实务手册透析室护理质控手册.docx
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实务手册透析室护理质控手册
护理线检查扣分标准细化
项目
分值
内容
项目
分值
内容
手腕带
1分
无腕带
有腕带
有未戴
输氧卡
2分
有卡
输氧时间
停氧时间
责任人
四防卡
扣1分
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
三短九洁
每1项不符合规范扣1分如指甲未剪、有血迹
输液三签
1.5分
有卡
滴速
时间
备注：
滴速与实际不符扣1分
满意度
不满意扣1分，一般扣0.1分
0.5
0.5
0.5
健康宣教
3分
有宣教单
知晓责任护士
饮食、起居、活动、药服法、等每一项未宣教扣0.5分
着装
2.5分
护士帽
护士鞋
胸牌
星级牌
头发
1分
1
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
急救药械
2分
过期1支
缺1支
急救设备不在备有状态
管道标识
3分
有标识
置管时间
责任人
气管插管外露刻度
扣1分
扣1分
2
1
1
1
1
防跌倒
2分
是否
填表
内容填写不规范一处不规范0.5分
床头挂标识牌
急救盘
3分
治疗盘
药品
注射器
活力碘
1分
1分
0.5
1
1
0.5
知情同意
2分
未签知情同意书1份扣2分，内容签错1项扣0.5分
翻身卡
2分
有卡
填写规范
1分
1
褥疮管理
6分
带入褥疮未报
难免褥疮未评未报
院内发生褥疮已报
院内发生褥疮未报
防褥措施
2.5
5
1
5
每项未到位0.5分
遵循原则
一处不符合要求扣1分，一处未做到扣3分（特殊除外）
医学缩略语互译表
英文缩写
中文译名
英文缩写
中文译名
FMss
急诊医疗服务体系
GLU
血糖
AECOPD
慢性阻塞性肺疾病急性加重
BB
缓冲碱
COPD
慢性阻塞性肺疾病
BT
出血时间
ARDS
急性呼吸窘迫综合症
BEE
基础能量消耗
AMI
急性心梗
BuN
尿素氮
AVRT
房室折返性心动过速
DBP
舒张压
AVNRT
房室结折返性心动过速
CVP
中心静脉压
CVA
心脑血管意外
ACT
激活凝血时间
CVD
心脑血管疾病
ASO
抗链球菌溶血素“O”
DKA
糖尿病酮症酸中毒
ED
勃起功能障碍
ICU
重症监护病房
Holter
24小时动态心电图
CCU
心血管监护病房
AP
心绞痛（急性肺炎、胰腺炎、肾盂肾炎、神经根神经炎）
DM
糖尿病、地塞米松
CaO2
动脉血氧
DU
十二指肠溃疡
CFS
慢性疲劳综合征
GCS
Glasgow昏迷评分
VAP
呼吸机相关性肺炎
CPAP
持续正压通气
CEA
癌胚抗原
EWS
早期预警评分
AFP
甲胎蛋白
MEWS
修订早期预警评分
APC
阿司匹林
SS
系统性硬化病
VAP
呼吸机相关性肺炎
SP
收缩压
TIA
短暂性（一过性）脑缺血性发作
SS
（口眼）干燥（关节炎）综合征
STD
性传播疾病
医学缩略语互译表
英文缩写
中文译名
英文缩写
中文译名
ALT
丙氨酸转氨酶（谷丙转氨酶）
GNS
葡萄糖盐水
A/G
白蛋白球蛋白比
GU
胃溃疡
AIDS
艾滋病
Hb
血红蛋白
CPCR
心肺脑复苏
HBV
乙型肝炎病毒
CPR
心肺复苏
HBsAg
乙肝表面抗原
C;T;L;S
颈椎；胸椎；腰椎；骶椎
HBsAb
乙肝表面抗体
ESR
血沉
HCG
人绒毛膜促性腺激素
OA
骨性关节炎
HCV
丙型肝炎病毒
OBT
隐血试验
HIV
人类免疫缺陷性病毒
OTC
非处方药
Hp
幽门螺旋杆菌
PCOD
多囊性卵巢病
IBS
应激性结肠综合征
PCOS
多囊卵巢综合征
ICU
重症监护病房
PID
盆腔炎，盆腔炎性疾病
Ig
免疫球蛋白
PIH
妊高征（妊娠高血压综合征）
IM
肌肉内的（注射）
PMS
经前期（紧张）综合征
IV
静脉内的（输液、推注）
Pt
血小板
IVF
试管（体外）受精
RA
（类）风湿性关节炎
MI
心肌梗塞，精神病病等
RN
注册护士
MRI
核磁共振成像
SAH
蛛网膜下腔出血
NS
肾病综合征，神经系统，生理盐水等
SARS
非典（严重急性呼吸系统综合征）
TB
肺结核
SLE
系统性红斑狼疮
TCM
中医
SP
标准或模拟患者
TDP
神灯
继续教育登记表
科室：
月份
姓名
学习形式
学习内容
项目编号
学时
学分
备注
①
②
③
④
⑤
Ⅰ
Ⅱ
备注：
