注安《事故案例分析》模拟试题及答案.docx
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注安《事故案例分析》模拟试题及答案
2010注册安全工程师《案例分析》精选例题
（一）
1.案例一大火灾中毒窒息事故7
2.案例二鸡西矿务局二道河煤矿大瓦斯爆炸事故8
3.案例三煤矿瓦斯煤尘爆炸事故10
4.案例四液氯钢瓶爆炸11
5.案例五：
起重葫芦带电而触电事故13
6.案例六：
起重葫芦带电而触电事故14
7.案例七：
电梯井隔离防护缺陷15
8.案例九转体锅爆炸16
9.案例十：
井架搭设作业事故17
10.实例十一：
违章在墙体上凿槽造成倒塌事故19
11.案例十三：
拆除旧厂房发生坍塌事故20
12.案例十四：
土体塌方21
13.案例十五：
使用梯子不当触电伤亡事故22
14.案例十六：
挤压受伤事故23
15.案例十七：
加工甲醛技术改造发生爆炸24
16.案例十八：
火车槽车装卸作业24
17.案例十九：
均三甲苯胺车间配酸工段反应釜发生爆炸26
18.案例二十：
黄岛油库特大火灾事故27
19.案例二十一：
CO中毒事故29
20.案例二十二锅炉房全部倒塌32
21.某音像俱乐部丰营录像放映业务33
22.轻质柴油贮罐突然开裂33
23.机械伤害事故发生的原因35
24.石油气库各作业场所的危险危害因素35
25.机械设备安全防护37
26.氢氧化钠库房重点检查38
27.加油站存在的主要危险有害因素39
28.演习计划不正确做法40
29.瓦斯煤尘爆炸事故40
30.某煤矿瓦斯爆炸事故调查组的组成42
31.危险化学品单元操作过程42
32.造纸厂10人硫化氢中毒的分析44
33.特别重大瓦斯爆炸事故特别重大瓦斯爆炸事故45
34.生产车间一楼发生重大火灾事故49
35.液氨罐车充装中毒51
36.拆除钢管脚手架烧伤52
37.广东省东莞市制衣裳厂“5.30”特大火灾事故53
1.建筑施工的特点是：
（1）产品固定,人员流动;
（2）露天高处作业多,手工操作,繁重体力劳动;
（3）建筑施工变化大,规则性差,不安全因素随形象进度变化而改变。
2.拆除工程的安全措施中施工组织设计的主要内容是：
（1）定现场安全监护人员名单及职责。
（2）有工程作业区周边的安全围挡及警示标牌设置要求。
（3）切断原给排水、电、暖、燃气等源头和拆除各种管道、线网的安全要求。
拆除工程施工所需要的水、电应另行设计专用的临时配电线路、供水管道。
（4）根据采用的拆除方法（人工拆除或机械拆除、爆破拆除）制定有针对性的安全作业措施。
（5）高处拆除作业应设计搭设专用的脚手架或作业平台。
若作业人员站在（包括电焊机、氧气瓶等设备）拟拆除的建筑物结构、部分上操作,必须确定其结构是稳固的。
（6）拆除建（构）筑物,应自上而下对称顺序进行,先拆除非承重结构后再拆除承重的部分。
不得数层同时拆除。
当拆除一部分时,另与之相关连的其他部位应采取临时加固稳定措施,防止发生坍塌。
承重结构件要等待它所承担的全部结构和荷重拆除后再进行拆除。
（7）拆除作业要设置溜放槽,将拆下的散碎材料顺槽溜下,较大的承重材料,应用绳或起重机吊下或运走,严禁向下抛掷。
（8）拆除石棉瓦及轻型材料屋面工程时,严禁拆除作业人员直接踩踏在石棉瓦及其他轻型板材上作业。
必须使用移动板梯,同时板梯上端必须挂牢,防止发生高处坠落事故。
（9）遇有六级强风、大雨、大雾等恶劣天气,应暂停高处拆除工程作业。
强风、雨后应检查高处作业安全设施的安全性,冬季应清除登高通道和作业的雪、霜、冰块后再进行登高作业。
3.在制定安全对策措施时，应遵守如下原则：
（1）安全技术措施优先顺序
当安全技术措施与经济效益发生矛盾时，应优先考虑安全技术措施上的要求，并应按下列安全技术措施优先顺序选择安全技术措施：
①直接安全技术措施
②间接安全技术措施
③指示性安全技术措施
④其他措施，如使用安全操作规程、安全教育、培训和个体防护用品等措施。
（2）根据安全技术措施优先顺序要求所应遵循的具体原则：
①消除。
通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险危害因素，采用自动化作业、遥控技术等。
②预防。
当消除危险危害因素确有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、危害的发生，如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安全电压、熔断器、防爆膜、事故排放装置等。
③减弱。
在无法消除危险危害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如采用局部通风排毒装置、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等。
④隔离。
在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险危害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置（如防护服、各类防毒面具）等。
⑤连锁。
当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生。
