气量
（L）
滤膜增重
（mg）
结果
（mg/m3）
注：
计算公式：
粉尘浓度=滤膜增重×
1000/采样速度×
计算日期：
计算者签名：
复核者签名
工作场所照度检测记录表QXCDCYJZHW-7
《中华人民共和国职业病防治法》、GB5004-2004仪器型号：
TES-1332A仪器编号：
QXCDCZZW080/081
检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值气温：
℃气压：
主要
光源
光源设备
使用情况
作业时间（h/d）
检测结果
（lx）
工作场所微小气候检测记录表QXCDCYJZHW-8
地址：
检测类型：
（委托、评价、应急）联系电话：
检测日期：
《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ1-2002
检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值
仪器
型号
气压
（kPa）
风速
（m/s）
干球
湿球
检测者：
第页共页
职业卫生检测仪器校对记录表QXCDCYJZHW-9
序号
仪器名称
仪器型号
仪器编码
使用前校对
校对时间
操作者签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
工作场所紫外辐射检测记录表QXCDCYJZHW-10
地址：
（日常、评价、委托）联系电话：
《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ/T189.6-2007
部位
（名称、型号及使用情况）
检测结果（μW/cm2）
UVA（365nm）
UVB（297nm）
UVC
（254nm）
面（罩内）
眼（罩内）
肢体
第页共页
工作场所空气中有害物质直读检测记录表QXCDCYJZHW-11
（评价、委托、应急）联系电话：
检测日期：
《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ/159-2004、GBZ/T160-2004
测量结果
检测时间
ppm
mg/m3
栖霞市疾病预防控制中心QXCDCYJZHW-12
作业场所噪声结果计算表
检测地点
日接触
时间（h）
周接触天数（d）
测量值
[dB（A）]
LEX,8h注
LEX,W注
一天8h（LEX，8h）/每周40h（LEX，W）的等效声级的计算公式分别为：
栖霞市疾病预防控制中心QXCDCYJZHW-13
作业场所有毒物质浓度计算表
毒物名称
分子量
PPM浓度
换算结果（mg/m3注）
mg/m3=PPM×
该气体分子量/22.4
栖霞市疾病预防控制中心QXCDCYJZHW-14
作业场所微波漏能结果计算表
地点
探头编号
微波频率
（MHZ）
换算系数
（μW/cm2）
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