胸外术后并发症.docx

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胸外术后并发症

胸外科手术术后并发症处理

     【术后处理】

1．术后一般处理PostopetativeManagement

（1）术后早期的监测 

    开胸术后心肺方面的严重并发症，通常发生在术后3d内，因此术后立即开始持续的心肺功能监测是必要的。

有条件的单位术后应将患者送入ICU病房，主要进行心脏、血压及动脉血氧饱和度（SaO2）的监测。

多数开胸患者如果SaO2维持在可接受的水平，并且没有呼吸窘迫现象，就没必要进行连续的动脉血气监测。

（2）术后护理 

    术后应在患者完全清醒及生命体征稳定后送回病房，搬动时应轻移轻放。

    体位：

未清醒前取平卧位，清醒及血压、脉搏平稳后可取半卧位，以利呼吸运动及胸腔引流。

    每4~6h测量1次体温，术后体温一般不超过38.5℃。

如果3d后体温不下降，应检查切口，肺部及胸腔内有无感染发生。

体温高时除找出病因处理外，还应给予冰袋置于头部，腋下及腹股沟部降温，或用乙醇擦浴，必要时肌注复方氨基比林2ml。

（3）饮食及补液 

    肺、纵隔手术术后6h可进少量流质，不宜过多，以防呕吐造成吸入性肺炎，术后第2天可以进正常饮食。

肺切除术后一般给500~800ml的晶体液。

若术中出血量多或术后胸液渗出较多，可适量输血及血浆等。

术后补液不宜过多，尤其老年人及全肺切除患者更应注意，单位时间输入液的速度及量要控制，以防发生肺水肿。

食管手术禁食3~5d，开始时先少量饮水或进流质，第7天开始进半流，再根据患者消化功能恢复情况逐步调整饮食。

食管术后禁食期间应给予基础补液量2500ml，再加胸腔引流及胃肠减压等额外丢失量。

应根据患者失血、血红蛋白及血浆蛋白情况，给予补充适量全血、血浆及白蛋白。

还应常规静脉输入氨基酸和脂肪乳剂等，同时注意补充电解质及维生素。

（4）胃肠减压 

    食管贲门术后放置胃肠减压管。

它有两方面的作用，一方面因胃已拉入胸腔，防止胃过度膨胀压迫肺脏，造成肺不张影响呼吸功能；另一方面可避免胃扩张而减少吻合口张力，有助于吻合口愈合。

术后应持续胃肠减压吸引。

由于胃肠减压管易被黏液血块等阻塞，需用生理盐水每4~6h冲洗一次。

待患者胃肠蠕动功能恢复、肛门排气后拔除胃管。

肺、纵隔手术除个别情况外，一般不需放置胃肠减压管。

（5）胸腔引流 

    开胸术后，为了排除胸内的积液与积气，使余肺迅速扩张，消灭术侧残腔，并使两侧压力趋于平衡，均需放置胸腔闭式引流，引流瓶有三种，①单瓶式水封瓶（图8），其优点为装置简单，方便；缺点为不易准确估计胸腔引流量，排气较差。

若胸腔负压较大，或水封瓶距胸腔平面较近时，瓶中积液有吸入胸腔之可能。

②双瓶式水封瓶（图9），优点为引流较通畅，易于计算出血及引流量，多为塑料或有机玻璃等材料制成的连体式水封瓶，不易破碎，携带方便，比较安全，目前临床多用。

③可持续负压吸引水封瓶（图10），将调压管插入水面下12~20cm，负压吸引管接吸引器，这样就产生12~20cmH2O的负压，在患者需要保持较大胸腔内负压的情况下使用。