1、学习形式：
①科内学习（A业务学习B操作培训Ｃ病例讨论）
②院内学习（A业务学习B操作培训）
③院外学习④院外进修
⑤其他（包括发表的论文、会议交流的文章、专著等）
2、凡填写③④⑤针对个人填写学习内容、项目编号等。
3、学时、学分按继续教育学分管理条例如实填写。
星级护士月考核表科室：
考核内容
标
准
分
姓名
1.仪表、语言、行为规范等（一项不符合要求扣1分），包括未托盘、未戴口罩、头花
8
2.新病人首次血液透析前需完善肝功能、HCV\HBV\HIV的检查方能予以透析，检查未完善即为其透析，缺一项扣操作护士1分。
5
3.透析器及管路预冲后必须4小时内使用。
使用完的透析器管路及时销毁并记录，缺1项扣1分。
10
4.落实透析机表面、地面的消毒清洁工作，每日84消毒液拖地。
每班透析结束后机外壳500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒如有血迹、污迹等1次扣1分。
并填写运转、消毒记录，缺1次扣1分。
5
5.每名护士对自己所管透析间作空气消毒，严格执行一人一巾一带。
接触血液操作戴防护手套且一人一用一更换，缺1项扣1分。
5
6.透析护士要熟练掌握透析急性并发症应急预案，每周考核时未掌握扣10分，缺1项扣1分
10
7.责任护士每次为患者透析前应对患者病情整体评估，透析过程中密切观察患者病情变化、抗凝剂使用量及效果监测。
配制透析液须两人核对并有双签名记录。
缺1项扣1分。
透析前测患者体重、生命体征一次并记录，透析中常规病人每小时测血压、脉搏1次；危重患者每15－30分钟测1次。
透析结束后，测体重、生命体征1次并记录。
缺1次未记录扣1分。
15
8.严格遵守护理规章制度、护理工作程序及操作规程、杜绝差错发生。
（发生差错造成后果扣5分，未造成后果一项不符扣1分。
患者向护士长及科主任（科内投诉）扣3分，向医院投诉扣5分，向医院投诉致赔偿的扣10分。
10
9.落实所管病人的健康宣教。
熟悉内瘘护理规范、干体重并告知患者动静脉内瘘的自我护理、深静脉留置导管的自我护理及其他注意事项、饮食、活动等宣教内容。
患者有一项不知晓扣1分。
10
10.积极参加院科业务学术活动。
（要求参加者一次未参加扣1分）
6
11.完成临床实习带教任务，或完成专科护士各项工作。
（一项不符合要求扣1分）
5
12.基本掌握本专业基础理论和专业知识，参加医院年度考试合格。
（一次考试不合格扣2分，未参加考试扣5分，院外一等奖奖5分，二等奖奖4分，三等奖奖3分；院内一、二、三等奖分别奖4、3、2分）
6
13.急救药品或急救盘不在备用状态的扣行政班或长班者，缺一项扣1分。
5
总分（月休息天数大于或等于10天以上者，该月无评星资格）
100
科月星级考核及考勤表
星级
姓名
人数
分数
星级
姓名
人数
分数
姓名
出勤情况
假别
起止日期
日数
备注
总计
备注：
全勤天，缺勤天，出勤率%。
安全护理质量考核标准
类别：
安全护理合格率≥95%90分合格（表5）科室：
时间：
年月检查单位：
签名：
项目
制度及措施
人员及
环境要求
药品管理
急救物品
抢救技术
物品消毒
及处理
教学
管理
检查
内容
1、安全护理制度健全，落实到位。
2、护士知晓护理紧急风险预案，“危急值”报告制度及工作流程。
3、执行护理不良事件登记、报告制度；护理缺陷登记本填写规范。
4、认真执行“三查七对”制度，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。
5、准确执行医嘱，保证临床用药安全。
严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。
1、工作人员衣帽整洁，熟悉七步洗手法，掌握个人防护知识和方法。
2、病室清洁干燥，无障碍；抢救病室物品放置规范，设施合理。
3、对患者进行安全知识指导，提供安全的环境。
1、常备注射药品定点分类存放，标签醒目，每周清理，无过期药品。
2、口服药应保留原始包装。
3、毒、麻、一类精神药品专柜上锁，专人、定数管理，有交接班及使用登记本。
用后及时记录并补充。
10%氯化钾等高浓度药品应专柜存放，标识醒目。
4、药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向患者宣教注意事项。
5、特殊药物：
按要求管理。
1、急救物品做到“四固定”，性能良好，处于备用状态。
2、护士抢救技术规范熟练。
