易混淆药品分析报告Word文档下载推荐.docx
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95年1-12月逐笔登录由审核药师稽核出调剂药师调配错误之数据，依品项错与数量错两大类加以归纳分析，其结果为：
品项错占0.16﹪、数量错占0.36﹪，而品项错中：
相同品名、不同剂型占0.0082﹪；
相同品名、不同剂量占0.0079﹪；
相同成份、不同商品名占0.0085﹪；
前缀或字尾相似占0.054﹪；
外观相似占0.022﹪；
用途、用法相似占0.0051﹪；
放置位子相近占0.010﹪，其中以前缀或字尾相似所占比例最高（如表二）。
年度前12组易混淆药品明细表（如表三）。
五、管理与改善措施
根据2006年新制医院评鉴基准查核表－4.6.3.5提供适当之临床药学服务中第3点应执行调剂疏失的控管：
1.切实实施调剂疏失之预防措施、2.对调剂疏失有纪录及统计分析、3.对调剂疏失实时通知相关单位补正、4.有检讨改进、5.对改进成效有评估、6.有关调剂疏失作业之倡导。
本科实施之管理措施如下：
在部门日常管理中将处方调配错误率与给药异常件数列入KPI指针项目。
有鉴于相同成分或品名但不同剂量或剂型之品项众多，故制成对照表，来进行教育训练及倡导。
综合上述数据，每月由本科管理组组长于周四晨间会议中倡导，脑力激荡共同讨论改善措施，最后汇整成易混淆药品表（如表四所示）并制成图片文件供参考。
六、结语
「用药安全」仍为社会大众广泛重视的议题，期待所有药事人员群策群力，共同为用药安全把关，以提高医疗质量。
七、参考数据
1.2006年新制医院评鉴基准查核表
2.JCAHO2006年病人安全目标
3.天主教圣马尔定医院「全院异常事件通报制度程序书」
4.天主教圣马尔定医院「用药安全管理办法」
表一、调剂时易造成混淆之类型与预防措施
易混淆类型
预防措施
1.对象错
1-1.药品夹带
1.体积小─使用铁夹
2.体积大─使用手提袋
1-2.患者姓名相似
1-3.领药号相近
1-4.领药单错误
1-5.医师看错病人
1.询问患者姓名，确认无误后再发药
2.适时询问相关资料
2.品项错
2-1.相同品名、不同剂型
2-2.相同品名、不同剂量
2-3.相同成份、不同商品名
2-4.前缀或字尾相似
2-5.外观相似
2-6.用途、用法相似
2-7.放置位子相近
1.制表倡导
2.制作图片文件
3.剂型、商品名中文化
4.剂型、剂量反转至药名前面
5.药名加注成份名、特殊标记
6.换药、只留一种药品
7.移位、定位
3.数量错
3-1.计算错误
2.使用数药盘
3-2.预包错误
1.包药机定期维修
2.定位
4.剂量错
4-1.分包错误
1.分包机定期维修
2.适当引用水剂
5.标示错
5-1.基本档维护错误
1.建立Doublecheck的机制
表二、95年度处方调配错误分析
月份
项目
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
平均
年度错误率%
相同品名，不同剂型
26
2.2
0.0082
相同品名，不同剂量
25
2.1
0.0079
相同成分，不同商品名
27
2.3
0.0085
前缀或字尾相似
15
18
20
14
19
170
14.2
0.054
外观相似
68
5.7
0.022
用途、用法相似
16
1.3
0.0051
放置位置相近
32
2.7
0.010
其它
136
11.3
0.043
46
38
58
35
41
51
33
500
41.7
0.16
门诊处方总数
24648
24656
28318
25448
27276
27539
25829
27720
26382
25899
26601
25852
316168
26347.3
项次
易混淆药品
错误类型
次数
（STA2）StaCAiNe胃必康
（MUC1）Mucaine胃卡因/tab
（COD6）CO-diovanTab
（DIO3）Diovan得安稳80mg
（DUCV）Dulcolax栓剂10mg
（DUL1）Dulcolax黄色肠溶糖衣锭5mg
相同品名、不同剂型
（SIL1）Silygen-H150mg/Cap
（TAL1）Talcan达肝70mg/Cap
相同成分、不同商品名
（PLE2）Pletaal50mg/Tab
