最新脑出血临床路径.docx

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最新脑出血临床路径

脑出血临床路径

一、脑出血临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为脑出血（ICD-10：

I61）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.临床表现：

急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。

2.头颅CT证实脑内出血改变。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.一般治疗：

卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治并发症。

2.控制血压。

3.控制脑水肿、降低颅内压。

4.控制体温。

5.防治癫痫。

6.必要时外科手术。

7.早期康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为8-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：

I61脑出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）头颅CT、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。

（七）选择用药。

1.脱水药物：

甘露醇、甘油果糖、速尿等。

2.降压药物：

按照《中国脑血管病防治指南》执行。

3.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

4.缓泻药。

5.纠正水、电解质紊乱药物。

6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.NIH卒中量表和GCS量表评分。

（九）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析。

1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

脑出血临床路径表单

适用对象：

第一诊断为脑出血（ICD-10：

I61）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

8-14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□完善病历

□医患沟通，交待病情

□监测并管理血压（必要时降压）

□气道管理：

防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气

□控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯

□防治感染、应激性溃疡等并发症

□合理使用脱水药物

□早期脑疝积极考虑手术治疗

□记录会诊意见

□主治医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□评估辅助检查结果

□继续防治并发症

□必要时多科会诊

□开始康复治疗

□需手术者转神经外科

□主任医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□继续防治并发症

□必要时会诊

□康复治疗

□需手术者转神经外科

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级护理

○低盐低脂饮食

○低盐低脂糖尿病饮食

□安静卧床

□陪客

○病重

○病危

○心电监护

□根据病情选择

○测血压bid

○测血压q2h

○测血压q6h

○测血压q8h

□吸氧

□保持大便通畅

○乳果糖10mltid

○酚酞片0.1gbid

○保留导尿

○鼻饲

○口腔护理

○控制血压，酌情选择:

○苯磺酸氨氯地平5mgqd

○非洛地平5mgqd

○赖诺普利20mgqd

○缬沙坦80mgqd

○降颅压（高颅压者），酌情选择

○复方甘露醇125mlq6h-q8h静滴

○甘露醇注射液125mlq6h-q8h静滴

○甘油果糖250mlqd-bid静滴

○速尿20mgq6h-q12h

○脑保护剂，酌情选择：

○NS250ml+胞磷胆碱0.5qd静滴

○吡拉西坦100mlqd静滴

○防治应激性溃疡：

○0.9%NS100ml+奥美拉唑40mgbid静滴

○防治感染：

○0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5q12h静滴

○0.9%NS100ml+头孢他啶3.0q12h静滴

○0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5qd静滴

○维持水盐电解质平衡

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

临时医嘱：

□血细胞分析

□尿液分析

□大便常规

□大便隐血

□肝功能A

□肾功能

□血糖

□血脂A

□电解质

□心肌酶谱

○风湿三项

□凝血常规

□免疫九项

○甲状腺5项

□头颅CT

○胸片

○胸部CT

□床边心电图

○神经外科会诊

○头孢他啶皮试（）

○头孢呋辛皮试（）

○癫痫发作，酌情选用：

○地西泮10-20mg静推

○苯巴比妥针0.1g肌注

○卡马西平0.1g口服

○丙戊酸钠0.2g口服

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级护理

○低盐低脂饮食

○低盐低脂糖尿病饮食

□安静卧床

□陪客

○病重

○病危

○心电监护

□根据病情选择

○测血压bid

○测血压q2h

○测血压q6h

○测血压q8h

□吸氧

□保持大便通畅

○乳果糖10mltid

○酚酞片0.1gbid

○保留导尿

○鼻饲

○口腔护理

○控制血压，酌情选择:

