危重患者护理常规.docx
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危重患者护理常规
一、危重患者护理常规…………………………………………………2
二、交接制度
1．危重病人转运交接制度…………………………………………2
2．大手术病人转运交接制度………………………………………5
3．一般患者交接制度………………………………………………7
4.转院、转科病人交接制度………………………………………7
5．出、入院管理制度………………………………………………8
6．8-4班交班制度…………………………………………………9
7．晚班交班制度…………………………………………………9
8．夜班交班制度…………………………………………………9
三．行动受限危重患者评估和安全防范措施
1．日常生活能力（ADL）的评定…………………………………10
2．坠床/跌倒预防与管理制度……………………………………10
3．压疮预防与管理制度…………………………………………15
4．约束具使用制度………………………………………………20
5．管道安全护理制度……………………………………………21
6．患者身份识别制度和程序……………………………………21
四、有创护理操作风险告知制度………………………………………23
附1：
罗甸县人民医院经外周穿刺中心静脉置管知情告知书…24
附2：
罗甸县人民医院中心静脉置管术知情同意书
五、危重患者护理质量检查表…………………………………………25
1、落实危重病人手标带使用规范。
2、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。
3、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。
4、认真实施压疮预报登记管理制度。
5、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程（详见细则相关内容）。
6、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。
7、严密观察病人的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，并执行医嘱。
8、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。
9、认真落实护理文件书写管理制度。
10、认真执行瑞金医院疑难危重病人护理查房（讨论）、会诊制度。
11、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。
一、危重患者护理常规
1、根据分级护理制度、护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。
2、认真落实抢救工作制度、危重病人抢救制度。
3、严密观察病情变化，发现异常情况及时报告医生；根据医嘱和病情监测生命体征、出入量，并做好基础护理与记录。
4、准确执行医嘱，完成各项治疗，及时评估护理效果。
5、备好急救药品和物品器械，配合医生进行治疗和抢救。
6、认真执行患者身份识别制度、压疮预防与管理制度、管道安全护理制度。
7、危重患者转运（检查）前向患者及家属解释转运目的，准备抢救药品及器械，与检查科室约定确切时间，医护人员全程陪同，途中做好观察及安全防护。
8、危重患者交接时执行危重病人、大手术病人转运交接程序。
由护送护士与病房护士共同核对患者身份，说明病情、治疗、护理，全面评估患者情况，交接后认真填写危重患者转运交接记录单。
9、护士在接到“危急值”电话报告或电脑提示，需复述或复核报告结果，并在《“危急值”及医技科室重要检查报告结果记录本》上及时记录检验检查结果、报告医生姓名及报告时间（到分）。
10、经评估列为高危坠床／跌倒的危重患者，在床头放置高危跌倒警示牌，对患者及家属做好坠床／跌倒的预防宣教，并发放高危跌倒告知书。
二、交接制度
危重病人转运交接制度
、病人转运交接程序
（1）向病人及家属解释转送目的。
（2）转送前评估病人的生命体征。
确认选择转送途中的监护仪、特殊需要仪器、药物，充分估计转送途中可能发生的并发症。
机械通气病人转送途中需有供氧装置及简易呼吸气囊
（3）与检查科室电话联系确切时间。
（4）护送途中要注意观察生命体征、病人病情变化，保证必要的管道通畅。
（5）注意安全，平车或病床运送时必须有床栏保护病人。
（6）妥善安置病人，搬移时尽量平稳，取合适卧位，防止各种管道滑脱或受污染。