3、急救物品完好率100%。
4、急救车用物齐全，性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。
急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理。
5、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。
有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。
有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。
1、各类物品按要求分类处理，规范使用锐器盒。
2、各项治疗严格遵守无菌技术操作规程，实行一人一针一管一带一巾一消毒。
3、出院患者及时进行终末消毒处理，并登记。
学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行《护士条例》
相关规定。
应得分
25分
5分
20分
25分
20分
5分
扣分标准
一处不符合扣1分，一处未落实扣3分
科室
扣分理由
透析室护理质量考核表时间：
年月日检查单位：
签名
项目
布局设施
透析室管理
水处理室管理
治疗室
管理
消毒隔离
业务综合管理
健康教育
服务质量
护理
文书
考核
内容
1、布局：
血液透析室应单独设置，按功能严格划分区域明确，布局合理：
①清洁区包括治疗室、水处理室、透析间。
②半清洁区设有医护办公室、储藏室、更衣室、接诊室。
2、设普通病人透析间及隔离病人透析间。
3、透析室设备：
透析室应设有冷暖设备、血液透析机、水处理机、透析床单位、中心供氧、吸氧装置、血压计、抢救车、循环风、轮椅、电视机、止血钳、除颤仪、心电监护仪。
4各种物品管理规范，定数量。
室内保持清洁，用物排列有序，机器有编号。
5、透析器、血路管预冲时按程序进行。
6、严格执行一人一巾一带，内瘘穿刺时碘伏消毒两次，面积大于8×8CM，深静脉留置导管，每次透析完毕必须换药。
7、病人上机后，要做到机上无杂物，桶内无污水，床铺整洁。
透析机表面保持清洁，无血迹、污渍，透析结束后整理床单元，用反渗水加含氯消毒液擦拭机器表面，用反渗水清洗A、B液接头，机器进行程序消毒。
1、水处理设备有每日运行记录，砂罐、活性炭罐每日反冲一次，树脂罐每两天再生一次。
每周消毒配制透析液容器，每三个月消毒整个水路并有记录。
2、每月更换水滤芯并有记录。
3、透析用水合格率100%。
每周对透析水进行游离氯水硬度监测，每月进行透析液溶质浓度监测，每年进行水质测定。
4、配制透析液，必须经两人核对，并有双签名记录。
5、每天下班前，检查水路、电路并关好开关。
水处理系统:
每两年更换反渗膜。
每月底取反渗水,透析液做细菌培养，若指标不达标，应查明原因并作相应处理，重新取样送检。
1、每日循环风消毒2次。
2、无菌物品按规定放置，摆放有序，无过期物品。
3、透析中需要使用的药品，如促红细胞生成素、肝素等，应在治疗时配制且现用现配。
4、冰箱内不允许放置杂物。
1、透析区应划分普通病人治疗区和隔离病人治疗区，感染病人应实施隔离分区、分机透析。
2、工作人员上岗前及每年进行一次体检合格。
3、医护人员进入血液净化室需穿工作服，戴帽、口罩、手套、换鞋，洗手，换患者操作必须更换手套。
4、病员及必需的陪床人进入室内，须更换拖鞋或戴鞋套。
5、血液净化室的床单执行一人一单使用，有污迹随时更换。
6、血液透析前病人常规进行乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等筛查；传染病人固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。
血液透析机一人一用一消毒，并有运转、消毒记录。
透析器、管路一次性使用。
7、每月进行一次透析用水和透析液的质量监测，透析液菌落总数≤200cfu∕m1,内毒素＜2Eu/mL。
透析用水菌落总数≤200cfu∕m1,内毒素＜1Eu/mL。
对使用中的消毒液和医务人员手每季度监测一次。
透析室空气必要时进行细菌培养。
细菌菌落总数≤500cfu∕㎡,并记录，不合格重新消毒后再监测。
8、、病床单元每日含氯消毒液擦拭，地面湿式清扫2次，清洁卫生工具明确标识，分开使用。
1、透析前查对病人、检查透析器、管路有无破损，透析机运转是否正常。