⑥警告。
在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志；必要时设置声、光或声光组合报警装置。
（3）安全对策措施应具有针对性、可操作性和经济合理性。
（4）对策措施应符合有关的国家标准和行业安全设计规定的要求。
4.为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么安全对策措施？
防止装车台发生火灾爆炸事故，可采取以下措施：
1）在装车台处按要求设置可燃气体浓度检测器。
2）汽车槽车装车台的胶管接头应采用与汽车槽车配套的快装接头，该接头与胶管之间应设置阀门。
3）汽车槽车装车台应设置静电接地栓，装卸前槽车应进行静电接地连接。
4）对槽车的装卸油量进行严格控制，避免超装；在装卸过程中，应控制装卸车流速不大于4.5m/s。
5）液化气罐车进入厂区必须戴阻活帽。
6）装车台附近按照规范配置消防器材。
7）严格执行禁火制度。
8）操作工人持证上岗，严格执行操作规程。
9）制定事故应急救援预案，并组织演练。
5.机械设备安全防护装置的安全要求：
（1）结构形式和布局设计合理，具有切实的保护功能。
（2）结构要坚固耐用，不易损坏；安装可靠，不易拆卸。
（3）装置表面应光滑、无尖棱锐角，不增加任何附加风险，不应成为新的危险源。
（4）装置不容易被绕过或避开，不应出现漏保护区。
（5）满足安全距离要求，使人体各部位（特别是手和脚）无法接触危险。
（6）不影响正常操作，不得与机械任何可动零部件接触；对人的视线障碍最小。
（7）便于检查和维修。
6.金属切削机床有以下一些安全防护装置：
（1）防护罩/网
（2）防护挡板
（3）防护栏杆
（4）保险装置和控制装置
如：
超负荷保险装置、行程限位装置、顺序动作连锁装置、紧急停车装置、制动装置、电气设备的保护接地（零）等。
7.桥式起重机应设哪些安全防护装置？
简述起重作业的安全对策措施？
答：
桥式起重机应设以下安全防护装置：
超载限制器、升降限位器、运行限位器、连锁保护装置（由建筑物登上起重机的门与大车运行机构之间；由司机室登上桥架的舱口门与小车运行机构之间；由运动部分的司机室，和进入司机室的通道口与小车运行机构之间）缓冲器、安全声光报警、登机信号按钮、扫轨板、活动零件防护罩等。
起重作业的安全对策措施有：
（1）起重作业人员属于特种作业人员，必须经国家认定有资格的培训机构进行安全技术培训，经考试合格，取得《特种作业人员操作证》持证操作。
（2）严格遵守安全操作规程和企业有关的安全管理规章制度。
（3）吊运前作业人员应正确佩戴个人防护用品，包括安全帽、工作服、工作鞋和手套；检查清理作业场地，确定搬运路线，清除障碍物。
（4）吊运前，应对起重吊装设备、钢丝绳、吊钩等各种机具进行检查，确保安全可靠。
（5）吊装作业时，必须分工明确，坚守岗位，并按照《起重吊运指挥信号》规定的联络信号，统一指挥。
（6）用两台起重机吊运一个重物，应在企业有关部门的直接监督下进行，并装有专用吊重平衡梁，吊运时起重钢丝绳应当保持垂直，每台起重机所受的负荷量不能超过其最大起重量。
（7）起重机吊运的重物应当捆缚吊挂得牢固平稳，吊运时，应当先稍离地面试吊，证实重物挂牢，制动性能良好和起重机稳定后，再继续起吊。
捆缚吊运带有锋利菱角的重物时，应当放垫。
禁止斜吊，禁止吊拔埋在地下或凝结在地面、设备上的东西。
（8）起重机吊运重物时，一般应走吊运通道，禁止从人头上越过，禁止在吊运的重物上站人，禁止对吊挂着的重物加工。
不许吊着重物在空中长时期停留，在特殊情况下，如需暂时停留时，应禁止一切人员在重物下面站立或通过。
起重机吊着重物时，司机和指挥人员不得随意离开工作岗位。
（9）当起重机运行时，禁止人员上下，禁止从事检修工作，禁止从一个桥式起重机跨越到另一个桥式起重机上去。
除停车检修外，禁止在桥式起重机的轨道上走人。
桅杆起重机、铁路起重机、汽车起重机，履带起重机工作时，其悬臂所能涉及的工作区域内禁止站人。
使用起重电磁铁的起重机，应当划定一定的工作区域，在此区域内禁止有人。
（10）有主、副两套起升机构的起重机，不允许同时利用主、副钩工作（设计允许的专用起重机除外）。
（11）起重机驾驶人员要做到“十不吊”1）是否制定了这种危及情况下的应急预案；
8.试分析一个加油站（主要危险物料为汽油）存在的主要危险有害因素。
（1）物质危险性分析：
危险物质为汽油。
汽油属于易燃液体，沸点较低，易于挥发处易燃蒸气，在常温下挥发出的蒸气就可能与空气混合形成爆炸性混合物，遇火源就可能发生爆炸，也易于引起火灾。
汽油还具有一定的毒害性，在发生泄漏时如果短时间吸入浓度过高可能引起中毒，长时间吸入较低浓度的汽油蒸气也可能引起人员的毒物危害。
汽油具有流动性，一旦发生泄漏会很快向四周流淌，并由于毛细管和浸润作用，扩大其表面积，加快挥发速度，提高空气中的汽油蒸气浓度，增加了火灾和中毒危险性；汽油的蒸气具有扩散性，泄漏出来后，由于比空气重，往往漂浮于地表、沟渠、隧道、厂房死角等处，长时间聚集不散，易与空气在局部形成爆炸性混合气体，遇火源可能发生火灾或爆炸。
（2）生产条件危险性分析：
装卸和输送工艺危险性分析。