（7）护送护士与病房护士双方交接，说明病情、治疗、护理，全面评估病人情况，交接后记录危重病人转运交接记录。
附件：
危重病人转运交接记录
危重病人转运交接记录
姓名性别年龄
日期
患
者
意
识
清醒
烦躁
嗜睡
昏迷
导
管
情
况
吸氧管
输液管
导尿管
其它
皮
肤
情
况
完整
压疮
部位
面积
药
物
交
接
微泵总量/走速
有
输液瓶
输血制品
物
品
交
接
X张
CT张
MRI张
其它
科室
及
签名
转出科室
签名
转入科室
签名
大手术病人转运交接制度
送手术病人进入手术室流程：
（1）核对手术前准备（皮肤准备、皮试）
（2）执行手术前用药
（3）确认排空尿液，询问月经情况
（4）检查是否更衣，禁带贵重物品，假牙情况
（5）检查手术所需物是否准备好，如病历，化验单，X片，特殊用药
（6）护送到手术室
（7）与手术室护士交接核对以下内容：
——皮肤准备情况及术前医嘱执行情况
——是否更衣，禁带贵重物品，假牙情况
——手术所需物品，如病历，化验单，X片，特殊用药
——手术时间、姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位、药物过敏等
——是否禁食12小时
——皮肤是否完整
——静脉通路部位
接手术病人返回病房流程：
（1）责任护士准备术后必要用物。
（2）妥善安置病人，搬移时尽量平稳，取合适卧位，防止各种管道滑脱或受污染。
（3）注意保暖，按医嘱给予吸氧，保持呼吸道、输液通畅。
（4）评估病人意识，监测生命体征、必要时心电监护，观察伤口敷料及皮肤完整性。
（5）安置引流管并观察引流量、性状，并记录。
（6）与护送人员交接班了解麻醉过程、手术方式；术中出血、输液、输血总量；用药情况。
（7）按急缓顺序处理各项术后医嘱。
（8）病情观察及专科护理记录。
罗甸县人民医院大手术病人接送交接班记录
科室：
病人姓名：
性别：
床号：
住院号：
◆与手术室护士核对内容：
1、□病人核对内容：
□检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况
□检查是否更衣，禁带贵重物品，假牙情况
□检查手术所需物是否准备好，如病历，化验单，X片，特殊用药
□手术时间□姓名□性别□年龄□病室□床号□住院号□诊断
□手术名称□手术部位□药物过敏□其它
2、□是否禁食12小时
3、□皮肤是否完整
4、□术前半小时是否用清洁剂和温水彻底进行皮肤清洁（包括脐部）
5、□X、CT、MRI片等（）张
6、□静脉通路：
部位：
□上肢□下肢□颈内外□股静脉通畅情况：
7、□术前用药带入手术室
8、□下列物品是否除去：
□内衣裤□假牙□眼镜□金属物品□首饰
9、□术前是否更衣
10、□是否戴手术帽
护士签名
手术室护士签名
时间
◆手术室护士与复苏室护士核对内容◆手术室/复苏室护士与病区护士核对内容
1、□核对病人身份正确1、□核对病人身份正确
2、□是否有未用完的药物和血制品，血量：
2、□是否有未用完的药物和血制品，血量：
红细胞（）μ血浆（）ml红细胞（）μ血浆（）ml
3、□术中用药和输血是否过敏：
□有□否3、□术中用药和输血是否过敏：
□有□否
4、□皮肤是否完整4、□皮肤是否完整
5、□切口敷料情况5、□切口敷料情况
6、□手术巡回带的X、CT、MRI片等（）张6、□手术巡回带的X、CT、MRI片等（）张
7、□病人的手术衣裤：
□有□否7、□病人的手术衣裤：
□有□否
8、□止痛泵：
□硬膜外□静脉8、□止痛泵：
□硬膜外□静脉
8、通路部位：
□上肢□下肢□颈内外□股静脉9、通路部位：
□上肢□下肢□颈内外□股静脉
通畅情况：
通畅情况；
9、引流管：
（）根部位：
10、引流管：
（）根部位：
通畅情况：
通畅情况：
10、备注：
11、备注：
手术室护士签名手术室/复苏室护士签名
复苏室护士签名病区护士签名
时间时间
一般患者交接制度
1、患者由指定的人员通过轮椅、平车或病床从原来部门/楼层转运到其他部门（如：
将患者从急诊科或病房送至放射科）。
2、转运患者应由责任护士/主管医生评估后决定合适的转运方式，按患者病情安排人员护送。
3、如患者需用平车或病床运送，必须由两名工作人员一起转运。
危重患者转运见危重病人转运交接制度。
4、转运患者前，须先通知责任护士。
5、如病情需要护士陪同时，主管医生必须开出医嘱。
责任护士安排人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全。
6、患者去其他科室检查，护送人员必须向该科室了解是否将患者送回原部门，检查科室在检查过程中和护送人员到来之前负责该患者的安全。
