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高血压治疗指南

高血压治疗指南

（十一）国际高血压领域专家评论“英国指南”国际高血压领域专家评论

英国新的《成人高血压管理指南》公布之后,在全球范围内又一次引发关注。

素以保守著称的英国人,这一次却走在了前列。

尤其是将β受体阻滞剂从一线降压药物淘汰出局这一大胆举措,的确引发了不小的“地震”。

心血管界对此褒贬不一。

BHS前主席、ASCOT-BPLA试验的主要研究者、英国伦敦帝国学院的Poulter教授在评论中认为:

“NICE对于近期数项临床试验（尤其是ASCOT）的结果反应迅速,的确令人振奋。

通过整合其中的关键信息修订指南,NICE确保临床医师能够拥有最新、简捷而且合乎逻辑的指南来进行临床决策”。

英国著名的高血压专家Williams教授称,β受体阻滞剂的降级是一个“大胆”而“正确”的决定。

在美国,该指南也不乏众多的支持者。

著名的高血压专家Kaplan教授认为,新的荟萃分析与一年前发表在Lancet上瑞典的Lindholm的汇总分析结果一致,β受体阻滞剂在减少卒中方面不如其他降压药物,在同等降压的情况下,β受体阻滞剂组卒中发生率却增加16%以上。

β受体阻滞剂在心肌梗死二级预防方面有效,但在一级预防方面不比其他药物更好。

另外,β受体阻滞剂还存在减少高血压患者运动耐量、增加代谢不良反应如降低高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素敏感性等问题。

他认为,类似的推荐也应当写入美国的指南,至少在一线用药时不推荐β受体阻滞剂,甚至在两药联合时也不用。

Messerli教授则认为,β受体阻滞剂尤其是阿替洛尔在高血压患者中既未减少心肌梗死也未减少卒中,而美国每年仍有4400万张阿替洛尔的处方,位居处方药的第4位。

数百万的美国人因此而投入费用、忍受不良反应却所获无几。

他主张美国的指南应当跟进英国指南进行修订。

Cushman教授也同意不将β受体阻滞剂作为一线降压药物,但他强调,β受体阻滞剂仍适用于大多数具有明显的冠状动脉疾病或收缩期心力衰竭的患者。

当然,其中也不乏反对者,耶鲁大学的Moser教授则从几个方面进行了反驳:

首先,荟萃分析主要纳入了老年的高血压患者,而这部分人群显然更适用CCB或利尿剂。

其次,临床试验中阿替洛尔剂量并不充分,每日2次才能有效阻断β受体。

β受体阻滞剂仍应作为年轻的高血压患者,尤其合并心动过速或冠心病患者的一线用药。

同时具有α阻滞作用药物在老年人和黑人中也有效。

再次,药物经济学分析中将新发糖尿病与已经罹患糖尿病等同,二者治疗成本显然有差别。

此外,他还担心将β受体阻滞剂从一线降压药物中淘汰出局,在临床操作中容易矫枉过正,对于有强适应证的患者如合并冠心病时,医师往往也会不恰当地放弃β受体阻滞剂的应用。

关于β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位,笔者认为,首先应该明确一个很重要的前提,β受体阻滞剂不再作为高血压一线或首选用药,是指无合并症的高血压。

对于合并诸如冠心病等疾病时仍为使用β受体阻滞剂的强适应证。

在冠心病心肌梗死二级预防中,β受体阻滞剂的地位毋庸置疑,但其在冠心病一级预防方面证据不足。

在具体的临床实践中,已经使用β受体阻滞剂而且血压控制良好,则无须换药;在已经使用而且需要联合用药时,注意避免与利尿剂联用,以减少代谢方面的不良影响。

另外,β受体阻滞剂撤药应逐步进行,避免出现“反跳”现象而恶化血压、心率的控制。

笔者非常赞同Williams教授的观点,这类药物仍应应用于其他需要β受体阻滞的情况（比如高交感张力等）、因各种原因不能耐受其他降压药物的患者,以及作为难治性高血压治疗的一部分。