    使用水封瓶时要注意下列事项：

①水封瓶管中液平的波动表示胸腔压力高低的变化。

同时，有波动表示引流通畅，无波动表明引流管不通畅。

无波动时应检查是否有堵塞、压迫、扭曲。

余肺扩张或膈肌上升，均可阻塞引流管，要查明原因及时处理。

一般采用挤压，转动等方法即可排除。

若波动过大，则提示余肺扩张不全或有肺不张；②胸腔与水封瓶之间的引流系统均应完全密封。

若有漏气会产生类似开放性气胸的后果；③水封瓶的位置应低于胸腔平面60cm以上，以防止引流瓶内液体吸入胸腔内；④引流瓶及其附件，在使用前要进行灭菌处理，更换引流瓶时要先夹住引流管，以防止空气进入胸腔；⑤仔细观察，并准确记录胸腔引流液量和质的变化，正常情况下胸液应自血性逐渐转变为血清样。

    拔管的指征：

①引流量减少，胸液呈血清样，无漏气，引流管波动小，术侧呼吸音良好，胸透证实肺扩张良好，无残余积液。

正常需36~48h才能达到上述标准；②全肺切除术后可夹闭胸管，间断开放以观察胸内渗出情况。

若无过多渗出，24h即可拔除胸管；③术中若污染严重，胸腔引流的时间适当延长，直至余肺扩张良好，胸腔引流量少而清澈，无发热、感染等征象。

    　　　图8　单瓶式水封瓶

    　　　　　图9　双瓶式水封瓶

    　　　　　　　图10　持续负压吸引瓶

    　1-接胸腔引流管；2-调压管；3-接负压吸引管

（6）抗生素的应用 

    原则上是联合、大剂量、短时间静脉给药，尤其是对胸腔易受污染的手术。

待体温接近正常后可改为肌内注射，体温正常2~3d后停用。

（7）供氧和保持呼吸道通畅 

    ①供氧：

胸部手术后均有不同程度的缺氧，多采用鼻导管供氧，氧流量4~6L/min。

吸入氧气应通过湿化瓶。

呼吸平稳，在20次/min以下时，可逐渐减少氧流量，随后停止吸氧。

    ②保持呼吸道通畅：

胸外科术后由于切口疼痛、麻醉药物的影响、气管内插管的刺激、原有慢性支气管炎等感染性疾病，呼吸道内常有分泌物潴留，影响通气和换气功能，并可引起肺炎、肺不张。

因此，清除分泌物，维持呼吸道通畅非常重要，也是促使余肺迅速扩张、消灭死腔的有效方法。

清除呼吸道分泌物一般有以下几种措施。

    a．鼓励及帮助咳痰：

鼓励患者作深呼吸及有效咳痰。

手指轻压胸骨切迹上的气管可诱发咳嗽，用手在术侧胸壁稍加压力，能减少胸壁震动而引起的疼痛。

    b．湿化痰液及解除支气管痉挛：

若痰液黏稠不易咳出，可超声雾化吸入，3~4次/d。

能进食者可口服祛痰剂。

入量少者可适当补液。

有支气管痉挛者，可用氨茶碱等解痉药物。

    c．鼻导管吸痰：

若以上方法不能奏效，有气急，并可闻及痰鸣音，应采用鼻导管气管内吸痰术。

方法是患者在深吸气时，将一根连接吸引器的鼻导管经鼻孔插入气管。

如出现呛咳，声音嘶哑，则说明已进入声门，即可开始吸引痰液。

肺功能不全者及老年人吸痰时间不宜过长，并应间断供氧。

    d．气管镜吸痰：

鼻导管吸痰无效，并出现肺不张时，可采用纤维支气管镜吸痰，此方法吸痰效果较好，可多次使用。

    e．气管切开：

术后发生下列情况，应予以气管切开。

喉头梗阻，伴有严重呼吸困难；不能有效咳嗽，呼吸道内大量黏稠分泌物，采用各项措施未能奏效；缺氧显著且伴有二氧化碳潴留，须行人工呼吸机辅助呼吸。