（PLE1）Plendil5mg淡红色锭
（PRM1）Premarin0.625mg深赤褐色
（PRE3）Premelle2.5淡黄橙色
（ARTO）ArteOptic美特朗2%5c.c/bot
（ARTP）ArteLac10ml/Bot
（GEN2）GenIQuin歼疟200mg（GBL）
（GEN1）GenuRin（Flavoxate）200mg
（RI20）Rinderon-A眼用软膏
（RI10）Rinderoneyedrop3ml/Bot
（STA2）StaCAiNe胃必康
（STA3）StaZYMeF.C橘色锭
（NOO2）Nootropil诺多必1200mg
（MON1）Monopril10mg/tab
（LAT1）Latol200mg/Tab（TL-05）
（ATE1）ATeol100mg（TA-07）
表三、95年度前12组易混淆药品明细表
表四、95年度处方调配错误之改善措施
改善措施
错误药品及改善结果
1.相同品名、不同剂型
药品DC
（ZORP）Zoractopicalgel0.1%30gDC
（ZORO）Zorac0.1%cram30g
剂型中文化
（AUG2）Augmentin1g/Tab
（AUGSC）Augmentin35ml/糖浆
调整储架位置
（SERS）250ugSeretideEvohaler
（SERP）250ugSeretideAccuhaler
（SERS）250ugSeretide优氟吸入剂
（SERP）250ugSeretide干粉吸入剂
（DUCV）Dulcolax栓剂
（DUL1）Dulcolax黄色肠溶糖衣锭5mg
取消剂型中文化
2.相同品名、不同剂量
（CRA2）Cravit500mg/Tab
（CRA1）Cravit100mg/tabDC
剂量反转
（TAIB）500mlTaita2号（大）
（TAIE）250mlTaita2号（小）
3.相同成份、不同商品名
商品名中文化
（VOL1）Volv豪乐500mg/Tab
（GLU1）（Metformin）Glucophage
（XAN2）Xanax0.5mg/Tab
（APR2）Aprazo欧普乐0.5mg/Tab
（SYNC）Synvisc
（HIKA）HikamilondispoDC
（TRE5）Trexan2.5mg/Tab
（MET1）Methotrexate2.5mgDC
取消剂量反转
（TAL1）Talcan达肝70mg/Cap
（DIL4）Dilatrend25mg/Tab
（SYN1）Syntrend6.25mg/tab
（GLU1）（Metformin）GlucophageDC
标示颜色
（ROB1）Robatrol绿色胶囊-罗氏
（REB3）Rebetol白色胶囊-先灵
4.前缀或字尾相似
（SINQ）Sinomin止脓敏15ml
（NEOO）Neostigmineeyesoln
（STA3）StaZYMeF.C.橘色锭
加注特殊标记
（GEN2）GenIQuin歼疟200mg（GBL）
（GEN1）GenuRin（Flavoxate）200mg
标示包装数量/
（DIV1）Divina21Tab/片
（DIA3）Diane-35黛丽安
（DIC2）Diclocin250mg/Cap
（DOL2）Dolcol图留康250mg/tab
差异字母标示大写
（BUS1）BuScopan10mg/糖衣锭
（BUW1）BuWecon0.125mg/tab
（GLI3）Glivec100mg/Tab
（GRI1）Grisen克癣500mg
（NEP1）Nephronorm宁乐隆
（PRO1）Proheparum
标示颜色/剂型
（VB1）Vit-B1（Thiamine）50mg/Tab
（VB12）Vit-B12500ug/红蓝胶囊
（POSP）Posterisanforte10g/痔膏
（PREO）PredForte1%/眼用液剂
（CEL2）Celebrex200mg/Cap
（LIB1）Librax
（NOR1）Norvasc脉优5mg/tab
（NOV2）NovoNorm诺和隆1mg/Tab
（PAN4）PaNtoloc40mg/tab
（PAR3）PaRiet百抑溃20mg/tab
（COD1）CorDarone脏得乐200mg
（COR1）CorTisone25mg/tab
（DAM1）Dampurine25mg/Tab（PM/001）
