安全事故案例汇编1111.docx

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安全事故案例汇编1111

安全事故案例汇编

新钢铁公司燃气厂

安全事故案例汇编

新钢铁公司燃气厂

前言

为了提高广大职工安全意识，切实搞好安全生产工作，实现轻伤以上事故为零的安全工作目标，我们编集了我厂历史上几起典型重伤、工亡事故案例。

希望各车间、部室认真组织员工学习，认真分析过去事故发生的原因，摸索规律，吸取教训，严格落实“三大规程”及各项规章制度，认真做好各项安全生产工作，真正做到以人为本，关爱健康，关爱生命。

新钢铁公司燃气厂

2004年5月13日

一、因煤气中毒导致11人死亡特大工亡事故

1953年3月11日19时许，刚刚投产46小时的8高炉炉顶压力突然出现波动，由正常的300—350mm水柱上升到690—800mm水柱，造成二洗涤机室2号入口水封及1号水份分离器的放散管大量冒煤气，导致其周围空间及二管理室充满大量煤气。

当班煤气工徐祥运急忙用电话报告调度室说：

“二管理室这边冒煤气了，石宝富已被熏倒……”徐祥运话没说完也被熏倒。

调度李柏福意识到问题严重，立即通知救护站及炼铁分站、铁东医院前去急救。

同时，正在开党总支扩大会的12位领导干部也接到报告，并赶到现场开展抢救工作。

由于现场缺少照明，抢救人员不了解事故现场情况，在经过管理室门前的楼梯（1#水份分离器冒煤气最多的地方）时被相继熏倒。

此次事故死亡11人，其中6人为当班工人，4人为党总支委委员，1人为救护站救护人员；重伤7人、轻伤13人、微伤6人，共计死伤37人。

事故原因：

1．开工前没有制订操作规程，并且新工人多，老工人少，对新设备操作情况不够清楚，这是事故的主要原因。

2．水封槽的安全高度不够，放散管没有同时投运，当煤气压力增高时无法放散，这是事故的直接原因。

3．抢救过程中没有统一指挥，没有足够的防毒面具，只凭热情抢救，扩大了事故。

附工亡者名单：

（1）刘树生当班值班主任中共党员总支委员

（2）关长斌厂工会副主席中共党员总支委员

（3）李承宣人事股副股长中共党员总支委员

（4）高柏清共青团总支书记中共党员总支委员

（5）沈维民行政组长（班长）中共预备党员

（6）张凤远行政组长（班长）共青团员

（7）石宝富当班工人共青团员（追任中共党员）

（8）陈贵当班工人

（9）韩显禄当班工人

（10）徐祥运当班工人

（11）田德善救护站救护员

二、因违章导致右臂骨折事故

1963年11月13日7时55分，发生站皮带工刘连福接班后，检查3#皮带给料小车，当他发现小车挡煤粉的角钢沾满煤粉时，便将小车停下（但皮带并没有停），右手拿着从地上捡的一块木板刮档煤角钢上的煤粉。

由于皮带未停，刹时将木板绞进去。

不幸的是木板上有个小钉刮在刘连福的衣袖上，并将其右臂带动随皮带旋转，后卡在支架角铁上，此时被另外检查工陈贵成发觉立即将皮带停下，刘连福经医院检查，为右臂挠骨骨折属重伤。

事故原因：

1．刘连福本人安全意识不强，严重违反操作规程，这是事故的直接原因，也是主要原因。

2．互保制没有得到很好落实，这是事故的间接原因。

三、同一地点重复发生煤气中毒事故

1972年12月9日、12日轧辊厂连续发生五次煤气中毒，共中毒21人（其中有中板厂一名）的重大事故。

1．事故经过

12月9日轧辊厂工人在休息室休息时出现多人煤气中毒，轧辊厂给燃气厂来电话，救护班接到电话后，马上到现场检查，发现是中板厂高压水槽缺水冒煤气飘入轧辊厂工人休息室而引起的。

