医院电子签名管理制度.docx

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医院电子签名管理制度

医院电子签名管理制度

xxx人民医院电子病历系统管理规定

第一条为保障我院电子病历系统正常运行，规范电子病历管理，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》（2013版）、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等文件，结合我院实际情况制定本规定。

第二条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

包括应用于门（急）诊、住院病房的临床信息系统及检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第三条电子病历系统的建立

1.电子病历系统的建立应符合《中华人民共和国执业医师

法》、《医疗机构病历管理规定》（2013版）、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》的要求。

2.电子病历系统的建立应符合国家信息安全管理的要求。

★第四条书写电子病历的医务人员准入

1.非本院医务人员无书写电子病历的资格。

2.取得了执业医师证及本院处方权的医师及取得了护士资

格证、在南漳县卫生局注册并经本院护理部考核合格的护理人员才有独立书写电子病历的资格。

试用期医务人员可以用带教老师的电子用户名登录电子病历系统书写电子病历中的日常病程记录，但带教老师必须在24小时内登录电子病历系统审阅修改试用期医务人员书写的日常病程记录。

实习、进修医务人员无资格书写电子病历。

3.上级医师必须在规定时间内用自己电子用户名登录电子

病历系统审阅修改下级医师书写的病历，审阅修改病历时间自动在上级医师签名前生成。

（在有电子签名功能后实施）

4.除特殊授权外，任何人不得盗用、借用他人的电子用户名或将自己的用户名交他人使用。

★第五条电子病历的书写要求

1.电子住院病历页面设置为A4纸张大小，采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2.病历实行格式化病历；正文、页眉及页脚格式、文字、字体由医务科、计算机中心统一制定。

3.电子病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

语言表达准确、语句通顺、标点正确、逻辑性强。

4.电子病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.严禁复制、粘贴非患者本人信息；要严格保密患者的信息。

6.严禁机械性拷贝病历。

▲7.电子住院病历的各种记录完成时限严格按《病历书写基本规范》规定执行。

住院志急诊病人六小时内完成，平诊24小时内完成，日常病程记录至少三天记录一次，不能提前记录，同一科室住院满一月的要写阶段小结，死亡记录在患者死亡24小时内完成，死亡讨论在患者死亡后7天内完成。

否则系统自动实施不能开具当天医嘱的强制功能。

8.严格实行首诊医师负责制，门诊医生接诊病人后，为病人在纸质门诊病历（湖北省医疗机构统一格式的门诊病历）上书写门诊病历或在电子病历系统内打印门诊病历，在门诊电子病历系统上为病人开具电子检查申请单、电子处方、电子处置单，不再手工书写纸质检查申请单、纸质处方及处置单。

9.保证电子病历诊断规范。

各临床专业组应不断完善本专业疾病诊断与ICD-10疾病编码对应工作，报医务科批准后，建立xxx人民医院临床疾病诊断库，由信息科负责录入。

10、未能实行电子病历的医疗记录，按《病历书写基本规范》（2008版）书写纸质病历（如麻醉记录单等）。

▲11、长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后方为失效。

临时医嘱有效时间在24小时以内，护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间、并签名。

★第六条电子病历的打印

1.住院志、授权委托书、治疗方案知情同意书、急危重病人病情告知书、特殊检查（治疗）知情同意书、输血治疗同意书、手术知情同意书、急危病人病情告知书、麻醉知情同意书、首次护理评估单等需要病人签字确认的病历资料必须在规定的时间内完成后立即打印，并按规定完成签字手续。

住院病案首页、出院（死亡）记录、死亡病例讨论记录、术前小结、术前讨论记录必须在规定的时间内完成后即时打印。

2.临时（长期）医嘱平诊病人可以在开具满一张A4纸后完成打印工作并签名，危急重病人需在开具时间的六小时内及当班时间内完成医嘱打印工作并签名。

3.所有检查报告单必须由医技科室在规定的时间内打印并

审核签名，送达相关科室。

临床医生必须及时将检查报告资料收集在病历中。

4.日常病程记录、交接班记录、阶段小结、上级医师查房记录、疑难（死亡）病例讨论记录、抢救记录、三测单、护理记录等记录必须在规定的时间内完成，在出院当日及时打印并签字。