在汽油装卸及输送过程中，由于油品电阻率较大，在流动过程中易于产生静电，如果流速过高或静电接地不当，可能引起静电火花，从而引起火灾甚至爆炸事故；在装卸过程中，管道需要拆装，管道中残存的油品易于泄漏，输送管道上的阀门、法兰等管件上存在填料、垫片等元件，也易于发生泄漏，
（3）这些泄漏均可能增加火灾爆炸及中毒的危险性。
（4）贮罐危险性分析：
若汽油贮罐未埋地则可能由于腐蚀发生泄漏而导致火灾爆炸或中毒事故。
（5）泵和压缩机危险性分析：
泵和压缩机均属于机械设备，存在转动部件，如果防护不当或检修时可能引起机械伤害；泵和压缩机运转不良时会带来较大的机械性噪声和电磁性噪声，压缩机还有较高的流体动力学噪声；设备绝缘不良，错误地接线或操作等原因触电造成的电击伤害事故；负载过大、频繁启动，以及使用了非防爆型电气设备，均可能引起电气火灾。
（6）自然条件危险性分析：
地震可能使贮罐损坏，从而引起泄漏或物理性爆炸；雷击可能引起人员伤亡、设施损坏和雷击火灾。
9.应急预案的基本内容包括10个方面：
1）组织机构及职责
2）危害辨识与风险评价
3）通告程序和报警系统
4）应急设备与设施
5）能力和资源
6）保护措施程序
7）信息发布与公众教育
8）事故后的恢复程序
9）培训与演练
10）应急预案的维护
10.简述该公司可采用的危害辨识方法？
答：
该公司可采用以下危害辨识方法：
（1）分析材料性质和生产条件分析方法；
（2）经验分析法；
（3）相互作用矩阵分析法；
（4）重大危险源辨识方法；
（5）事故树分析法；
（6）安全检查表法等。
11.简述该公司进行风险评价时，适合采用的评价方法？
答：
该公司进行风险评价时，可采用以下评价方法：
（1）安全检查表法；
（2）预先危险分析（PHA）；
（3）故障类型及影响分析（FMEA）；
（4）危险可操作性研究（HAZOP）；
（5）危险指数方法（如美国道化学公司的火灾、爆炸危险指数评价法、帝国化学公司危险度评价法等）
（6）事件树分析（ETA）
（7）事故树分析（FTA）
12.简述间硝基苯甲醚泄漏的处理？
间硝基苯甲醚发生泄漏后，应隔离泄漏污染区，限制出入。
切断火源。
建议应急人员佩带自给式呼吸器，穿一般作业工作服。
同时，尽快找到泄漏原因，采取堵漏措施。
小量泄露：
用洁净的铲子收集于干燥、洁净、有盖的容器中。
大量泄露：
收集回收或运至废物处理场所处置。
13.阐述防止该公司此次事故再次发生的安全管理对策措施？
答：
针对本次事故发生的情况，应采取以下安全管理对策措施：
（1）该公司主要负责人应组织制定并落实安全生产责任制；
（2）针对每个岗位，应制定相应的安全操作规程；
（3）加强工人的安全培训教育工作，使工人能够严格执行规章制度和操作规程，知道本岗位存在的危险有害因素及相应的防护措施、应急措施，提高工人的安全意识；
（4）危险化学品操作人员应该经过专业培训，并持证上岗；
（5）加强安全监督检查的力度，发现问题及时进行整改；
（6）针对生产过程存在的重大危险源及可能出现的紧急情况，确定应急组织机构，制定应急预案，配置应急设备、物资，并进行演练。
隐患整改与事故调查处理
事故现场的处理至少应做到：
1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。
2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、不得破坏。
3）为抢救伤者需移动现场某些物体时，必须做好现场标志。
保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必须的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。
14.安全生产法》第十七条，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
1）建立、健全本单位安全生产责任制；
2）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；
3）保证本单位安全生产投入的有效实施；
4）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
5）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
6）及时、如实报告生产安全事故。
预防同类事故发生的建议措施。
15.预防同类事故发生的建议措施：
（1）配备监测报警仪器和个人防护用品；
（2）维修鼓风设备，完善通风设施；
（3）以低毒代高毒；
（4）建立健全安全监督检查制度和狭小空间安全操作规程；
（5）加强员工培训，提高安全意识；
（6）建立事故应急预案，配备防护和抢救设备设施，组织培训和演练。
1.案例一大火灾中毒窒息事故
×年×月×日，某工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84估，伤45人，直接经济损失达260人余万元（时价）。
该厂厂房是一栋三层钢盘混凝土建筑。
一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。
库房内总电闸的的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了２米高的布料和海绵易燃物。