我厂救护人员把冒煤气的下水管旋塞关了，切断煤气来源，随后告诉中板厂，把冒煤气的排水槽装满水，然后再开旋塞，如果处理不了，再与我们联系。

可是中板厂没有与我们联系，是什么时间处理的、什么时间开的排水器旋塞都不清楚。

在12月12日又发现中板厂高压排水槽在喷水冒煤气，中板厂又给我们来电话叫我们前去帮助处理。

我厂防护站人员到现场后，甲班班长王利权叫中板厂工人张来荣（未戴防毒面具）进入排水槽小房关旋塞，张立即中毒。

由于我们工具准备不好未处理了，排水槽一直冒煤气，我们没有维护好事故现场，在13点轧辊厂工人在休息室又中毒12人，前后五次共中毒21人。

3．事故原因

（1）处理事故不彻底，救护班没有完全彻底协助中板厂处理好事故，发生第二次中毒。

（2）检查不全面，未能查清排水槽内部结构有缺欠。

该水槽是高压水槽，中间有隔板，由于高压排水管比低压排水管高，因此，高压部分没有加进去水，低压部分封不住煤气，处理的不当、不及时，造成第三次中毒。

（3）由于救护班甲班班长王利权同志指导错误，让不带防毒面具的同志顶着煤气去处理，造成第四次中毒。

（4）事故处理的不及时，救护员的失职，现场维护的不好，又造成第五次中毒。

（5）技术差，责任心不强，是这次事故扩大的主要原因。

四、“12·6”煤气中毒事故

1．事故经过

1989年12月6日，经公司同意，半连轧系统13个用户停2小时，配合燃气厂将二加压6#机后盲板抽出，公司要求该系统13家用户于6日8时前止火，并报燃气厂调度室。

6日早燃气厂组织作业，按时止火只有4家用户，其余至8时20分陆续止完火。

为了防止回火事故，最后一台加压机不能休转，造成机后压力升至2500Pa以上（表的量程2500Pa）。

压力升高后，我们立即派管道工对途中水槽检查，同时催促用户止火，当得到用户全部止完火后，8时25分休转最后一台风机。

由于机后压力升高，去无缝厂100机组水槽水封被击穿。

煤气窜入北部机械厂女浴池下排水管道至浴池内，造成在浴池内洗澡的五名女同志中毒。

北部机械厂及时将中毒的五名同志送铁东医院治疗。

由于症状轻微，恢复较好，于当天回家。

2．事故原因

（1）习惯指挥，习惯操作是发生这起事故的主要原因。

（2）水槽设计不符合国家规范。

（3）生活下排水与水槽下排水共用一个系统。

五、北加压车间多人煤气中毒事故

1．事故经过

1991年8月9日上午9时左右，在二加压站由站长姜笑明、班长康有贵、串班工王柏贺、外部工王庆羽倒翻板，由于处理时间较长，三人又未戴面具，先后发生了康有贵、王柏贺、王庆羽煤气中毒反应。

事后由在现场的车间主任刘振环组织下，汇报调度室要救护车，将三人送铁东医院坐氧仓，经劳研所定为一氧化碳中毒（接触反应）。

2．事故原因

（1）违章作业，三人未戴面具参加带煤气作业是事故主要原因。

（2）车间安全管理有漏洞，带煤气作业不做安全交底及措施落实。

（3）设备本身与操作环境有缺陷。

六、王健一氧化碳中毒死亡事故

1．事故经过

1994年9月23日，燃气厂防护车间小修班工人王健、刘亚斌在车间主任杨森带领下，去齐大山管道4号排水井处理漏煤气。

临行杨森交待：

“要做好各方面的准备，需要的东西全带着”。

王健、王亚斌先后将面具、工具、石棉板、铅油等装上车。

于15时50分到达现场，戴好面具下井，将漏气法兰打开，抽出垫圈。

16时50分上井。

杨森主任查看了垫圈，认为矿建施工的垫圈没有弹性，不合格，要求新制做，吴士华总工程师帮助王健、刘亚斌重剪两个石棉垫圈，涂上铅油，王健、刘亚斌在16时30分再次下井作业。

由于矿建施工质量差，两法兰密封面上附着的碎石棉垫太多（是造成漏气的重要原因），所以清除时间较长。

最后将新做石棉垫插入法兰，把紧螺栓。

杨森问送气行不行，王健、刘亚斌同时点头。

杨森离开现场向调度室汇报，16时50分左右，刘亚斌发现王健有中毒症状，用水龙带将其拦腰栓住，井外的人往上拽，中途滑脱，刘亚斌也轻度中毒。

17时5分，刘亚斌上井，爬到最后几蹬时，已经不行了，杨森抓住刘亚斌的手，劳研的同志及其它人伸手将刘亚斌救上来。

杨森将刘亚斌的面具戴上，下井将王健系好绳并在下面托着，拽到井上，劳研李景纶大夫等三位同志在救护车运行中采取了抢救措施。

17时35分送到铁东医院进行抢救，于18时王健抢救无效死亡。

刘亚斌经抢救后送劳研住院。

2．事故原因

由于燃气厂25年无工亡，特别是燃气厂历史上戴面具作业从未发生中毒事故而忽视了抢救措施，车间领导对排水井作业没有进行危险预测，没有采取应急措施，抢救不力，贻误时间。

七、孟德俊急性一氧化碳中毒死亡事故

1．事故经过

1997年2月27日，早7时左右，洗涤车间丁班七塔外部工孟德俊写完交接班日记后，与同班管理工张秀英打招呼说去外部清扫设备，但未汇报区域班长和值班长，即独自一人离去。

7时40分，甲班在二洗涤开完班前会后，甲班七塔外部工王洪亮去七塔接班，未见到上班的外部工孟德俊，经询问管理工张秀英，得知孟德俊去清扫设备未回，随后王洪亮去七塔现场检查，检查后8时15分用电话告知区域班长“没什么事”。