○苯磺酸氨氯地平5mgqd

○非洛地平5mgqd

○赖诺普利20mgqd

○缬沙坦80mgqd

○降颅压（高颅压者），酌情选择

○复方甘露醇125mlq6h-q8h静滴

○甘露醇注射液125mlq6h-q8h静滴

○甘油果糖250mlqd-bid静滴

○速尿20mgq6h-q12h

○脑保护剂，酌情选择：

○NS250ml+胞磷胆碱0.5qd静滴

○吡拉西坦100mlqd静滴

○防治应激性溃疡：

○0.9%NS100ml+奥美拉唑40mgbid静滴

○防治感染：

○0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5q12h静滴

○0.9%NS100ml+头孢他啶3.0q12h静滴

○0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5qd静滴

○维持水盐电解质平衡

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

临时医嘱：

○血细胞分析

○尿液分析

○大便常规

○大便隐血

○肝功能A

○肾功能

○血糖

○电解质

○心肌酶谱

○头颅CT

○头颅CTA

○床边心电图

○神经外科会诊

○癫痫发作，酌情选用：

○地西泮10-20mg静推

○苯巴比妥针0.1g肌注

○卡马西平0.1g口服

○丙戊酸钠0.2g口服

○5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10mlqd静滴

○5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10mlqd静滴

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级护理

○低盐低脂饮食

○低盐低脂糖尿病饮食

□安静卧床

□陪客

○病重

○病危

○心电监护

□根据病情选择

○测血压bid

○测血压q2h

○测血压q6h

○测血压q8h

□吸氧

□保持大便通畅

○乳果糖10mltid

○酚酞片0.1gbid

○保留导尿

○鼻饲

○口腔护理

○控制血压，酌情选择:

○苯磺酸氨氯地平5mgqd

○非洛地平5mgqd

○赖诺普利20mgqd

○缬沙坦80mgqd

○癫痫发作，酌情选用：

○卡马西平0.1gtid

○丙戊酸钠0.2gqd

○降颅压（高颅压者），酌情选择

○复方甘露醇125mlq6h-q8h静滴

○甘露醇注射液125mlq6h-q8h静滴

○甘油果糖250mlqd-bid静滴

○速尿20mgq6h-q12h

○脑保护剂，酌情选择：

○NS250ml+胞磷胆碱0.5qd静滴

○吡拉西坦100mlqd静滴

○防治应激性溃疡：

○0.9%NS100ml+奥美拉唑40mgbid静滴

○防治感染：

○0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5q12h静滴

○0.9%NS100ml+头孢他啶3.0q12h静滴

○0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5qd静滴

○维持水盐电解质平衡

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

临时医嘱：

○血细胞分析

○尿液分析

○大便常规

○大便隐血

○肝功能A

○肾功能

○血糖

○电解质

○心肌酶谱

○头颅CT

○床边心电图

○神经外科会诊

○癫痫发作，酌情选用：

○地西泮10-20mg静推

○苯巴比妥针0.1g肌注

○卡马西平0.1g口服（建议放到长期医嘱上）

○丙戊酸钠0.2g口服（建议放到长期医嘱上）

○5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10mlqd静滴

○5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10mlqd静滴

病

情

变

异

记

录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护

士

签

名

医

师

签

名

□为必选项目○为可选项目◎该组仅为一项

时间

第4-6天

第7-13天

第13-14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□各级医生查房

□评估辅助检查结果

□评价神经功能状态

□继续防治并发症

□必要时相关科室会诊

□康复治疗

□通知患者及其家属明天出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级护理

○低盐低脂饮食

○低盐低脂糖尿病饮食

□安静卧床

□陪客

○病重

○病危

○心电监护

□根据病情选择

○测血压bid

○测血压q2h

○测血压q6h

○测血压q8h

□吸氧

□保持大便通畅

○乳果糖10mltid

○酚酞片0.1gbid

○保留导尿

○鼻饲

○口腔护理

○控制血压，酌情选择:

○苯磺酸氨氯地平5mgqd

○非洛地平5mgqd

○赖诺普利20mgqd

○缬沙坦80mgqd

○癫痫发作，酌情选用：

○卡马西平0.1gtid

○丙戊酸钠0.2gqd

○降颅压（高颅压者），酌情选择

○复方甘露醇125mlq6h-q8h静滴

○甘露醇注射液125mlq6h-q8h静滴

○甘油果糖250mlqd-bid静滴

○速尿20mgq6h-q12h

○脑保护剂，酌情选择：

○NS250ml+胞磷胆碱0.5qd静滴

○吡拉西坦100mlqd静滴

○防治应激性溃疡：

○0.9%NS100ml+奥美拉唑40mgbid静滴

○防治感染：

○0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5q12h静滴

○0.9%NS100ml+头孢他啶3.0q12h静滴

○0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5qd静滴

○维持水盐电解质平衡

0.9%NS500ml+10%l氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

临时医嘱：

○血细胞分析

○尿液分析

○大便常规

○大便隐血

○肝功能A

○肾功能

○血糖

○电解质

○头颅CT

○床边心电图

○癫痫发作，酌情选用：

○地西泮10-20mg静推

○苯巴比妥针0.1g肌注

○卡马西平0.1g口服（建议放到长期医嘱上）

○丙戊酸钠0.2g口服

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

○5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10mlqd静滴

○5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10mlqd静滴

长期医嘱：

□内科护理常规

○一级护理

○二级护理

○低盐低脂饮食

○低盐低脂糖尿病饮食

□安静卧床

□陪客

○病重

○病危

○心电监护

□根据病情选择

○测血压bid

○测血压q2h

○测血压q6h

○测血压q8h

□吸氧

□保持大便通畅

○乳果糖10mltid

○酚酞片0.1gbid

○保留导尿

○鼻饲

○口腔护理

○控制血压，酌情选择:

