临床用血管理制度.docx

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临床用血管理制度

手术用血相关制度与流程

临床用血管理制度2

临床用血申请、审批制度及流程3

输血核对核查制度4

输血不良反应处置制度及应急预案6

手术室内择期手术用血流程（术前已备血）9

手术室内术中紧急用血流程10

围术期输血指南（2007）11

2013.1修订

临床用血管理制度

根据卫生部相关规定，规范医务人员的用血行为，特制定我院临床用血管理制度。

一、医务人员应遵循安全、科学、合理用血的原则，严格掌握输血指征。

决定对患者实施治疗时，应由主治治医师开具《用血通知书》，并经上级医师核准签字后到血库办理用血手续。

二、申请输血应由主治医师逐项填写《临床输血申请单》，应内容完整，字迹清晰，由主治医师核准签名，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库，《临床输血申请单》由血库保存。

三、贯彻执行献血条例与有关临床用血的规定，做好用血审证工作，除急诊外，临床科室应至少提前一天将输血申请单连同由区献血办公室核准的用血证明及患者血样同时送交血库。

四、到血库提血，必须填写《血库领血凭证》，发血和提血者必须在《血库领血凭证》签字。

发血、提血、用血要严格执行“三查十对”制度。

五、经治医师应规范签署《输血治疗同意书》，并逐项告知患者及委托人，附病历。

患者或委托人签名必须与委托书签名相符，特别是输血前检查项目一定要完整。

六、血库工作人员审核《临床输血申请单》，血库工作人员应对《临床输血申请单》受血者个人信息、血型、临床诊断、输血指征和目的进行审核。

发现填写内容不正确、不完全，立即通知临床科室补充或重新填写。

七、临床输血一次用血、备血量超过1600毫升，由输血科科主任签字后报医务部批准。

资料存放输血库。

大量急诊用血时应履行报批手续，填写《临床急诊用血申请表》，由科室主任签名报医务部批准，一式两份（一份交血库、一份放病例中）

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部或总值班批准，方可备血。

八、临床用血需严格掌握用血指征（输血前病程录），病程记录应反映用血指征，内容包括化验检查情况（血红蛋白）、失血量及血压等客观指标；输血后病程录，记录输血过程是否顺利，有否输血反应；输血后病情评估（输血后3-5天）。

九、外科手术中用血除在手术记录中记录外，还应在术后首次病程记录予以记

录失血量和输血量等内容。

外科患者在急诊科有输血情况时，入院后在病程记录中应详细记录输血情况，及有无输血反应。

十、择期手术输血申请

（一）一些较大手术需要备血，备血量超过1600毫升要履行报批手续，由血库主任签字后报医务部批准，资料存放血库。

（二）择期手术用血，应至少在术前一天向输血科递交申请，申请大量用血、保存期较短或特殊血液品种，应提前2~3天报送血库，以便向采供血机构预约。

十一、亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

十二、输血时应密切观察有无输血反应，输血完毕后应在24小时内病程记录中反映有无输血反应，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，一式两份，一份病历保存，一份返还血库保存。

十三、医务部针对输血指征、《输血治疗同意书》、输血反应记录及汇报单等内容，每月对临床用血的病历实施专项检查，并纳入科室医疗质量综合目标考核。

临床用血申请、审批制度及流程

一、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

二、主管医师对受血者做好输血前相关指标检查。

三、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

四、申请输血应由医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字。

《临床输血申请单》应准确提供如下信息：

患者姓名、年龄、性别、病案号、科室、床号，诊断、输血目的、申请血液品种、输血量、输血日期和时间，患者血型、输血史、输血反应史、妊娠史。

《临床输血申请单》连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

五、决定输血治疗前，医师应向患者或委托人说明输血目的、方式和风险，征得患者或委托人的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