    气管切开后应重视护理。

由于气管直接与外界相通，易并发肺部感染。

要注意导管吸痰的无菌技术，床边应备有多根消毒导管，每次吸痰后要更换导管。

痰液黏稠者在吸引前可滴入5~10ml生理盐水或糜蛋白酶溶液，吸引后滴入预先配制的抗生素溶液。

（8）止痛

    开胸手术损伤较大，术后疼痛较重，不仅影响休息，更重要是影响呼吸的深度和咳痰，因此术后良好的止痛非常重要。

术后止痛常用方法为：

①肌注阿法罗定（安侬痛）、哌替啶（度冷丁）等止痛药，虽有一定的止痛作用，但此药不宜长时间应用，否则易成瘾，剂量过大也可抑制呼吸。

②肋间神经阻滞：

虽有较好的止痛作用，但肋间神经阻滞只能提供短暂的止痛，而术后反复肋间神经封闭有引起肋间血管出血的危险。

③硬膜外麻醉：

有人认为是最好的止痛方法。

止痛确切，可明显减少呼吸道并发症。

但此种方法需要在麻醉医师的指导下进行，切忌将药物误入硬膜腔引起意外。

④止痛泵：

目前常用的是患者自控镇痛泵，有静脉给药和椎管内给药两种途径。

先给一个预置量，然后恒速追加，需要时患者自己也可控制给药。

常用的药物有吗啡、芬太尼及曲马朵。

应根据创伤的程度、患者的年龄及体质设计给药方案。

常见的并发症有恶心、呕吐、尿潴留和出汗，严重者有呼吸循环抑制。

因此，应用过程中必须严密观察。

2．术后并发症的处理（ManagementofPostoperativeComplications）

（1）出血 

    术中止血不彻底是术后出血最常见的原因，因凝血机制异常造成的出血较少见。

但因胸腔粘连严重，手术困难等术中出血量大，输入过多的陈旧性库血可造成继发性出血。

    出血的症状与体征依出血量而异。

出血量大，多有低血压、心率快、面色苍白等失血性休克表现。

应及时行血常规、凝血机制、床旁胸片及胸腔超声等检查，同时密切观察、记录胸腔引流量。

给予止血药物[如维生素K1、巴曲酶（立止血）等]及输入全血补充血容量。

若有凝血机制异常，应输入新鲜血及凝血酶原复合物，血小板减少应输入新鲜血小板。

    若胸腔引流持续4~6h，每小时出血超过150~200ml或者估计胸内有活动性出血，并有较多积血块，严重影响肺膨胀，应考虑及时剖胸止血并清除积血块。

    常见的出血或渗血部位有肋间血管、胸膜外剥离面、支气管动脉、肺创面、胸内食管胃吻合术后胃大网膜血管、肋骨残端、胸骨断面或钢丝穿孔处、膈肌粗糙面、切除淋巴结的滋养血管等，但有时剖胸止血时仍找不到出血点。

    剖胸止血应做好准备，积极输血，尽量使血压能保持12.0~8.0kPa（90/60mmHg）以上。

开胸后迅速清除血凝块，绝大多数可看到活动性出血点，给予结扎处理后，经补充血容量，血压很快恢复。

若没有明显出血点，应反复仔细查找以上可能的出血部位，术中观察一段时间再关胸，以防术后再出血。

及时剖胸止血均能获得良好的效果，保守治疗或过分的延迟开胸有发生不可逆休克的危险，并可能在血胸的基础上继发感染形成脓胸。

因此，对剖胸止血要采取积极、早期的态度。

（2）肺炎和肺不张 

    ①原因 

    由于麻醉剂对呼吸道的刺激，术中对支气管、肺的挤压，术后因胸部切口的疼痛不能有效咳嗽等因素，使呼吸道分泌物增加，而排出困难，发生支气管分泌物潴留或感染，形成肺炎或肺不张。