7、院外转运需在获得患者/家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。
转院、转科病人交接制度
转院病人交接制度
1．根据医嘱将转院日期及转往医院通知病人及其家属，做好转院准备并办理转院手续。
2．协助病人整理用物，清点床单位用品、终末消毒。
3．救护车护送重病人转院时，必须有医生、护士陪同，根据病情开通和维持静脉通路，备有氧气装置、心电监护、血氧饱和度监测仪、急救药箱、简易人工呼吸器等。
4．在病人转运过程中，应严密观察病情变化，按医嘱完成治疗，及时做好护理记录。
5．向接收医院的护士交待病情、治疗及护理等情况，做好交接班工作。
转科病人的服务程序可参照本程序执行。
转科病人交接制度
1．医师开出转科医嘱。
2．护士应根据医嘱将转科时间及转往科室通知病人及家属。
做好转科准备。
3．护士评估病人一般情况、生命体征、完成转科护理记录。
4．通知转入科室护士做好接收病人准备工作。
5．根据病情需要带好抢救用物，选择病人合适的转运工具。
6．危重病人由转出科室护士或医生一起护送，并带病人的病历、未输完的液体、口服药、胸片等送至转入科室。
7．各责任护士做好床头交接班工作（包括病情、皮肤、管道、液体、治疗等未完成工作）。
8．转入科室责任护士向本科室医生报告并执行本科室医生的医嘱。
9．转出科室主班护士撤消病人标识卡及电脑上病人信息。
床单位终末消毒如有未返回的检查、化验单报告等，待取回后及时送到转入科室。
出、入院管理制度
1．入院病人管理制度
（1）入院病人持门诊或急诊医生签发的入院证，办理入院手续后入病房。
重危、急诊手术病人应先通知病房作好抢救准备，由医护人员护送，并携带必要的抢救器材。
（2）对一般病人病房护士应热情接待病人，核对身份，安排床位，主动介绍环境、病房制度、分管医生和护士，并通知医生。
对急诊手术或重危病人，做好器材、药品等抢救准备工作，并与护送者做好交接班，并核对身份。
（3）护士评估病人后，执行医嘱，按分级护理要求落实相应的护理措施，并做好记录，对病人所提出的要求和问题，及时给予帮助并作出答复。
2．出院病人管理制度
（1）护士根据医嘱将出院日期及时通知病人及其家属。
（2）做好出院前的健康教育，指导回家后治疗用药及注意事项、功能锻炼、定期复诊等事项，征求病人对科室、医院的意见。
（3）办理出院手续后，护士收回医院用物，交给病人所带药物。
病人离开病房时，护士将病人送出病房。
（4）清理床单位用物，做好终末消毒，整理病历。
8--4班交班制度
1.治疗室清洁卫生，物品放置有序，各种消毒物品及时处理，晾干备用。
2.急救药品、物品、仪器数目准确，性能完好率为100%。
3.药品、物品登记帐物相符，签名准确及时。
4.为下一班准备好各种备用物品。
5.合理安排病人液体进度，督促责任护士及时准确执行。
6.本班未完成的治疗及特殊治疗要口头与书面交班。
晚班交班制度
1.办公室、治疗室清洁整齐。
2.药品、物品、仪器数目正确。
3.一级护理、危重手术及手术病人及时巡视并填写巡视单，护理记录规范、整洁、及时、准确。
4.危重及手术病人卧位正确、舒适，生命体征平稳，各种管道通畅，皮肤完好。
5.各项治疗及护理准时，正确完成。
6.监护仪用后摆放有序，清洁备用。
心电图机用后连续充电4h，以备用。
7.危重及手术病人床头交班。
夜班交班制度
1.办公室、治疗室、病房清洁整齐。
2.药品、物品、仪器数目正确。
3.各种记录正确、完善。
4.手术后病人卧位舒适。
5.手术后病人符合下床条件者，督促并帮助病人下床活动；不能下床者，如无禁忌证可取半卧位；各种管道通畅，皮肤完好，病人按医嘱进食，不能进食者督促并协助病人刷牙、漱口、洗脸，更换衣服。
6.按医嘱准备当日手术的病人，认真执行操作规程和查对制度。
7.标本采集及时、符合要求。
8.口服药与各种治疗无误。
9.危重及手术病人生命体征平稳，皮肤完好，各种管道通畅，卧位正确。
10.所有病人床头交接班，重点交接新入院、手术、病危、病重、特殊治疗及护理病人。
三、行动受限危重患者评估和安全防范措施
日常生活能力（ADL）的评定
级别
1.一级：
完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。
生活可以自理，不需要借助帮助。
2.二级：
部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。
若提供必要的物品，生活可以自理。
3.三级：
部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。