（DRA1）Dramamine导安宁50mg
成份名中文化
（COL4）Colchicine秋水仙碱0.5mg
（CRI1）Criptine2.5mg/Tab
（MID1）MiDorine迈妥林2.5mg
（MIC2）MiCardis（Telmisartan）40mg
（ARTO）ArteOptic美特朗2%5cc/bot
（PAN3）PanaMax500mg
（PON1）PonsTan250mg
成份名反转
（LEU1）Leucovorin15mg/tab
（WAR1）Warfarin-Lennon5mg/tab
（CRA2）Cravit500mg/tab
（CAP3）Caphos钙临667mg/Tab
（TOP3）Topamax25mg/Tab
（TOP4）Topeson妥倍爽150mg/tab
标示形状
（ERG2）Ergocafe
（ERG1）Ergometrine0.2mg六角形
（ALF1）AlinaminF50/黄色锭
（ALL1）Allegra60mg/tab
（NOO2）Nootropil诺多必1200mgDC
（MIN3）Minlife1mg/ml,60ml/Bot
（MINSC）MintappElixirDC
商品名中文化
（MEG3）Megaplex160mg/tab
（MEG1）Megejohn美雅祥40mg/Tab
（PLE1）Plendil5mg淡红色锭DC
（PLE2）Pletaal50mg/Tab
（ZOMC）Zometa卓骨祂4mg/Vial
（ZOFA）Zofran8mg/4ml
药品DC
（ZOL2）Zolnox乐必眠10mg/TabDC
（ZOL1）Zoloft50mg
（PRE3）Premelle2.5淡黄橙色
（PRM1）Premarin0.625mg深赤褐色
（BUS1）BuScopan10mg/糖衣锭DC
（ACT3）Actos爱妥糖30mg
（ATO1）Atock40ug/Tab
（SIG1）Sigmart喜革脉5mg
（SIN2）Sinemet25/100mg椭圆形
（AVA2）AvandametTab
（AVA1）Avandia梵帝雅4mg
（KNO1）Knowful脑福1200mg
（KOW1）Kowell2mg/tab
（DOG1）Dogmatyl脱蒙治200mg/Tab
（DOM2）Domtoo10mg/Tab
（PRO3）Proscar波斯卡5mg
（PRO6）ProzacDispersible20mg/Tab
（FED1）FedilSR5mg/Tab
（FER4）Ferall飞铁460mg/Cap
5.外观相似
取消剂型中文化标示
（BERA）Berotec备劳喘1.25mg/2ml/UD
（VENB）Ventolin5mg/2.5cc/Amp
（MONA）Monotard（N）1000Iu/10ml/VialDC
（MIXA）Mixtard70/301000Iu
备药区标签加大
（SPI1）Spironolactone25mg（S07）
（MUS1）MusCo（Ambroxol）30mg/tab
（ALL3）Allopurinol100mg/tab
（CLO1）Clomid喜妊50mg
标示外包装颜色
（INSA）Insulatard1000Iu绿色
（ACTA）Actrapid（R）1000Iu黄色
（BM2）甘草止咳水200ml/Bot
（CMBSC）Colin（CMB）咳利宁
（PRI1）Primperan腹宁朗5mg
（EXEO）Exelderm液剂1%绿色瓶
（TOPQ）Topsym洗剂0.05%白色瓶
（MIAB）Miacalcic50Iu/Amp
（MOBC）Mobic15mg/1.5ml/黄色液
（EME1）Emetrol10mg/TabDC
（ART1）Artane2mg（阿丹）
（ALL1）Allegra60mg/tab
（FOR2）Forflow400mg/Tab（LO09）
（GEM2）Gemd600mg/Tab（YSP123）
6.用途、用法相似
（FMLO）0.1%5ml/botFML
（PREO）Predforte1%眼用制剂
7.放置位子相近
（BUS1）BuScopan10mg/糖衣锭
（DUL1）Dulcolax黄色E.S.C.T5mg
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