一般发生在术后24~72h。

患者常有体温升高，脓痰不易咳出，脉快、气短。

听诊有湿啰音或患处呼吸音减低等体征，摄胸片可确诊。

    ②处理 

    协助患者咳痰，雾化吸入，促进呼吸道分泌物的排出，必要时鼻导管吸痰或纤维支气管镜气管内吸痰。

全身应用抗生素。

（3）呼吸功能不全

    ①原因 

    胸部手术后肺功能的改变按时间段可分为术后早期或术后后期。

术后早期指术后2~4h，此阶段肺通气功能的异常都是麻醉药物对呼吸中枢的抑制及肌松剂作用未完全消除，呼吸肌及膈肌无力，造成通气功能受限。

另外，部分患者术后舌根后坠，造成呼吸道梗阻。

术后早期出现的这种呼吸功能异常，为药物或机械因素所致，只要及时发现和处理，不会造成严重后果。

术后后期指术后2~4h以后，由于胸壁及横膈运动受限，支气管内分泌物的潴留及肺不张等导致的呼吸功能不全。

有报道胸部手术后潮气量平均减少20%，要通过代偿性呼吸频率加快来维持每分钟通气量；肺切除特别是全肺切除造成肺容量减少；输液过多，肺组织挫伤或左心功能衰竭所引起的肺水肿；手术等综合因素造成的肺表面活性物质减少，均可引起肺顺应性降低，肺通气血流比例失调而产生呼吸功能不全。

呼吸功能不全特别容易继发于原有慢性阻塞性肺疾病，肺功能储备差的患者。

②监护 

    呼吸频率是反映呼吸功能状况的最基本指标。

若呼吸频率不超过20/min，心率低于90/min，四肢末梢温暖，血压平稳，说明病情稳定。

经皮持续血氧饱和度的监测给术后监护带来极大方便，可随时观察体内的缺氧情况，但经皮血氧饱和度监测不能反映体内有无合并CO2潴留，故动脉血气分析才是术后肺功能监测的可靠指标，可根据其PaO2、PCO2及酸碱平衡状况判断肺通、换气功能及组织氧合情况。

胸部手术后低氧血症较为常见，其临床表现差异较大。

轻度缺氧仅有呼吸频率及心率加快，伴有鼻翼扇动。

严重缺氧则表现为呼吸极度加快（＞40/min），呼吸表浅，大汗淋漓，口唇及甲床发绀，心率过快（＞120/min）或心律失常等。

如严重低氧血症处理不及时，可出现神志恍惚，意识淡漠，心率变慢，血压下降，以致心搏骤停等严重后果。

③治疗 

    一般治疗：

可用面罩吸氧，有喉头水肿者可静脉推注地塞米松20mg。

经上述处理无效者应立即重新气管插管。

术后出现呼吸功能不全应查找原因，采用相应的治疗手段：

止痛，清除呼吸道分泌物，改善通气功能；限制晶体液入量，强心利尿，补充血浆，白蛋白等胶体溶液，减轻肺间质水肿；必要时给予一定量的糖皮质激素，以稳定细胞膜及减少肺毛细血管渗出，达到改善换气功能之目的。