需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。
4.四级：
完全依赖，完全需要帮助。
需要协助被动活动，指导部分主动活动。
坠床/跌倒预防与管理制度
1.坠床与跌倒防范制度
（1）病人入院或转入时立即进行预防病人坠床与跌倒宣教，并进行坠床与跌倒危险因素评估。
（2）列这高危跌倒的指导患者/家属预防病人坠床与跌倒方法，在病床放置“高危跌倒卡”，同时发给病人或家属“高危跌倒通知书”。
（3）对于意识不清并跳动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。
对于极度躁动的患者，应用约束带实施保护性约束，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
（4）对于有可能发生病情变化，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引超晕厥等症状，易于发生危险。
（5）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。
在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。
（6）一旦患者不慎坠床跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤情况。
（7）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的措施，并及时上报护士长。
（8）加强巡视至病情稳定。
巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。
（9）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
2．坠床与跌倒预防措施：
（1）住院病人坠床与跌倒危险因子评估
1）病人入院或转入时立即评分。
2）有高危情况每周重新评估一次，记录于护理记录单。
3）总分≥4分，需列为高危跌倒。
每周重新评估一次，执行预防措施，并发给患者或家属《高危跌倒病人通知书》，在宣教单上患方签字。
（2）环境保护措施
1）病房内有充足的光线。
2）地板干净、不潮湿。
3）危险环境有警示标识。
4）有潜在危险的障碍物要移开。
5）有高危跌倒病人的标识。
（3）高危跌倒病人的主要预防措施
1）运送病人入院时，注意保护患者头部及手足，运送途中护送人员站在手推车的头处，病人处于脚在前，头部在后，以利保护和观察患者。
2）接送病人入室时，病区护士共同接病人到床铺上，防止意外跌伤。
3）手术病人手术前后有专人护送，保证病人安全到达手术室及顺利返回病房。
4）手术中全麻患者应有专人床边照顾，加强手术中巡回，必要时上约束带给予固定。
清醒病人进行安全知识宣讲，以防止跌伤。
5）经常检查运送车的性能，保持良好状态。
6）各病区在易跌倒处有防止滑倒明显标志。
7）锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。
8）呼叫器放于病人易取位置。
9）病人避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。
10）引导病人熟悉病房环境。
11）当病人头晕时，确保其在床上休息。
12）当病人运动时，有人陪伴其左右。
13）对有潜在跌倒危险的病人和家属进行教育并提供预防措施。
14）及时回应病人的呼叫。
15）定时进行安全巡视，教会病人使用合适的助行器具。
16）依据身体约束要求对病人应用合适的身体约束，以使跌倒的可能减至最小。
17）睡觉时请将床栏拉起，离床活动时有人陪护。
18）评估为高危跌倒患者进行预防措施宣教后，并发给患方《预防病人跌倒告知书》。
制订时间：
2010年6月8日
3．患者坠床/跌倒报告与伤情认定制度
（1）患者发生意外坠床/跌倒时，由值班护士立即赶到并通知当班医生。
（2）当班医生查看受伤情况后，及时判断病情，采取有效的急救措施，同时报告护士长（科主任），由护士长（科主任）根据情况上报职能部门。
（3）由医院职能部门主持组织开展调查并处置。
坚持客观，公正原则，全面调查引起意外事故的原因，确认相关人员责任。
并对调查结果作出结论并提出处理意见。
（4）处理意见返回患方同时报医院领导。
（5）报保险公司，督促保险公司完成公众责任险理赔事宜。
4．患者坠床/跌倒报告与伤情认定程序
患者意外坠床或跌倒伤情，由事发科室责任医护人员或护士长（科主任）负责请专科医