这一点非常重要,因为采用β受体阻滞剂降低血压与不做任何治疗相比,还可以有效降低心血管事件的危险。

争论仍将继续,正确与否有待进一步的临床试验和临床实践的检验。

然而,纵观2006年英国《成人高血压管理指南》,仍有许多方面值得借鉴。

特别是我国未来心血管疾病防控重心由以医院为中心向以社区为基础的慢病管理模式转变的过程中,全科医师、社区医生的作用将越来越重要,亟需像新版《成人高血压管理指南》这样简单而便于操作的流程来指导社区医学的临床实践,以利于提高我国高血压病的整体防控水平。

转自：

（十二）联合用降压药的建议（AB/CD规则）

<55岁及非黑人>=55岁或黑人

第1步A（或B）C或D

第2步A（或B）+C或D

第3步A（或B）+C+D

第4步加α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂

A---ACEI或ARB.（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）

B:

---β-阻滞剂.

C:

---钙通道阻滞剂.

D:

---利尿剂（噻嗪类或噻嗪样）.涉及B和D的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。

降压试验的荟萃分析:

自1999年有许多大型发病率和死亡率的试验比较了各类降压药.降压试验者协作组已指导了两个主要的降压药的荟萃分析。

一个是比较“较新的治疗”如基于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙通道阻滞剂的治疗与传统的治疗（基于利尿剂或β阻滞剂）的效果.并结论:

在减少中风、由于冠心病的发病率和死亡率或全部原因的死亡上，较新的治疗和传统的治疗一样有效，但不比传统的治疗更有效。

第二个荟萃分析包括29个主要的试验，其发现和第一个基本一致:

降压治疗的益处主要来自降压本身。

对这结论要说明的是:

首先，钙阻滞剂可能比其它药较少防止心衰发生,其次，过去关于用钙阻滞剂防止心血管病的安全性和有效性的关注是没有理由的。

第三，基于钙阻滞剂的治疗可有小的益处而用血管紧张素受体阻滞剂有关中风预防可能有更大的好处。

第四，特殊种类的药可有强制性指征。

AB/CD规则系统:

大多数高血压患者须用一种以上药物控制血压。

临床试验已清楚显示治疗规则系统使血压控制比现在临床实践中的应用更好。

英国高血压协会建议使用基于AB/CD规则的治疗规则系统以便更合于逻辑的联合用药。

每一个字母代表一类降压药。

（见上图）

AB/CD规则系统的理论基础是:

高血压概括的可分为“高肾素”或“低肾素”,因而最好开始治疗用抑制肾素-血管紧张素系统的两类降压药中之一类（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（A）或β阻滞剂（B））,和那些不抑制肾素-血管紧张素系统的药物（钙通道阻滞剂（C）或利尿剂（D））。

小于55岁的人和白种人比那些55岁以上的人或黑人（非洲血统的）有更高的肾素浓度.因而,一般来说对较年青的白种人A或B类药作为最初的降压药治疗比C或D类药更有效.然而对年龄大些的白种人或任何年龄的黑人,C或D类药是更有效的一线药.当首给药能很好耐受,但治疗反应小和不充分,如果高血压是轻度和无并发症,则宜替换另一类药.在大多数严重或有并发症的高血压,逐步加药至血压被控制是安全的.如果血压明显下降到理想水平之下，以后治疗可减少。

如果须要两种药,合理的联合是（A或B）+（C或D）,其后如果血压仍不能充分控制，则建议（A或B）+C+D.当固定剂量的联合对病人也能达到要求的治疗计划,并且没有价钱的问题,则是减少用药片数的明智之举.如果高血压仍对治疗抵抗，则A+B+C+D或加一种α阻滞剂或小剂量的螺内酯,可能有效。

在AB/CD规则系统中,B在括弧里,是强调这样的事实:

最近一些试验结果已报告,病人用B或D药物治疗比用A或C药物治疗,糖尿病的发生率增加,我们建议当应用B+D于患者时要小心,尤其是当B和D联合应用于有高危发生糖尿病的患者时---例如,有2型糖尿病家族史,肥胖,糖耐量减退，代谢综合征的表现，或者是南亚和非浙-加勒比海血统的人。

药物剂量:

当一天一次给药时，药物理想的应24小时有效.除非血压必须紧急降低，至少应有4个星期观察其完全的反应.药物剂量（只有噻嗪类或噻嗪样利尿剂的理想剂量不确定）应根据药品说明逐渐向上调整。

当单药治疗于心衰时.