呼吸机辅助治疗：

经上述处理，缺氧症状不能改善者，应考虑用呼吸机治疗。

    A．指征：

应用呼吸机的指征各家报道不尽相同，表4可作为胸外科术后通气支持的参考指标。

    B．患者气道的选择：

首选经鼻气管插管，但鼻插管内径较细，呼吸阻力偏大。

预计辅助呼吸超过5~6d者可行气管切开，置入带气囊的气管套管。

　　　表4　呼吸机治疗的指征

C．呼吸机参数设置

    a．呼吸频率：

一般情况下呼吸频率设置为12~15/min。

若患者自主呼吸频率很快，可相应提高呼吸机呼吸频率，以防对抗。

病因去除后再将呼吸频率下调，达到或接近正常水平。

    b．潮气量（TV）：

正常TV是8~15ml/kg体重。

若设置的呼吸频率较高，所设置的TV应适当降低。

同时要根据血气分析结果进行相应调整。

    c．每分钟通气量（MV）：

MV与TV的临床价值基本相同。

只需考虑设置其中一个参数即可。

MV=TV×呼吸频率。

但分钟有效肺泡通气量=呼吸频率×（TV-死腔量），故设置呼吸频率过快，MV值应在上述计算公式基础上适当提高，以弥补因呼吸频率过快的死腔通气。

    d．吸/呼比时间：

正常多选择1：

1.5~2，有阻塞性通气功能障碍的患者可选择1：

2~2.5，患限制性通气功能障碍者，选择1：

1~1.5。

以缺氧为主的患者，可选择吸气时间适当长一些的吸/呼比，以二氧化碳潴留为主的患者，则选择呼气时间稍长的吸/呼时间比。

    e．呼气末正压（PEEP）：

一般不主张应用，因它可减少回心血量及心排量。

但若伴发ARDS则应早期应用。

    f．吸入氧浓度（FiO2）：

开始应用呼吸机时为纠正低氧血症，可给予高的FiO2（＞60%），最高可达100%，但时间不宜过长，随着低氧血症纠正，应将FiO2逐渐降低至＜60%的相对安全水平。

FiO2的设置原则是能使PaO2维持在60mmHg的最低水平。

    g．根据血气分析指标调节：

PaO2≥8kPa（60mmHg），说明有关纠正低氧血症的呼吸机参数合理。

若＜8kPa（60mmHg），可判断为仍存在低氧血症，应适当提高FiO2及TV，必要时应用PEEP。

PaCO2＜4.67kPa（35mmHg）为过度通气指标，PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）为通气不足指标，应调整TV及吸/呼时间比，使PaCO2处在正常范围内。

    h．呼吸机的撤离：

患者呼吸平稳，TV＞8ml/kg体重，在FiO2＜40%，吸入负压＞2.67kPa（20cmH2O），血气分析PaO2＞8.0kPa（60mmHg）时，可暂停人工辅助呼吸。

