民勤县某某医院病历流行性腮腺炎某某X男12岁.docx
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民勤县某某医院病历流行性腮腺炎某某X男12岁
入院记录
xxx住址大坝乡王谋村六社
性别女入院时间2012/12/10/09:
30
年龄12岁 记录时间2012/12/10/17:
00
民族汉病史叙述者患儿母亲
籍贯民勤可靠程度可靠
主诉：
双侧耳周肿痛4天。
现病史：
患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周肿胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒唑”等药静滴，“板蓝根颗粒”等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍肿痛，故今日来我院门诊就诊，为进一步确诊及系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎”收住入院。
患儿自发病以来精神差，食欲不振，大小便无异常，夜间睡眠欠佳，体重无增减。
既往史：
否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史。
否认手术及外伤史。
否认药物、食物过敏史。
个人史：
平素体健，系第1胎、第1产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。
出生时哭声响亮，无产伤及窒息史，出生后母乳喂养，5月添加辅食，8月断母乳，体格发育正常，智力发育如正常同龄儿。
预防接种按计划免疫程序进行。
家族史：
父母体健，非近亲婚配。
否认有癫痫病史，否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。
体格检查
T：
36.0℃P：
90次/分R：
24次/分BP：
110/80mmHgW：
45.0kg
发育正常，营养中等，意识清，精神差，面色如常，面部变形。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，头颅如常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，鼻腔通气良好，鼻道无脓性分泌物，无鼻翼扇动，口唇干裂，双侧腮腺管口红肿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
双侧腮腺部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸动度均等，叩诊两肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，触诊无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，听诊心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触之腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌力正常。
肛门及外生殖器正常，神经系统检查：
腹壁反射存在，双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性。
实验室及特殊检查
暂无
入院诊断：
1.流行性腮腺炎
2.颌下淋巴结炎
3.颌下腺炎
医师签名：
首次病程记录
2012/12/10/10:
00
患儿，XXX，女，12岁，系民勤县大坝乡王谋村六社人，因“双侧耳周肿痛4天。
”入院。
患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周肿胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒唑”等药静滴，“板蓝根颗粒”等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍肿痛，故今日来我院门诊就诊，为进一步确诊及系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎”收住入院。
入院查体：
T：
36.0℃P：
90次/分R：
24次/分BP：
110/80mmHgW：
45kg发育正常，营养中等，意识清，精神差，面部变形。
五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部无充血。
双侧腮腺部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌力正常。
肛门及外生殖器正常，神经系统检查：
腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阴性。
初步诊断：
1.流行性腮腺炎
2.颌下淋巴结炎
3.颌下腺炎
诊断依据：
（一）流行性腮腺炎
1.双侧耳周肿痛4天；
2.查体：
精神差，面部变形，双侧腮腺部可见一肿块，以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感；