○苯磺酸氨氯地平5mgqd

○非洛地平5mgqd

○赖诺普利20mgqd

○缬沙坦80mgqd

○癫痫发作，酌情选用：

○卡马西平0.1gtid

○丙戊酸钠0.2gqd

○降颅压（高颅压者），酌情选择

○复方甘露醇125mlq6h-q8h静滴

○甘露醇注射液125mlq6h-q8h静滴

○甘油果糖250mlqd-bid静滴

○速尿20mgq6h-q12h

○脑保护剂，酌情选择：

○NS250ml+胞磷胆碱0.5qd静滴

○吡拉西坦100mlqd静滴

○防治应激性溃疡：

○0.9%NS100ml+奥美拉唑40mgbid静滴

○防治感染：

○0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5q12h静滴

○0.9%NS100ml+头孢他啶3.0q12h静滴

○0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5qd静滴

○维持水盐电解质平衡

○0.9%NS500ml+10%l氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

临时医嘱：

○血细胞分析

○尿液分析

○大便常规

○大便隐血

○肾功能

○血糖

○电解质

○头颅CT

○癫痫发作，酌情选用：

○地西泮10-20mg静推

○苯巴比妥针0.1g肌注

○卡马西平0.1g口服（建议放到长期医嘱上）

○丙戊酸钠0.2g口服（建议放到长期医嘱上）

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

○5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10mlqd静滴

○5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10mlqd静滴

头颅CT

长期医嘱：

□内科护理常规

○一级护理

○二级护理

○低盐低脂饮食

○低盐低脂糖尿病饮食

□安静卧床

□陪客

○病重

○病危

○心电监护

□根据病情选择

○测血压bid

○测血压q2h

○测血压q6h

○测血压q8h

□吸氧

□保持大便通畅

○保留导尿

○鼻饲

○口腔护理

○控制血压，酌情选择:

○苯磺酸氨氯地平5mgqd

○非洛地平5mgqd

○赖诺普利20mgqd

○缬沙坦80mgqd

○癫痫发作，酌情选用：

○卡马西平0.1gtid

○丙戊酸钠0.2gqd

○降颅压（高颅压者），酌情选择

○复方甘露醇125mlq6h-q8h静滴

○甘露醇注射液125mlq6h-q8h静滴

○甘油果糖250mlqd-bid静滴

○速尿20mgq6h-q12h

○脑保护剂，酌情选择：

○NS250ml+胞磷胆碱0.5qd静滴

○吡拉西坦100mlqd静滴

○防治应激性溃疡：

○0.9%NS100ml+奥美拉唑40mgbid静滴

○防治感染：

○0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5q12h静滴

○0.9%NS100ml+头孢他啶3.0q12h静滴

○0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5qd静滴

○维持水盐电解质平衡

○0.9%NS500ml+10%l氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

○0.9%NS500ml+10%氯化钾10mlqd静滴

临时医嘱：

□今日出院

主

要

护

理

工

作

□晨间护理

□讲解药物的作用及方法、注意事项

□健康咨询

□完成病人心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

□观察神志瞳孔血压等病情变化

□留陪客一人

（3）年龄优势

□晨间护理

□讲解药物的作用及方法、注意事项

□健康咨询

□

□

（2）缺乏经营经验完成病人心理与生活护理

□

□经常光顾□偶尔会去□不会去□安排各项检查时间

□

□四、影响的宏观环境分析完成日常护理工作

□

□2003年，全年商品消费价格总水平比上年上升1%。

消费品市场销售平稳增长。

全年完成社会消费品零售总额2220.64亿元，比上年增长9.1%。

观察神志瞳孔血压等病情变化

□

□朋友推荐□宣传广告□逛街时发现的□上网□留陪客一人

（2）东西全

动漫书籍□化妆品□其他□

（1）专业知识限制

□

□在上海，随着轨道交通的发展，地铁商铺应运而生，并且在重要的商业圈已经形成一定的气候，投资经营地铁商铺逐渐成为一大热门。

在人民广场地下“的美”购物中心，有一家DIY自制饰品店---“碧芝自制饰品店”。

晨间护理

□讲解药物的作用及方法、注意事项

□健康咨询

□完成病人心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

□观察神志瞳孔血压等病情变化

出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应

□嘱其定期门诊复诊

病

情

变

异

记

录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

□为必选项目○为可选项目◎该组仅选一项