二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。
三楼是车衣车间。
该厂实施封闭式管理。
厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下４下门，２个被封死，１个用铁栅栏与厂房隔开，只有１个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁网。
起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。
起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。
在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。
一楼工人全部逃出。
正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。
二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。
由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。
路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。
经调查确认以下事实：
（1）该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装符合有关安全规定要求；
（2）厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；
（3）该厂多处违反消防安全规定。
对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。
该厂所在地镇府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。
试根据上述材料，
1、分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡的主要原因和间接原因；
2、根据有前法律法规，提出处理建议；
3、提出整改措施。
答题要求：
1、直接原因和间接原因
直接原因：
库房电线短路打火喷溅的熔珠引燃易燃物而蔓延火灾。
一楼裁床车间内设置库房，用可燃物（木板）隔开；加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
该厂违反消防安全一系列规定（如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡的主要原因。
间接原因：
（1）该厂没有履行安全生产职责；在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；是根本原因；
（2）镇政府没有履行安全监督管理职责。
在消防整治小组发出“火险整改通知书”，但督促整改不力。
在尚存大量火灾隐患的情况下，整小组个别甩员收受该厂贿赂，发给整改合格证。
2、处理建议
（1）根据《安全生产法》第80、81、88、91条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任；
（2）根据《安全生产法》第82条和《消防法》有关规定，对该厂进行政处罚；
（3）根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任；
（4）根据《安全生产法》第77、78条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关人员的法律责任。
3、整改措施
（1）教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观；树立“安全第一”思想，履行各自的安全责任。
（2）安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查；不符合安全生产条件时，不予批准生产。
（3）工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。
（4）工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。
提高所有从业人员的安全素质。
案例分析二、
2.案例二鸡西矿务局二道河煤矿大瓦斯爆炸事故
1994年１月24日11时25分，东北内蒙古煤炭工作联合集公司所属鸡西矿务局二道河子煤矿多种经营公司七井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，死亡99人（其中女职工37人）伤３人，事故直接经济损失450万元。
七井曾于1992年和1993年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司授予Ａ级质量标准化井。
施工七井与六井相贯通的西主运巷，属于技术改造工程，没有设计，矿多种经营公司把此项工程仅作为一般掘进巷道对待。
局多种经营公司对该项工程没有引起重视，只是口头同意。
没有制定贯通后相应的可靠的隔爆等安全设施。