3.患儿系12岁女童，近期就读小学有腮腺炎流行；
（二）颌下淋巴结炎
1.双侧耳周肿痛4天；
2.查体：
精神差，面部变形；双侧颌下可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清。
（三）颌下腺炎
1.双侧耳周肿痛4天；
2.查体：
双侧颌下腺肿大，有触痛。
鉴别诊断：
1.化脓性腮腺炎:
多由金黄色葡萄球菌所致，仅限于一侧，局部红、肿、热、痛明显，有脓肿形成时可有波动，挤压时腮腺管口流出脓液，血白细胞总数及中性粒细胞均增高。
该患儿双侧腮腺肿大，局部肿、热、痛，不排外化脓性腮腺炎的可能，待入院后血常规化验以协诊；
2.症状性腮腺肿大：
常为双侧，质软无肿痛感，可见于营养不良、慢性肝病、糖尿病，或服用碘化物、羟基保泰松等药物的患者。
该患儿无营养不良、慢性肝病、糖尿病等疾病，无服用碘化物、羟基保泰松等药物的病史，暂不考虑；
3.腮腺管阻塞：
由于小结石等阻塞腺管，引起腮腺肿大，腺管X线造影可确诊。
该患儿双侧腮腺肿大，该病不排外，必要时腺管X线造影以协诊；
4.急性淋巴结炎：
耳前、颈前上和下颌角淋巴结肿大，伴有周围组织水肿时，易于腮腺炎混淆。
但淋巴结炎时局部疼痛较重，边界相对清楚，且常有头面部或口咽部感染灶，頬腮腺管口无红肿。
该患儿頬腮腺管口红肿，不排外急性淋巴结炎，必要时彩超以协诊。
5.传染性单核细胞增多症：
由EB病毒引起的一中急性或亚急性自限性传染病，临床以发热、咽峡炎、肝脾及淋巴结肿大以及外周血液中出现较多的异性淋巴细胞为特征。
该患儿有双侧耳周肿痛，必要时行腹部彩超及外周血细胞形态检查以协诊。
6.白血病：
可有局部淋巴结肿大，但有发热、贫血、出血等表现，血象及骨髓象有特殊的改变。
该患儿不相符，可不考虑。
医师签名:
诊疗计划
2012/12/10/10:
30
一．诊断计划：
1．化验血、尿、便三大常规；
2．化验生化全项；
3．感染三项及乙肝三系统；
4．咽拭子培养及药敏；
5．化验血尿淀粉酶；
6．彩超检查。
二．治疗计划：
1．隔离；
2．卧床休息；
3．抗感染；
4．维持水、电解质平衡；
5．对症治疗；
6．积极预防并发症。
医师签名：
病程记录
2012/12/11/09:
30
患儿今晨精神好转，自诉仍耳周、颌下胀痛，口咀嚼时疼痛加剧，食欲较前好转，夜间睡眠可，无腹痛、恶心、呕吐、头痛、颈项强直等症，查体：
T:
36.8℃，口唇干裂，双侧腮腺肿大，边缘不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，其周围可触及数个肿大的、大小不等的淋巴结，边界清。
咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，化验血生化全项：
谷丙转氨酶18U/L谷草转氨酶38U/L碱性磷酸酶226U/L谷酰转肽酶17U/La-羟丁酸脱氢368U/L磷酸肌酸激酶57U/L肌酸激酶同功酶57U/L乳酸脱氢酶477U/L钾4.8mmol/L钠140mmol/L氯103mmol/L离子钙1.418mmol/L钙2.82mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L；血淀粉酶266苏氏单位尿淀粉酶267苏氏单位；支原体抗体阴性；化验血常规：
WBC4.19×109/LPLT225×109/LLY43.20%GR48.00%MO8.80%；尿、粪常规无异常；感染三项示：
各项均为阴性，乙肝三系统示:
乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。
患儿流行性腮腺炎、颌下淋巴结炎、颌下腺炎诊断明确，暂予抗感染对症治疗，并完善各项相关检查，患儿病情好转，停一级护理，给二级护理。
医师签名：
2012/12/12/09:
30X主任医师查房记录
今晨查房见患儿精神可，面色如常，双侧耳周肿胀明显消退，食欲可，查体：
面色如常，口唇干燥，双侧腮腺肿大明显消退，触痛消失，双侧颌下腺肿大，其周围可触及数个肿大的、大小不等的淋巴结，边界清，颈无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常。
彩超提示：
1.腹腔淋巴结肿大，多枚；2.双侧腮腺、颌下腺肿大；3.双侧腮腺、颌下腺淋巴结肿大，多枚；4.肝、胆、脾、胰声像未见异常。
X主任医师查房意见：
关于诊断：
根据
（一）1.双侧耳周肿痛4天；2.查体：
精神差，面部变形，口唇干裂，双侧耳周肿块，以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感；3.患儿系12岁女童，近期就读小学有腮腺炎流行；4.入院查血淀粉酶266苏氏单位尿淀粉酶267苏氏单位。
5.入院后化验血常规：
WBC4.19×109/LPLT225×109/LLY43.20%GR48.00%MO8.80%；6.彩超提示：
腹腔淋巴结肿大，多枚；双侧腮腺、颌下腺肿大；双侧腮腺、颌下腺淋巴结肿大，多枚；肝、胆、脾、胰声像未见异常。
流行性腮腺炎诊断明确；
（二）根据1.双侧耳周肿痛4天；2.查体：
精神差，面部变形；双侧颌下可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清。