六、做好用血审证工作，除急诊外，临床科室应至少提前一天将输血申请单连同由区献血办公室核准的用血证明及患者血样同时送交血库。

贯彻执行献血条例与有关临床用血规定，不得由血库直接审证发血，但以下三种情况例外：

（一）五年内义务献血的可享受献血量的五倍（其直系亲属可享受一次）。

（二）年满60岁的公民。

（三）外国公民、华侨、港、澳台居民用血申请流程

输血核对核查制度

核对核查是保证输血安全的重要措施，应贯穿于输血相关的各个环节，各工作人员必须严格执行。

一、输血申请

经治医师应认真填写临床输血申请单、输血检验申请报告单、用血通知书，逐项填写患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病室、床号等患者识别信息，准确填写患者血型，认真填写临床诊断、输血指征、输血目的，准确填写既往输血史，是否孕产妇、第几孕第几产，患者主要的血液化验指标，准备输入的血液成分和输入量等。

如用肝素、右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮、羟乙基淀粉类治疗后采集的血标本应在输血检验申请报告单上注明。

二、受血者血样采集与送检

（一）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、已知血型和诊断，采集血样。

（二）由医护人员或专门人员将受血者血样与临床输血申请单、输血检验报告单一同送交输血科（血库），双方进行逐项核对和验收。

（三）患者信息不全或不正确，输血科拒绝发血。

三、血型检测和交叉配血环节

（一）实验室人员按照化验单对患者身份进行识别和准确核对。

按照化验单对血样标本进行认真核对。

（二）对患者的血型进行ABO正反定型及Rh（D）定型，不规则抗体筛检试验，一人当班的时候自己进行复查，两人当班时，由第二人进行复查。

确保血型定型结果准确无误，正确率100%，误差率0%。

（三）交叉配血时，输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

大量用血必需填大量用血（急救）用血申请表。

（四）两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对：

一人值班时，操作完毕自己复核，并填写配血试验结果。

四、血液入库核对

（一）全血、血液成分入库前要认真核对验收。

核对验收内容包括：

运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、献血员序列号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。

（二）输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

（三）做好储血冰箱等的温度观察和记录，由电脑自动温控监测。

五、发血环节

（一）取血护士填写输血科领血凭证，患者信息准确完整，然后凭领血凭证到输血科取血。

（二）取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，领血护士在领血凭证上填写血型、血袋号，核对无误后，双方在领血凭证、输血记录单上共同签字后方可发出。

（三）凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

1、标签破损、字迹不清

2、血袋有破损、漏血。

3、血液中有明显凝块。

4、血浆呈乳糜状或暗灰色。

5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。

7、红细胞层呈紫红色。

8、过期或其他须查证的情况。

（四）血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2〜6C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

（五）血液发出后，输血科不接受退血。

六、输血环节

（一）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准备无误方可输血。

（二）输血时，由两名医护人员带输血记录单共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（三）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

如出现输血不良反应，应填写输血不良反应回报单交输血科。

输血不良反应处置制度及应急预案

输血不良反应是指患者接受全血或血液成分（不包括血浆蛋白制品）输注过程中或以后发生的与输血有关的不良反应。

包括输血副作用、经血传播疾病等。

为能及早发现输血不良反应，避免延误治疗，保障受血者安全，并规范对输血不良反应的管理，保障受血者安全，根据卫生部颁发的《临床输血技术规范》，结合我院实际情况，制定本制度