ACEI或ARB在慢性肾衰时可能有益，但应谨慎应用，密切观察，并在有和明显肾损害时请教专家.

谨慎用ACEI及ARB于周围血管病,因为合并肾血管病。

β阻滞剂越来越多的应用于稳定性心衰,但可使心衰恶化。

噻嗪类或噻嗪样利尿剂有时必须用来控制有痛风史患者的血压,则与别嘌呤醇联用。

请专家诊治的建议指征:

须紧急治疗的情况:

急进型高血压（严重高血压并111-1V级视网膜病）

特别严重的高血压（>220/120mmHg）

迫在眼前的并发症（如:

一过性脑缺血发作,左室衰竭）

*可能有潜在的原因:

Conn’s综合征

血清肌酐增高

蛋白尿或血尿

高血压突然发生或恶化

对多种药物（>=3种药）抵抗

年轻（任何高血压<20岁;须要治疗<30岁）

*治疗问题:

多种药物不耐受

多种药物禁忌症

持续的依从性不好

不寻常的血压变异

可能白大衣高血压

妊娠高血压

（十三）应用阿司匹林和他汀类的建议

阿斯匹灵，他汀类:

根据最近的试验资料，有关应用他汀类于高血压患者的建议已更新.目标血脂浓度在一级和二级预防是一样的,并且根据最近的试验证据,更为严格.新的理想目标是将总胆固醇（TC）降低25%,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-cho）降低30%,或者分别达到<4.0mmol/L,或2.0mmol/L,如果任一高于此的话.不过,TC浓度<5.0mmok/L或LDL-cho<3.0mmol/L,或分别降低了25%或30%,（如果任一高于此的话）,是最小的可接受的“审计”标准。

高血压患者的其它药物:

一级预防:

1.阿斯匹灵:

如果患者>=50岁,血压控制<150/90mmHg,并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病10年危险>=20%,每天用75mg。

2.他汀类:

如果患者年龄达至少到80岁,心血管疾病10年危险>=20%应用充分剂量到目标。

3.维生素:

末显示益处.勿处方。

二级预防:

1、阿斯匹灵:

除非有禁忌症,所有患者均应使用。

2.他汀类:

如果患者年龄达至少到80岁,而TC>=3.5mmol/L.

3.维生素:

末显示益处.勿处方。

摘要:

1.所有的高血压患者，临界高血压患者或高正常血压者均应改进生活方式。

如果收缩压持续>=160mmHg,或舒张压持续>=100mmHg,均应开始药物治疗。

3.如果持续的收缩压为140-159mmHg,或持续的舒张压为90-99mmHg,如果有心血管疾病或其他靶器官损害存在,或者10年心血管疾病危险>=20%,考虑开始药物治疗。

4.非糖尿病患者:

理想的血压治疗目标是收缩压<140mmHg,舒张压<85mmHg.最小的可接受的控制水平（审计标准）建议为<150/90mmHg。

5.糖尿病患者:

如果收缩压持续>140mmHg,或舒张压持续>=90mmHg,开始降压药物治疗。

6.伴有糖尿病，慢性肾脏病，或已有心血管疾病的高血压患者,理想的血压目标是收缩压<130mmHg,舒张压<80mmHg。

7.大多数高血压患者须要至少两种降压药以达到目标值.当不存在价格问题时,建议用固定的药物联合。

8..低剂量的阿斯匹灵，（75mg/日）建议用于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于50岁、其10年心血管疾病危险>=20%、其血压控制达标者的一级预防。

9.对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其TC和LDL的基础浓度如何，均建议用他汀类药。

他汀类也建议用于高血压患者其10年心血管疾病危险>=20%者的一级预防.

（十四）高血压之友推出AB/CD（AS）高血压治疗方案

高血压之友推出AB/CD（AS）高血压治疗方案

参照西方发达国家高血压防治指南和我国60年来高血压防治的有效方法，并结合国内知名专家及我们的经验，针对不同经济承受能力的患者群，高血压之友特推出不同层次的AB/CD（AS）高血压治疗方案。

1、联合用降压药的AB/CD规则

<55岁≥55岁

第1步A（或B）C或D

第2步A（或B）+C或D

第3步A（或B）+C+D

第4步加α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂

A:

ACEI或ARB（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）。

ARB类推荐药物：

替米沙坦、缬沙坦；ACEI类推荐药物：

贝那普利、卡托普利；

B:

β-阻滞剂。

推荐：

卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔；

C:

钙通道阻滞剂.。

推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平；

D:

利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。

（涉及B和D的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病）。

AS、A--指阿司匹林；S—指他汀类调脂药。

2、具体用药方案：

2-1、基层患者（低收入患者），每月费用约需10元钱。

<55岁≥55岁

第1步卡托普利尼群地平或吲达帕胺（根据临床需要酌加β-阻滞剂）

第2步卡托普利+尼群地平或氢氯噻嗪（根据临床需要酌加β-阻滞剂）

第3步卡托普利+尼群地平+氢氯噻嗪（根据临床需要酌加β-阻滞剂）

第4步加α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂

2-2、普通患者（中等收入患者），每月费用约需50--100元钱。

<55岁≥55岁

第1步依那普利（或缬沙坦）硝苯地平缓释片或吲达帕胺（根据临床需要酌加β-阻滞剂）

第2步依那普利或缬沙坦+硝苯地平缓释片或吲达帕胺（根据临床需要酌加β-阻滞剂）

第3步依那普利或缬沙坦+硝苯地平缓释片+吲达帕胺（根据临床需要酌加β-阻滞剂）

第4步加α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂

2-3、中产阶层患者，每月费用约需100--200元钱。

<55岁≥55岁

第1步替米沙坦或贝那普利氨氯地平或吲达帕胺（根据临床需要酌加β-阻滞剂）

第2步替米沙坦或贝那普利+氨氯地平或吲达帕胺（根据临床需要酌加β-阻滞剂）

第3步替米沙坦或贝那普利+氨氯地平+吲达帕胺（根据临床需要酌加β-阻滞剂）

第4步加α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂

3、降压试验的荟萃分析:

自1999年有许多大型发病率和死亡率的试验比较了各类降压药.降压试验者协作组已指导了两个主要的降压药的荟萃分析。

一个是比较新的治疗如基于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙通道阻滞剂的治疗与传统的治疗（基于利尿剂或β阻滞剂）的效果.并结论:

在减少中风、由于冠心病的发病率和死亡率或全部原因的死亡上，较新的治疗和传统的治疗一样有效，但不比传统的治疗更有效。

第二个荟萃分析包括29个主要的试验，其发现和第一个基本一致:

降压治疗的益处主要来自降压本身。

对这结论要说明的是:

首先，钙阻滞剂可能比其它药较少防止心衰发生,其次，过去关于用钙阻滞剂防止心血管病的安全性和有效性的关注是没有理由的。

第三，基于钙阻滞剂的治疗可有小的益处而用血管紧张素受体阻滞剂有关中风预防可能有更大的好处。

第四，特殊种类的药可有强制性指征。

4、AB/CD规则系统:

大多数高血压患者须用一种以上药物控制血压。

临床试验已清楚显示治疗规则系统使血压控制比现在临床实践中的应用更好。

AB/CD规则系统的理论基础是:

高血压概括的可分为“高肾素”或“低肾素”,因而最好开始治疗用抑制肾素-血管紧张素系统的两类降压药中之一类（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（A）或β阻滞剂（B））,和那些不抑制肾素-血管紧张素系统的药物（钙通道阻滞剂（C）或利尿剂（D））。

小于55岁的人比55岁以上的人有更高的肾素浓度.因而,一般来说对较年青的人A或B类药作为最初的降压药治疗比C或D类药更有效.然而对年龄大些的人,C或D类药是更有效的一线药.当首给药能很好耐受,但治疗反应小和不充分,如果高血压是轻度和无并发症,则宜替换另一类药.在大多数严重或有并发症的高血压,逐步加药至血压被控制是安全的.如果血压明显下降到理想水平之下，以后治疗可减少剂量。

如果须要两种药,合理的联合是（A或B）+（C或D）,其后如果血压仍不能充分控制，则建议（A或B）+C+D.当固定剂量的联合对病人达到要求的治疗计划,则可减少用药的剂量.如果高血压仍对治疗抵抗，则A+B+C+D或加一种α阻滞剂或小剂量的螺内酯,可能有效。

在AB/CD规则系统中,B在括弧里,是强调这样的事实:

最近一些试验结果已报告,病人用B或D药物治疗比用A或C药物治疗,糖尿病的发生率增加,我们建议当应用B+D于患者时要小心,尤其是当B和D联合应用于有高危发生糖尿病的患者时---例如,有2型糖尿病家族史,肥胖,糖耐量减退，代谢综合征的表现的人。

5、药物剂量:

当一天一次给药时，药物理想的应24小时有效.除非血压必须紧急降低，至少应有4个星期观察其完全的反应.药物剂量（只有噻嗪类或噻嗪样利尿剂的理想剂量不确定）应根据药品说明逐渐向上调整。

6、高血压患者的其它药物（AS）:

6-1、一级预防:

6-1-1.阿斯匹林:

如果患者≥50岁,血压控制150/90mmHg,并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病。

10年危险≥20%,每天用75mg。

6-1-2.他汀类:

如果患者年龄达至少到80岁,心血管疾病10年危险≥20%应用充分剂量到目标。

6-1-3.维生素:

末显示益处.勿处方。

6-2二级预防:

6-2-1.阿斯匹林:

除非有禁忌症,所有患者均应使用。

6-2-2.他汀类:

如果患者年龄达至少到80岁,而总胆固醇（TC）≥3.5mmol/L.

6-2-3.维生素:

末显示益处.勿处方。

7、提要:

7-1.所有的高血压患者，临界高血压患者或高正常血压者均应改进生活方式。

7-2.如果收缩压持续≥160mmHg,或舒张压持续≥100mmHg,均应开始药物治疗。

7-3.如果持续的收缩压为140-159mmHg,或持续的舒张压为90-99mmHg,如果有心血管疾病或其他靶器官损害存在,或者10年心血管疾病危险=20%,考虑开始药物治疗。

7-4.非糖尿病患者:

理想的血压治疗目标是收缩压140mmHg,舒张压85mmHg.最小的可接受的控制水平（审计标准）建议为150/90mmHg。

7-5.糖尿病患者:

如果收缩压持续140mmHg,或舒张压持续≥90mmHg,开始降压药物治疗。

7-6.伴有糖尿病，慢性肾脏病，或已有心血管疾病的高血压患者,理想的血压目标是收缩压130mmHg,舒张压80mmHg。

7-7.大多数高血压患者须要至少两种降压药以达到目标值。

7-8.低剂量的阿斯匹林，（75mg/日）建议用于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于50岁、其10年心血管疾病危险≥20%、其血压控制达标者的一级预防。

7-9.对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的基础浓度如何，均建议用他汀类药。

他汀类也建议用于高血压患者其10年心血管疾病危险≥20%者的一级预防。

来自：

（十五）高血压之友推出AB/CD（AS）高血压治疗方案

补充说明：

1.方案的药物部分是根据近年研究的证据形成的，其内容的建议级别均有所注明。

方案不能概括所有影响临床实践中处理个体的复杂事物和变化，不要生硬的使用，降压药治疗须要适应个体患者的反应和经验。

2.英国高血压治疗指南指出

“在头对头的试验中，β-阻滞剂通常比对比的药在减少主要心血管事件上的效果要差些，特别是中风。

β-阻滞剂在减少糖尿病的危险上也比ACEI或CCB的效果差些，特别是合用了β-阻滞剂和噻嗪类利尿剂的患者。

”

3.英国指南指出

“阿替洛尔（Atenolol）是常用的β-阻滞剂，没有其它β-阻滞剂的重要资料，故不清楚以上结论是否适用于所有的β-阻滞剂”。

因此尚不宜推论至如比索洛尔、倍他乐克、卡维地洛等药物;对这些药尚须作进一步研究对比。

4.对β-阻滞剂的应用，“不再推荐为新诊断的高血压的常规的最初治疗”也就是不作为常规的一线药物，“但是在较年青的人也可以考虑，特别是那些对ACE和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的妇女，以及交感神经增强的人。

在有强制性指征用β-阻滞剂的患者，例如那些有症状性心绞痛或有心梗的患者，可以应用或不应停用β-阻滞剂”;即在无并发症的患者，β-阻滞剂不再适宜常规的选作一线药物。