彩超提示：
双侧腮腺、颌下腺淋巴结肿大，多枚；颌下腺淋巴结炎诊断明确；（三）根据1.双侧耳周肿痛4天；2.查体：
双侧颌下腺肿大，有触痛；3.彩超提示：
双侧腮腺、颌下腺肿大。
颌下腺炎诊断明确。
关于治疗：
1.继续予抗感染、对症治疗；2.嘱咐患儿避免刺激性饮食，口服清淡流质食物，观察病情变化。
以上医嘱已遵照执行。
医师签名：
2012/12/14/09:
00
患儿精神可，食欲可，夜间睡眠尚可，二便未见异常；查体：
T:
38.8℃，面色如常，口唇略干燥，左侧耳周肿胀消失，右侧耳周较前明显消退，颈无抵抗，双肺呼吸音清晰，心率90次/分，律齐，心音有力，腹软，上腹部无压痛，肠鸣音正常。
今日继续予抗感染、对症治疗，嘱患儿口服清淡流质食物，少量多餐。
医师签名：
2012/12/16/09:
00
今晨查房见患儿精神可，口唇红润，双侧耳周肿胀消退，体温正常，查体：
T:
36.8℃，咽部无充血，双侧颌下可触及数个略肿大的、大小不等的淋巴结，压痛消失，边界清，颈无抵抗，双肺呼吸音清晰，心率88次/分，律齐，心音有力，腹软，肠鸣音正常。
今日复查血常规及血尿淀粉酶，若无异常病情变化，明日可出院。
医师签名：
2012/12/17/16:
00出院记录
患儿，XXX，女，12岁，因“双侧耳周肿痛4天”入院，入院诊断：
1.流行性腮腺炎2颌下淋巴结炎3.颌下腺炎。
入院后经抗感染、对症等治疗，双侧耳周肿痛消失，精神好，食欲正常，查体：
口唇红润，双侧腮腺无肿大，颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。
复查血常规：
WBC4.90×109/LPLT286×109/LLY58.0%GR35.9%MO6.1%；血淀粉酶393苏氏单位尿淀粉酶1627苏氏单位；患儿病情好转，家长要求出院，经请示上级医师同意今日结账出院。
出院诊断：
1.流行性腮腺炎2颌下淋巴结炎3.颌下腺炎。
出院医嘱：
1.预防上呼吸道感染；2.继续口服药物巩固疗效；3.门诊随诊。
医师签名：
出院病历小结
：
XXX性别：
女年龄：
12岁科别：
儿科床号：
39床住院号：
1212175
住院时间：
2012年12月10日出院时间：
2012年12月17日住院天数：
7天
入院诊断：
1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3..颌下腺炎
入院时情况：
（主要病史，体征，检查化验）
患儿因“双侧耳周肿痛4天。
”入院。
入院查体：
T：
36.0℃P：
90次/分R：
24次/分BP：
110/80mmHgW：
45kg发育正常，营养中等，意识清，精神差，面部变形。
五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部无充血。
双侧腮腺部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌力正常。
肛门及外生殖器正常，神经系统检查：
腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阴性。
治疗经过：
（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果）
入院后化验血生化全项：
谷丙转氨酶18U/L谷草转氨酶38U/L碱性磷酸酶226U/L谷酰转肽酶17U/La-羟丁酸脱氢368U/L磷酸肌酸激酶57U/L肌酸激酶同功酶57U/L乳酸脱氢酶477U/L钾4.8mmol/L钠140mmol/L氯103mmol/L离子钙1.418mmol/L钙2.82mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L；血淀粉酶266苏氏单位尿淀粉酶267苏氏单位；支原体抗体阴性；化验血常规：
WBC4.19×109/LPLT225×109/LLY43.20%GR48.00%MO8.80%；尿粪常规检查无异常；感染三项示：
各项均为阴性，乙肝三系统示:
乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。
彩超提示：
1.腹腔淋巴结肿大，多枚；2.双侧腮腺、颌下腺肿大；3.双侧腮腺、颌下腺淋巴结肿大，多枚；4.肝、胆、脾、胰声像未见异常。
入院后经抗感染、对症等治疗，双侧耳周肿痛消失，精神好，食欲正常，查体：
口唇红润，双侧腮腺无肿大，颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。
复查血常规：
WBC4.90×109/LPLT286×109/LLY58.0%GR35.9%MO6.1%；血淀粉酶393苏氏单位尿淀粉酶1627苏氏单位；患儿病情好转，家长要求出院，经请示上级医师同意今日结账出院。
治疗结果：
1.3、治愈2、好转
出院诊断：
1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3。
颌下腺炎
出院医嘱：
1.预防上呼吸道感染；2.继续口服药物巩固疗效；3.门诊随诊。
复查预约：
1周后复查。
主管医师：
上级医师：
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