一、职责

（一）业务主管部门：

负责调查与输血有关的严重不良反应，凡属重大医疗事故应及时向分管院长或输血管理委员会报告，负责登记、调查、报告。

（二）临床科室医护人员：

密切观察输血过程，及时发现输血不良反应，并妥善处理。

（三）血库：

负责出现输血不良反应的相关检测，协助诊断，协助输血不良反应的处理，负责输血不良反应的统计及上报。

二、应急预案输血过程中，负责输血的医护人员应对输血过程密切观察。

一旦出现输血不良反应立即停止输血，保持静脉通路，并完整地保存未输完的血液和输血器材待查。

经治医生应详细了解受血者的输血史、妊娠史及输血不良反应的临床表现，查明原因，明确诊断，以便迅速做出适当处理，必要时请输血科技术人员协助。

（一）发热反应，执行以下程序

1、立即停止输血，保持静脉通路。

2、对症处理，注意保暖、解热、镇静。

3、医护人员要密切观察病情变化，每15〜30分钟测体温、血压一次。

4、非溶血性发热反应要与细菌污染性输血反应鉴别。

5、发生非溶血性发热反应立即停止输血，经对症处理后30分钟〜2小时后症状缓解，若患者仍需输血，应改输少白细胞红细胞或洗涤红细胞。

6、如停止输血并对症处理2小时后，病情为缓解甚至加重者，应考虑细菌污染性输血反应，应及时抢救。

（二）过敏性输血反应，执行以下程序

1、对轻度过敏反应应减缓输血速度，口服或肌肉注射抗组胺药物，严密观察，若症状缓解可继续输血；反之，应立即停止输血，保持静脉通路并寻找原因。

2、重度过敏反应：

立即停止输血，保持静脉通路，有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素；严重或持续者，静脉注射或静脉滴注地塞米松、氨茶碱等；有喉头水肿者，立即气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。

（三）急性溶血性输血反应，执行以下程序

1、迅速补充血容量。

2、应用速效利尿剂。

3、应用多巴胺。

4、碱化尿液。

5、应用肾上腺皮质激素及大剂量免疫球蛋白。

6、病情严重者施行换血或血浆置换疗法。

7、有急性肾功能衰竭应立即进行透析治疗。

8、DIC的防治。

9、再次核对临床输血申请单，血袋标签和交叉配血报告单，并再次做交叉配备试验，同时留取输血不良反应后第一次尿送检。

（四）细菌污染引起的输血不良反应，按以下程序处理

1、尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗菌药物。

2、加强支持疗法。

3、及时采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭措施。

4、取血袋剩余血液直接涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染）。

5、取血袋剩余血液和患者血液，在4C、22C、37C条件下需作需氧菌和厌氧菌培养，细菌培养须在无菌条件下进行。

（五）经血传播疾病，按以下程序处理细菌、病毒、寄生虫、螺旋体均可经输血传播，其中病毒对受血者威胁最大，特别是引起输血后肝炎和艾滋病。

1、按照《临床输血技术规范》要求，患者输血前应做好经血传播疾病项目（HBsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒螺旋体抗体等）的检测，并保存原始资料。

2、对患者输血前经血传播疾病检测项目（HBsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒螺旋体抗体等）为阳性结果者，经治医师应及时告知患者和亲属或监护人，检测结果和对患者的谈话内容，时间、患者或其亲属签名等应记录在病历中。