12时15分，得知孟德俊下夜班没回家，王洪亮立即到二洗涤管理室寻找。

二管理室只有宋玉盛一人在岗，其它人均到三塔处理生产问题。

宋玉盛告知王洪亮：

“岗位无人不行，我不能去，孟德俊的区域设备可能是六塔插板”。

王洪亮于13时15分上到本管顶寻找，看到孟德俊在六塔插板下平台躺着。

王洪亮一人无力抢救，随即向宋玉盛报告，宋玉盛立即通知燃气厂调度室，调度室立即通知燃气厂防护车间救护班来现场抢救，与此同时通知厂领导和有关科室。

党委书记孙秉厚、生产副厂长曲刚、总工程师石勇，率有关人员到现场。

13时40分防护站救护班已先行到达并立即实施苏生器呼吸及心脏按摩抢救。

而后，将孟德俊抬下距地面十多米的插板二层平台来到地面救护车上，燃气厂卫生所的医务人员在车上继续实施抢救的同时，送鞍钢铁东医院。

我厂将此事故情况已先行报告鞍钢总调度室，鞍钢生产部安全技术处，14时10分到达铁东医院，经抢救无效死亡。

2．事故原因

（1）直接原因：

孟德俊在无人监护的情况下，违反规定，冒险进入煤气区域清扫。

（2）间接原因：

5塔插板长期漏煤气，车间、班组采取措施不力；班组管理有漏洞，交接班工作不到位。

八、炼铁总厂陆平死亡事故

2003年12月22日11时10分左右，炼铁总厂点检总站二排分站副站长陆平（男，41岁，82年入厂）巡检5、6号高炉，当陆平右脚跨越5高炉斜桥安全通道栏杆后，侧身观察西侧重量车压绳轮，此时5高炉上料，重量车沿轨道往下滑，重量车撞到正在观察压绳轮的陆平头部，陆平当即死亡。

事故原因：

1．本人违章（违章跨越栏杆）是导致事故发生的主要原因。

2．互保制未落实，安全互保不到位。

九、2004年“3·22”工亡事故

2004年3月22日15点10分，炼钢工区大连检车间水处理工段钳工一班班长梁小龙（男，28岁，钳工，95年入厂）在鞍钢二炼钢厂大连铸水处理20立方米软水罐里检查罐内浮筒作业，梁小龙等在20立方米罐口放扶梯，顺扶梯下到罐内检查时，窒息在罐内。

这时同伴李玉涛、李海洋先后下到罐内救人也晕倒，电焊工马俊峰发现三人都晕倒在罐内，就去喊人抢救，李玉涛、李海洋经叫醒，先后从罐内爬上来，梁小龙被救出罐内经抢救无效死亡。

事故原因：

1．直接原因：

钳工班班长梁小龙不认真执行大班长的安排和指令，进罐前没能打开罐体下部的法兰孔通风置换罐内的氮气，违章冒险进入20立方米软水罐作业，造成窒息，是导致事故发生的直接原因。

2．管理原因

（1）职工安全素质低，自我保护能力差，反映出对职工的安全教育不到位。

（2）检修协力中心有规定，职工不了解，反映规章制度宣传教育不到位。

（3）罐内作业时未采取有针对性的防护措施，大班长工作安排和安全监护不到位。

十、2004年“4·14”煤气爆炸事故

2004年4月14日17时15分，新钢铁燃气厂防护车间盲板工范涛（男、35岁，91年入厂），吴洪刚（男、41岁，80年入厂）等4人在抽耐火材料公司Φ720焦炉煤气管道1#、2#盲板过程中，距此处约300米的一管道接点突然发生爆炸，产生的气浪将吴洪刚冲落地面（落差6米），造成骨盆骨折，范涛面部被灼伤。

事故原因：

1．建设三公司对管道焊口1.5米范围内焦油残渣清理不彻底，导致焊接过程中被引燃（使管道内留有残火）。

2．工程指挥部对现场作业安全组织、检查、督促不够。

十一、2004年“4·16”煤气中毒事故

2004年4月16日20时45分，建设总公司炉窑工程公司二队李连江等12名职工和结构安装工程公司二队陆绍忠等9名职工分别在新钢铁公司炼铁总厂7高炉43米平台和3#、4#热炉炉联接管内作业过程中，先后有18名职工发生煤气接触反应（结构6人，炉窑12人，其中全民10人，外雇8人），全部送铁东医院治疗。

事故原因：

1．二排高炉煤气放散塔放散的煤气点火滞后和燃烧不充分是导致事故发生的直接原因。

2．作业点和煤气放散塔在同一水平面且在下风侧是导致事故发生的客观原因。

十二、2004年“4·23”工亡事故

4月23日9时23分，新钢铁公司热轧带钢厂机械车间白班点检员张成刚（男，33岁，91年入厂）利用APS精轧换辊停车的时间到2#卷取机内进行润滑系统点检时，在此处作业的同车间另一班点检钳工张祥吉，通知2#操作台打开卷取机助卷辊准备检查辊面，结果将张成刚挤在张开的助卷辊护板与卷取机机架之间，造成重度颅脑损伤，颅骨骨折，经抢救无效死亡。

事故原因：

1．死者张成刚违章作业，在未按安全规程要求索取操作牌，亦未与操作台联系的情况下，进入危险区域内进行点检作业。

2．单位安全教育、培训和检查不到位，个别职工安全意识和自我防护能力不强。