30min~1h后复查血气分析，正常者可停止辅助呼吸及撤离呼吸机。

（4）心律失常 

    胸部手术创伤、麻醉及术中缺氧、酸中毒、电解质平衡紊乱、血压过低或过高，尤其是患有冠状动脉供血不足者，施行全肺切除及食管手术者，可产生心律失常。

心律失常可影响心排出量，使重要器官灌注不足，严重的心律失常可能导致猝死，应及时发现，正确处理。

常见的心律失常有如下几种：

    ①窦性心动过速：

多因术后疼痛、缺氧及低血容量等引起。

其他原因有发热、药物副作用、充血性心力衰竭及心肌梗死。

处理应针对病因，而非单纯针对心动过速。

    ②心房纤颤：

表现为室率增快。

可因心房收缩失常，心室充盈不足，心排出量减少所致。

快速性房颤应注射毛花苷C（西地兰）以控制心率，心率下降后，常可自动转复心律，必要时药物或电除颤转复心律。

    ③室上性心动过速：

室率快，心率超过160/min时须予以处理。

若能肯定心动过速非洋地黄中毒所致，可用快速洋地黄制剂静脉注射或用维拉帕米（异搏定）10mg静脉缓慢注射，常可获得满意效果。

    ④室性早搏：

偶发室性早搏可不予处理。

频发的室性早搏、多源性室性早搏或出现二联律和三联律应静脉注射利多卡因50~100mg。

若无效，则间隔5~15min重复注射50~100mg，同时在补液中加入利多卡因，1~4mg/min维持。

    ⑤室性心动过速：

是严重的致命性心律失常，应立即静注利多卡因。

对药物治疗无效的顽固室性心律，可采用电转复治疗，电转复心律成功后，静滴利多卡因维持，以防复发。

（5）脓胸 

    术后脓胸除支气管胸膜瘘或食管术后吻合口瘘系由手术原因引起外，多系术中污染所致，常发生于术后5~7d。

高热，白细胞增高，胸内持续性渗出液体，逐渐变浑浊。

渗液细胞计数逐渐升高，提示胸腔有感染的可能。

若细菌培养阳性及X线胸部透视见有积液，即可确诊。

重点在于预防：

术中要严格无菌操作，术毕冲洗胸腔，更换污染的手术器械、手套和敷料，术后保持胸腔引流通畅，使肺或余肺早日扩张，消灭残腔。

一经确诊，即刻予以胸腔低位引流，并进行胸腔内反复冲洗，多数患者均能治愈。

急性脓胸若处理不及时，可形成慢性脓胸，造成治疗上的困难。

（6）支气管胸膜瘘及食管术后吻合口瘘 

    ①支气管胸膜瘘：

为肺切除术后严重的并发症，临床上出现：

a．体温升高等胸腔感染征象；b．体位性刺激性咳嗽；c．咳出与胸液性质相同的痰液；d．胸腔引流有大量气体溢出，拔除胸管者可出现气胸。

术后48~72h之内出现的支气管胸膜瘘，胸腔内未发生明显感染者，多主张再次手术进胸修补残端，用带蒂胸膜或肌瓣覆盖，术后全身应用抗生素，胸腔引流加冲洗，绝大部分能修补成功，获得好的效果。

瘘发现时间较晚，胸腔感染严重，支气管残端炎症水肿明显者，修补难以成功，应在全身抗感染的同时，充分胸腔引流，使感染局限。

待支气管残端形成增厚瘢痕再手术，修剪残端，重新缝合，用带蒂胸膜或肌瓣复盖，术后胸腔充分冲洗引流。

    ②食管术后吻合口瘘：

是最严重的并发症，也是术后死亡的主要原因之一。

吻合口瘘的主要原因是血运不好、张力过高、感染和缝合技术缺陷，还有营养不良等因素。

食管术后吻合口瘘发生率的高低与吻合方法、部位也有一定关系，即颈部吻合比胸内吻合发生率高；器械吻合比手工吻合发生率低。

    胸内吻合口瘘多伴有严重的全身中毒症状，表现为体温升高、心率加快、胸痛、呼吸困难等，严重者可发生休克。

X线检查可见胸内积液积气。

胸腔穿刺可抽出浑浊或胃内容物样液体，口服亚甲蓝或甲紫可见胸液呈蓝色。

在电视透视下，口服小量碘化油或稀钡可见流出吻合口外，即可明确诊断。

    吻合口瘘的处理要根据瘘口的大小、部位及患者的具体情况而定。

颈部吻合口瘘经及时切开引流，维持全身营养，多可自愈。

胸内吻合口瘘的处理见食管疾病。

（7）乳糜胸

    由于胸导管贴近食管，食管癌手术有时可损伤胸导管，特别是切除有外侵的中上段食管癌时。

胸导管损伤后胸腔引流量增加，在禁食情况下乳糜量相对较少，呈黄色透明状，若进食则可呈白色乳状液体。

    术后乳糜胸，每日引流量在500ml以下者，经保守治疗多能治愈；若每日超过1000ml，连续5d以上者，应考虑再次进胸结扎胸导管，具体手术方法见食管疾病。

（8）皮下气肿 

    肺部、气管、支气管、食管手术后有气体逸入胸腔，通过胸腔引流管可排出体外。

若引流管不通畅或漏出的气体较多，胸腔内气体可经切口逸入胸壁内软组织，大多积存在皮下。

若皮下积气太多，向上可自颈部蔓延至头部，向下经腹壁至阴囊。

由于腹股沟韧带作用，积气不会蔓延至腿部。

    出现皮下气肿时，应检查胸腔引流管是否通畅，设法疏通堵塞的管道，否则应更换新管。

若管道通畅而皮下气肿进展，可在高位肋间另插一管。

突然大量的漏气常提示发生支气管胸膜瘘。

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