▲5.病人出院后三日内，临床科室将打印好的纸质病历送病案室统一保管。

七日后电子病历系统强制锁定打印功能，不再提供打印支持。

★第七条电子住院病历的签名要求

1.医务人员按照规定将书写好的电子病历打印成纸质病历

后，应立即按照在医务科及护理部备案的签名字样进行手写签字确认。

2.开具及执行医嘱的医务人员在纸质医嘱单的最下面，按照在医务科及护理部备案的签名字样进行手写签字一次即可，不需要每行签名。

★第八条电子病历修改（具有电子签名功能后实施）

1.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

2.医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身

份再次确认。

3.电子病历修改时必须标记准确的时间。

4.电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。

5.对患者及家属提供的患者基本信息资料进行修改时，必须经当事人认可，并经患者签字后生效。

签字应采用法律认可的形式。

6.医务人员应严格按照《病历书写基本规范》规定时限及时审阅修改，上级医师修改应保留以前书写痕迹，并对修改文字作标记（主治医师加下单划线，副主任医师、主任医师加下波浪线）。

★第九条电子住院病历的存储

1.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

2.电子病历的存储采取计算机中心备份和纸质病历储存二

种形式。

医务人员在书写或修改电子病历时应及时完成。

3.计算机中心必须对电子病历进行灾难备份。

4.发生医疗不良事件争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在医患双方在场的情况下按病历复印及封尘等相关规定进行处理。

★第十条电子住院病历的保管

1.我院电子住院病历的保管由信息科及计算机中心负责，纸质形式的电子住院病历由信息科负责和数据形式的电子病历由计算机中心负责。

2.妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。

对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

未经

当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。

3.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

4.任何组织和个人不得销毁电子病历。

★第十一条电子病历的复印与复制

电子病历的复印与复制按医院原有关规定执行。

第十二条电子病历仅限于本院医务人员用作医疗、科研和教学活动使用，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。

第十三条电子病历的分步实施

在医院具备安全实施电子病历条件之前，电子病历分步实施；目前使用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享，但医疗文书必须按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保存。

打印的病案内容与手写病案内容在签名后具有同等法律效力，但电子病历无法律效力。

★第十四条罚则

1.凡违反国家法律法规，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，交司法机关依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

2.泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的法律责任。

第十五条本暂行规定由医务科、计算机中心及信息科负责解释。

本规定自5月1日起施行。

篇二：

电子病历使用管理制度

电子病历使用管理制度

为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写基本规范》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：

第一条：

电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。

第二条：

电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。

2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。

3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。

4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。

第三条：

电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算

第四条：

电子住院病历格式要求1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。

4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记

录、首次病程记录等。

5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。

6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：

首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。

第五条：

手术相关记录1．非急诊手术于医嘱下达日24：

00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。

2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：

00时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。

3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。

4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。

5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。

6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。

第六条：

电子住院病历签名与修改1．实习、进修医务人员（未取得我院处方权）、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时

间为有处方权医师完成签名时间。

2．电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。

3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。

4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。

第七条：

电子病历打印1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。

2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。

3．电子住院病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。

4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

第八条：

电子住院病历权限与维护1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥

善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。

医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2．电子住院病历系统设立四级权限，

分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师、教授、副教授），权限逐级降低。

相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

3．教学科负责将新来院实习医师名单（含研究生及进修医师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科，由信息科进行权限维护。

4．新获得本院处方权医师（包括进修医师、研究生、新入职员工）由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。

5．本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医务科，医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。

6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整。

7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。

第九条：

电子住院病历保管1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。

2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份。

3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历，维护患者的隐私权，对电子住院病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部

篇三：

电子病历使用管理制度

电子病历使用管理制度

为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写基本规范》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：

第一条：

电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。

第二条：

电子住院病历建立

1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。

2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。

3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。

4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。

第三条：

电子住院病历完成时限

1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.

3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。

第四条：

电子住院病历格式要求

1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、

特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。

4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。

5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。

6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：

首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。

第五条：

手术相关记录

1．非急诊手术于医嘱下达日24：

00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。

2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：

00时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。

3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。

4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。

5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。

6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。

第六条：

电子住院病历签名与修改

1．实习、进修医务人员（未取得我院处方权）、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。

2．电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。

3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。

4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。

第七条：

电子住院病历打印

1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。

2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。

3．电子住院病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打

印文本的一致。

4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

第八条：

电子住院病历权限与维护

1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。

医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2．电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师、教授、副教授），权限逐级降低。

相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

3．教学科负责将新来院实习医师名单（含研究生及进修医师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科，由信息科进行权限维护。

4．新获得本院处方权医师（包括进修医师、研究生、新入职员工）由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。

5．本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医务科，医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。

6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整。

7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。

第九条：

电子住院病历保管

1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器