1月24日早６时40分，七井井长刘伦发、生产副井长刘培爱，六井井长李君分别召开七井、六井班前会。
会议按照矿多种经营公司22日决定，对各井25日停产放假一事做出统一安排和部署，对所属各段队当班的工作做了安排布置。
８时左右，七井87人，六井24人分别入井。
当天正值公司对各井进行月末验收，七井主任工程师黄波和七井各段段长与公司地测科主测王敬辉等４名测工入井，对左三、右四、右二工程工作面进行检查验收。
七井于９时停电，七井左三工作面风电闭锁装置，因故障于１月22日拆除，至24日仍未能及时更换。
井下停电停风，引起瓦斯积聚。
停电后，工人仍在井下工作。
11时25分，在左三工作面，放炮员正在进行放炮作业，其他人员处在躲炮位置。
因放炮员违章使用煤电钻电源插销，明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。
在99名遇难者中，七井遇难人员多为冲击伤，而六井遇难人员均为CO中毒，冲击伤不明显。
当天，七井主任工程师黄波和七井各段段长与公司地测科主测王敬辉等４名测工对左三、右四、右二工程工作面地质变化和瓦斯量增加未予以重视，当时验收了左三、右四、右二工程，并于11时许升升井就听到井筒传出一声轰响，爆炸发生了。
事故调查发现，七井制定了工作面停风撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡视员对巡路线、巡视点和检查时间、巡视记录不清；入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘洒水系统；特种作业人员（瓦斯检查工、放炮工等）未按规定培训考核和特证上岗；对女职工入井问题，矿务局始终没有彻底解决。
1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；
2、根据《安全生产法》提出初步处理建议；
3、提出防止同类事故措施建议。
答题要点：
1、事故原因
直接原因：
在施工左三路切割上山时，由于停电停风造成瓦斯积聚；放炮员违章用煤电钻电源插明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。
间接原因：
（1）井下通风瓦斯管理混乱。
没有执行工作面停风撤人和瓦斯排放制度；拆下的风电闭锁装置没有及时更换，为违章在停风区域内用煤电钻电源插销明火放炮提供了条件。
（2）现场作业组织管理混乱。
矿井为了在放假前验收而抢进度，增加入井人员，多工种交叉作业，没有统一调度指挥，造成人员伤亡严重。
（3）技术改造工程无设计，上级部门把关不严格。
技术改造工程，没有设施，领导重视不够，没有贯通后可靠的隔爆等安全设施，导致事故波及邻井，造成灾害扩大。
（4）矿多种经营公司和七井缺乏矿井灾害预防意识。
入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘酒水系统；矿井没有编制灾害预防计划。
（5）职工队伍培训差、素质低、瓦斯检查员、放炮员等特殊工种人员没有按规定培训考核和持证上岗，有的瓦斯检查员无证上岗，没有达到应知应会标准。
（6）矿井安全管理标准低，抗灾能力差。
存在诸多安全问题的七井，在92年、93年被东北蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司连续两年授予A级标准化矿井。
（7）对于女职工入井问题，矿务局没有彻底解决。
2、事故有关责任处理意见根据事故原因和责任的分析，经过事故联合调查领导小组研究，对事故有关责任者提出如下处理意见：
（1）七井井长刘伦发，是该井安全生产第一责任者，对通风和生产技术管理混乱负有直接管理责任；生产副井长刘培爱，负责全井生产技术工作，对井下生产组织和机电设备管理混乱负有直接管理责任。
（2）矿长是全矿安全生产第一责任者，对矿多种经营公司安全生产监督检查不力，负有领导责任；矿多种经营公司经理是公司安全生产第一责任者，对七井安全管理负有领导责任。
（3）鸡西矿务局局长，是鸡西矿务局安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全管理不力，负有领导责任；局多路经营公司总经理，是局多种经营公司系统安全生产第一责任者，对这起事故负有领导责任，建议给予行政记大过处分。
（4）东北内蒙古煤炭联合集团公司总经理是东煤系统安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全工作指导、管理不力，负有领导责任。
3、事故教训及防范措施
这起事故的主要教训是，煤矿企业及主管部门法制观念不强，执法意识薄弱，没有认真贯彻执行有关法规、规章；不能摆正安全生产、安全与效益的关系；东北内蒙古煤炭联合集团公司、矿务局、矿放松了对多咱经营公司系统小井的安全管理，降低了安全管理的标准；矿井管理混乱、职工培训教育跟不上，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象严重。
建议强化的防洪措施如下：
（1）切实贯彻落实《矿山安全法》和《煤矿安全规程》，强化依法治矿意识，牢
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