严格执行血液透析机的操作程序及各种血管通路的操作规程，发现机器报警及时寻找原因并处理。
2、正确执行医嘱，根据医嘱选择透析方案，治疗前了解病人体重、饮食，24小时尿量，服药情况，瘘管有无堵塞。
3、透析过程中严密观察病情变化，并详细记录治疗全过程，并发症的表现及处理，观察机器的运转情况。
4、透析前测患者体重,生命体征一次并记录,透析过程中,常规透析病人每小时测血压、脉搏一次；危重病人每15-30分钟测血压、脉搏一次，透析结束后，测体重、BP、P、R一次，记录实际脱水量。
5、无肝素透析者，要了解贫血、出血倾向，严格观察动脉压、静脉压变化，防止体外凝血。
6、输血病人执行输血查对制度，做好登记，输血过程中注意严密观察病人病情。
7、治疗过程中注意观察管道连接及固定是否可靠，透析器、管道有无破裂、漏血，穿刺部位有无渗血。
11、动静脉内瘘的自我护理。
2、深静脉留置导管的自我护理。
3、干体重的自我评估。
4、按时上班，坚守岗位，急诊听班随叫随到。
1及时记录透析中生命体征、透析机监测内容及上下机时间。
2、项目齐全、准确、无涂改，二人核对签全名。
分值
15
10
10
20
30
10
5
标准
一处不符合扣1分，一处未落实扣3分
护士
扣分理由
总分
继续教育登记表
科室：
月份
姓名
学习形式
学习内容
项目编号
学时
学分
备注
①
②
③
④
⑤
Ⅰ
Ⅱ
备注：
1、学习形式：
①科内学习（A业务学习B操作培训Ｃ病例讨论）
②院内学习（A业务学习B操作培训）
③院外学习④院外进修
⑤其他（包括发表的论文、会议交流的文章、专著等）
2、凡填写③④⑤针对个人填写学习内容、项目编号等。
3、学时、学分按继续教育学分管理条例如实填写。
星级护士月考核表科室：
考核内容
标
准
分
姓名
1.仪表、语言、行为规范等（一项不符合要求扣1分），包括未托盘、未戴口罩、头花
8
2.新病人首次血液透析前需完善肝功能、HCV\HBV\HIV的检查方能予以透析，检查未完善即为其透析，缺一项扣操作护士1分。
5
3.透析器及管路预冲后必须4小时内使用。
使用完的透析器管路及时销毁并记录，缺1项扣1分。
10
4.落实透析机表面、地面的消毒清洁工作，每日84消毒液拖地。
每班透析结束后机外壳500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒如有血迹、污迹等1次扣1分。
并填写运转、消毒记录，缺1次扣1分。
5
5.每名护士对自己所管透析间作空气消毒，严格执行一人一巾一带。
接触血液操作戴防护手套且一人一用一更换，缺1项扣1分。
5
6.透析护士要熟练掌握透析急性并发症应急预案，每周考核时未掌握扣10分，缺1项扣1分
10
7.责任护士每次为患者透析前应对患者病情整体评估，透析过程中密切观察患者病情变化、抗凝剂使用量及效果监测。
配制透析液须两人核对并有双签名记录。
缺1项扣1分。
透析前测患者体重、生命体征一次并记录，透析中常规病人每小时测血压、脉搏1次；危重患者每15－30分钟测1次。
透析结束后，测体重、生命体征1次并记录。
缺1次未记录扣1分。
15
8.严格遵守护理规章制度、护理工作程序及操作规程、杜绝差错发生。
（发生差错造成后果扣5分，未造成后果一项不符扣1分。
患者向护士长及科主任（科内投诉）扣3分，向医院投诉扣5分，向医院投诉致赔偿的扣10分。
10
9.落实所管病人的健康宣教。
熟悉内瘘护理规范、干体重并告知患者动静脉内瘘的自我护理、深静脉留置导管的自我护理及其他注意事项、饮食、活动等宣教内容。
患者有一项不知晓扣1分。
10
10.积极参加院科业务学术活动。
（要求参加者一次未参加扣1分）
6
11.完成临床实习带教任务，或完成专科护士各项工作。
（一项不符合要求扣1分）
5
12.基本掌握本专业基础理论和专业知识，参加医院年度考试合格。
（一次考试不合格扣2分，未参加考试扣5分，院外一等奖奖5分，二等奖奖4分，三等奖奖3分；院内一、二、三等奖分别奖4、3、2分）
6
13.急救药品或急救盘不在备用状态的扣行政班或长班者，缺一项扣1分。
5
总分（月休息天数大于或等于10天以上者，该月无评星资格）
100
科月星级考核及考勤表
星级
姓名
人数
分数
星级
姓名
人数
分数
姓名
出勤情况
假别
起止日期
日数
备注
总计
备注：
全勤天，缺勤天，出勤率%。
安全护理质量考核标准
类别：
安全护理合格率≥95%90分合格（表5）科室：
时间：
年月检查单位：
签名：
项目
制度及措施
升级会员 