生进行检查，确认患者伤势情况，出示诊断意见，向医院职能部门汇报，并对患者密切观察受伤人员病情变化进行记录并治疗。
患者坠床/跌倒报告程序
住院病人跌倒/坠床危险因子评估表
病区床号姓名性别年龄住院号
诊断：
入院日期：
转入日期：
危险因子（可多选）
分数
评估日期
最近一年曾有不明原因跌倒经历
1
意识障碍
1
视力障碍
1
活动障碍、肢体偏瘫
3
年龄（≧65岁）
1
体能虚弱
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
服用影响意识或活动的药物：
□散瞳孔□镇静安眠剂
□降压利尿剂□镇挛抗癫剂
□麻醉止痛剂
1
住院中无家人或其他人员陪伴
1
总分
评估者
备注：
1、病人入院或转入24小时内评估。
2、病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估，每周重新评估一次。
3．总分≥4分，需列为护理问题——高危性伤害坠床/跌倒。
压疮预防与管理制度
1、压疮管理制度
目的评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施，降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。
（1）医院建立压疮质控管理小组，压疮质控管理小组成员需护师以上人员担任。
（2）患者入院、手术病人、病情变化时，护士按压疮危险因素BRADEN评分法评分
（3）责任护士发现压疮，填写患者压疮情况报告表上报科护士长，如压疮入院时带入，报告护理部备案。
（4）实施压疮会诊，压疮质控管理小组成员会诊，跟踪压疮情况、记录并评价结果。
（5）评分13—18分（有危险），需每周评估一次。
（6）评分≤12分（高度危险），需每天评估，建立翻身卡，填写高度危险及压疮报告表，报告科护士长备案。
2、压疮预防措施：
（1）患者入院时先作出全面评价，对全身可能发生压疮进行预计，认真筛选高危压疮发生患者。
（2）正确使用预防褥疮的用具。
对于发生压疮高危因素给予相应护理措施。
（3）保持皮肤清洁与干燥，正确翻身与按摩。
（4）各项措施要到位，责任到每一班，当班护士负责管理病人皮肤情况。
（5）严格交接班制度，各班做好病人床头交班。
在床头卡写明翻身时间。
（6）转科时双方应做好交接班，如对皮肤交接不清或未交班，事后发生压疮由接受方负责。
（7）如申报难免褥疮要符合难免褥疮基本条件，先填报申报表，上报护理部后，经核实后方可确定。
（8）注意全身营养。
3、压疮评估流程
压疮评估流程
采取措施采取措施
4．压疮处理流程
压疮处理流程
5．申报难免压疮程序
发现不可避免压疮，请填报压疮报告表，由护士长签名后上报护理部，护理部会同压疮质控小组成员会诊认定，符合下列条件方可同意申报。
（1）已填报患者压疮非常危险报告表。
（2）按指引要求，各项护理措施落实到位。
（3）有护理记录、翻身卡资料。
（4）符合不可避免压疮条件。
附件1：
罗甸县人民医院难免褥疮申报表
科室：
申报日期：
年月日
病员姓名
性别
年龄
住院号
报告经过：
申报人：
现病员符合以下：
以强迫体位如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件。
并存有以下5项中的几项请打勾。
1、高龄（≥70岁）（）
2、白蛋白小于30克/L（）
3、极度消瘦（）
4、高度水肿（）
5、大小便失禁（）
护理部审核意见：
签名：
年月日
附2：
压疮非常危险因素及压疮报告表
压疮非常危险报告：
压疮报告：
科室：
床号：
姓名：
住院号：
年龄：
性别：
诊断：
入院时间：
压疮部位：
压疮分期：
压疮大小（cm）：
长：
宽：
深：
发生科室：
□院外带入□院内
申报目的：
□备案□会诊□不可避免压疮
BradenScale评分：
评分内容评分及依据
1分2分3分4分
感觉：
对压迫有关的不适感受能力□完全丧失□严重丧失□轻度丧失□未受损害
潮湿：
皮肤暴露于潮湿的程度□持久潮湿□十分潮湿□偶尔潮湿□很少
潮湿活动：
身体活动程度□卧床不起□局限于床上□偶尔步行□经常步行
活动能力：
改变和控制体位能力□完全不能□严重限制□轻度限制□不受限
营养：
通常摄食情况□恶劣□不足□适当□良好
摩擦和剪力□有□有潜在危险□无
评分标准：
分值越少，病人发生褥疮的危险性越高，就必须采取相应的预防措施。
最高23分，最低6分，15—16分低度危险，13—14分中度危险，10—12分高度危险，<9分
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