3、当出现或怀疑输血感染病例时，经治医师应及时向本科室主任报告，并及时报告医务部、血库、医院感染管理科，必要时报告分管院长。

4、医务部、血库、医院感染管理科在接到报告后及时进行流行病调查处理，分析查找原因，做好相关资料的登记，采取有效控制措施。

5、对可能因输血感染疾病产生医疗纠纷或法律诉讼，本院应保存好相关资料，与相关部门协调积极应对。

三、输血完毕，发生输血不良反应的，医护人员应逐项填写《患者输血不良反应回报单》和《输血不良反应记录表》，交输血科保存。

输血科统计上报业务主管部门

手术室内择期手术用血流程（术前已备血）

麻醉医生、手术医生确认术中需要用血（参考围手术期输血指南）

电话通知输血科进行配血

输血科配血完毕电话通知手术室

巡回护士输血科领血

麻醉医生、巡回护士双核对后麻醉医生用血

输血完毕填写输血不良反应回报单双签名后一联留病史一联随血袋返还输血科

手术室内术中紧急用血流程

术中紧急用血是指：

1、术前没有备血但手术进行中发现需要紧急用血

2、绿色通道急诊手术患者急诊室来不及备血

麻醉医生、手术医生确认术中需要紧急用血（参考围手术期输血指南）

电话通知输血科紧急用血需求

手术医生下台一人补用血申请

麻醉医生或护士抽取配血

1

输血科完成血型鉴定和配血后电话通知手术室（必要时上海血站取血）

巡回护士输血科领血

麻醉医生、巡回护士双核对后麻醉医生用血

输血完毕填写输血不良反应回报单双签名后一联留病史一联随血袋返还输血科

围术期输血指南（2007）

围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。

成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。

辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。

本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。

一、术前评估

1、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；

2、了解有无先天性或获得性血液疾病；

3、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等；

4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；

5、一般体格检查；

6、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；

7、术前重要脏器功能评估；

8、告知患者及家属输血的风险及益处。

二、术前准备

1、填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》；

2、血型鉴定和交叉配血试验；

3、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能（如氨甲环酸和6-氨基乙酸等）。

择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；

4、对慢性贫血、肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用促红细胞生成素。

5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血补铁、加强营养等；

6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；

7、Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。

三、围术期输血及辅助治疗围术期应监测失血量（定时观察手术野并与手术医生进行交流，以评价是否存在大量的微血管渗血；采用标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱布计量等）、重要脏器是否存在灌注或氧供不足（可采用的监测系统包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、混合静脉血氧饱和度、血乳酸和pHi等）、血红蛋白量或红细胞压积（Het）和凝血功能［包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等］以指导输血。

1、浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的病

（1）血红蛋白〉100g/L的患者围术期不需要输红细胞。

（2）以下情况需要输红细胞：

1血红蛋白v70g/L;

2术前有症状的难治性贫血患者：

心功能川~"级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无

3术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白〉100g/L以保证足够

的氧输送）；

（3）血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞；

（4）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。

浓缩红细胞补充量=

（Het预计05X体重一Het实际测定值05X体重）/0.60。

2、浓缩血小板用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。

（1）血小板计数〉100X109/L,不需要输血小板；

（2）术前血小板计数v50X109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于

50X109/L而不一定输注血小板）;

（3）血小板计数在（50~100）X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；

（4）如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制。

（5）血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更

重要。

手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征；

（6）每单位浓缩血小板可使成人增加约（7~10）X109血小板数量。

3、新鲜冰冻血浆（FFP）

用于围术期凝血因子缺乏的患者。

研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30%凝血因

子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝血状况。

（2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者

自身血容量）；

（3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；

（4）紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：

5~8ml/kg）；

（5）每单位FFP可使成人增加约2%~3%的凝血因子，或使用10~15ml/kg可以达到正常凝血状态，同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。

不应该将FFP作为容量扩张剂。

4、冷沉淀若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。

（1）纤维蛋白原浓度＞150mg/dl,—般不输注冷沉淀；

（2）以下情况应考虑输冷沉淀：

1存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl；

2存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；

3儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子毗缺乏症患者；

4严重甲型血友病需加用毗因子浓缩剂。

（3）纤维蛋白原浓度应维持在100~150mg/dl之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。

一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。

5、全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。

6、大量失血的药物治疗围术期首先除外外科引起的出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药（如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶）。

大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化

%因子。

7、相关因素的治疗避免围术期低温，当体温<340C将影响血小板功能和延长凝血酶激活。

及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，当pH<7.10也明显影响凝血功能。

Hct明显下降也影响血小板粘附和聚集。

四、自身输血自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。

1、贮存式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。

（1）适应证

1只要患者身体一般情况好，血红蛋白〉110g/L或红细胞压积〉0.33,行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血；

2术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者；

3稀有血型配血困难的患者；

4对输异体血产生免疫抗体的手术患者。

（2）禁忌证

1血红蛋白v100g/L的患者；

2有细菌性感染的患者；

3凝血功能异常和造血功能异常的患者；

4对输血可能性小的患者不需做自体贮血；

5对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

（3）注意事项

1按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液（可一次或分多次）；

2每次采血不超过500ml（或自身血容量的10%）,两次采血间隔不少于3天；

3在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。

2、急性等容性血液稀释（ANH）急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。

待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。

（1）适应证

1患者身体一般情况好，血红蛋白>110g/L（红细胞压积>0.33,估计术中有失血量大，可以考虑进行急性等容性血液稀释。

年龄不是该技术的禁忌；

2手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环时也可采用。

（2）禁忌证

1血红蛋白v100g/L;

2低蛋白血症；

3凝血机能障碍；

4不具备监护条件；

5心肺功能不良患者。

（3）注意事项

1血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25％；

2术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。

4、回收式自身输血血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。