β-阻滞剂在冠心病、心肌梗塞、心衰、心律失常等方面的应用价值是很肯定的，因此不能据此怀疑或否定β-阻滞剂在心血管疾病防治上的重要地位。

5.由于日益增长的证据提示年龄和人种可影响对不同种类降压药的降压反应，故最新的英国指南建议用ACD规则系统代替过去是ABCD规则系统;即建议用ACEI（当ACEI不耐受时用ARB）于较年青的患者，而CCB或利尿剂（Diuretics）用于年龄较大的患者。

病理生理的考虑也影响到联合用药的建议：

在较年青的患者，以CCBs或利尿剂加于ACEIs或ARBs，在较老的患者以ACEIs或ARBs加于CCBs或利尿剂。

（十六）国内其他治疗方案

1、“NAH治疗方案”：

就是采用硝苯地平（N）、阿替洛尔（A）、氢氯噻嗪（H）作为基础降压药，其核心是“小剂量联合用药”，阶梯式平稳降压。

所谓的小剂量，是指如一片10毫克的硝苯地平（心痛定）每次只用1/4，该方案的另外一个好处是其3味主药均为价格十分便宜的国产常用药，费用低。

“NAH治疗方案”的机理是硝苯地平（心痛定）可扩张血管，减轻心脏排血时的阻力（后负荷），心脏不用维持原来的收缩力就可以满足脏器供血、供氧，所以能使血压自动下降到生理需要水平；由于在这一降压过程中，患者会出现心率加快和钠水潴留，用有减慢心率作用的阿替洛尔对抗心率加快（这类药还有预防心肌梗死的作用），并用有利尿作用的基础降压药氢氯噻嗪对抗钠水潴留；为了减轻氢氯噻嗪对血液生化指标的影响，方案采用常规量的1/4或1/8（即6.25mg/日）。

由于是几种药物联合应用，阶梯式调整各种药物的剂量，因此能将血压控制到安全乃至正常水平，将脉搏控制在正常范围。

伴有高肾素活性的患者还可以增加卡托普利；当患者的血压控制平稳后逐渐减量，以至停用某一两种甚至3种药，靠其他药物维持正常血压水平。

2、氢卡阿尼方案

氢氯噻嗪、阿替洛尔、尼群地平、卡托普利联合，用“阶梯分级用药法”，就是在一般治疗的基础上，首先选用一种作用缓和且副作用小、经济方便的降压药，适当的降压，以后则根据疗效、副作用等情况而逐级增加药物联合应用，是相加性疗法。

具体方法是：

第一级

氢氯噻嗪或阿替洛尔或尼群地平或卡托普利任选一种，大多数病人以单用利尿剂为合适，用药7--10天。

若无效要加用第二阶段药物。

第二级

第一级治疗用药无效的基础上加用另一类药物，常采用氢氯噻嗪+阿替洛尔或氯噻嗪+尼群地平或氯噻嗪+卡托普利。

第三级在第二级用药无效的基础上，加用第三类药物，氢氯噻嗪+阿替洛尔+尼群地平或氯噻嗪+阿替乐尔+卡托普利。

一般来说首选氢氯噻嗪、尼群地平；

心率偏快的患者，首选氢氯噻嗪和阿替洛尔；

合并心衰的的患者首选氢氯噻嗪和卡托普利；

合并糖尿病的患者首选卡托普利。

（十七）美国最新高血压指南治疗建议

1、简化治疗流程

将降压治疗对象分为无强制和强制治疗指征。

在无强制治疗指征的1级高血压患者,推荐大多数使用噻嗪类利尿剂,单独或者与其他降压药物联合使用;也可以使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）开始治疗;

2级高血压患者,即血压水平的目标控制值在20/10mmHg以上,应该采取2种降压药物联合开始治疗,处方联合或者固定剂量联合,有利于血压在相对较短时期内达到目标值。

新指南显然采纳了ALLHAT、LIFE等临床试验和BPLT前瞻性荟萃分析的最新证据,既强调了利尿剂的基础治疗地位,又肯定了CCB、ACEI、ARB降压治疗能有效减少心、脑血管病。

需要指出,新指南对CCB和ARB的评价不同于JNC6。

JNC6实际上并未对长效CCB治疗高血压作总体评价（除了治疗老年单纯性收缩期高血压）,因为当时长效CCB治疗高血压的一些临床试验还正在进行之中。

由于在ALLHAT研究中,长效CCB的安全性不仅再次得到证实,而且在不同的患者群（冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族）显