手术分级制度Word文档下载推荐.docx

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3、正、副主任医师 

取得相应资格后的医师 

三、各级医师手术范围

1.低年资住院医师可担任丁类手术（普通常规中小手术）的术者、丙类手术（中度难度较大手术）的第一助手；

高年资住院医师可担任丙类手术的术者，一部分乙类手术（难度比较大的手术）的第一助手；

主治医师可担任乙类手术的术者及指导住院医师进行丁、丙类手术；

正、副主任医师担任甲类手术（重大手术、新开展的手术及科研项目）的术者，并指导主治医师进行乙、甲类手术及科内新开展的手术。

2.科主任有权限制各医生的手术范围，不可扩大各医生的手术范围。

四、手术审批权限 

1、正常手术：

由科主任或科主任授权的科副主任或主任（副主任）医师审批。

2、特殊手术：

凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）

本单位新开展的手术；

三级医师查房制度

为规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责，制定我院三级医师查房制度：

一、三级医师查房是指主任（副主任、科主任）医师、主治医师、住院医师查房。

二、主任（副主任、科主任）医师每周查房至少2次，主任（副主任）医师查房时，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

三、对危重、疑难病例，经主治医师提出，主任（副主任、科主任）医师应安排临时查房。

四、主治医师每天至少查房一次，查房时该专业组住院医师参加。

五、对危重、疑难病例，经住院医师请求，主治医师应临时查房。

六、在上级医师查房前，住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查、检验报告及所需检查器械等。

查房时住院医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的问题，上级医师应根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。

七、住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。

八、住院医师查房至少每日2次，届时所带教的进修、实习医师均应参加；

住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院及术后病人，同时巡视一般病人；

九、住院医师查房应及时分析检查检验报告结果，提出进一步的诊疗意见；

检查当天医嘱执行情况，开具必要的临时医嘱，开写次日特殊检查的医嘱；

检查病人饮食情况；

征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。

首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；

对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

术前讨论制度

1、根据手术分级制度规定，大中手术（甲类、乙类手术）、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的手术邀请医务科负责人参加。

各级医师充分发言，提出自己的意见和见解

3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。

4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。

有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

必要时检索有关资料。

5、术前讨论的内容包括：

诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。

6、科主任或主持者最后指导、完善制定出的治疗方案。

首次讨论难以确定合适治疗方案者应进行多次讨论。

7、各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病历中。

8 

术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。

病历书写基本规范与管理制度

一.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。

它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

二.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。

病历书写的基本要求如下：

（一）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外）。

门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。

尚无正式译名的外文可用外文原名。

药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。

简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。

数字一律使用阿拉伯数字书写。

（三）各项记录必须有完整日期。

统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。

时刻的书写采用24小时制。

（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。

书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。

无内容者划“/”。

每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后书写病历。

（七）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。

修改内容和签名必须用蓝黑或碳素墨水钢笔。

（八）各种症状和体征要用医学术语记录。

对病员提及的既往疾病名称应加引号。

疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。

不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

（九）计量单位：

一律采用中华人民共和国法定计量单位。

（十）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。

疾病名称要分清主次，按顺序排列。

主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。

诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

1．诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。

住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。

2．若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。

所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。

（十一）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。

无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

（十二）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

（十三）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

（十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。

上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。

交接班制度

1、各病区、急诊科观察室每晨由科室主任或副主任、护士长召集全病室医护人员开晨会，实行集体交接班，由夜班护士报告中、夜班病区内新病人、危重病人及特殊观察病人的情况；

值班医生在晨会上报告病员情况。

科室主任或副主任、护士长传达院部有关会议精神，安排、强调科室有关工作。

每次晨会不得超过半小时。

2、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。

3、交接班时，应巡视病室，做好床前交接，交清危重病员情况及尚待处理的工作。

4、交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。

5、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

6、交班中如果发现问题，应立即查问，接班后发现问题，应由接班者负责。

临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

三、血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。

五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血审批单（超过2000毫升以上）》，并经科主任签名同意后，报医务科批准，审批单必须由血库留存备案。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。

危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务科审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科或总值班备案。

七、配血合格后，由医护人员到血库取血。

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

5．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

6．必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知血库，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还血库保存。

血库每月统计上报医务科备案。

分级护理制度

一、 

特级护理：

病情危重，随时可能发生生命危险的病人以及特大手术后的病人，需要安排专人24小时护理，也称特护。

对护理人员的要求：

1、 

应有高度的责任心和革命的人道主义精神，不怕脏不怕累，耐心细致地进行护理。

2、 

要制定周密的护理计划，并随时检查执行情况，24小时总结，12小时小结。

改护理级别时要进行总结。

3、 

必须熟练掌握急救知识及急救技术操作，如止血，下三腔管，给氧、人工呼吸、心脏按压、气管插管、心内注射，心电监护，心脏除颤等。

4、 

严密细致观察病情变化，术后伤口渗血及呼吸道通畅情况等。

发现病变，及时处理，使病人转危为安，并要详细记录病情及各种处置。

5、 

随时或10—15分钟测量血压、体温、脉搏、呼吸以及瞳孔变化。

6、 

根据病情或者每日消毒病室1次，随时保持病人身体清洁床铺整洁。

7、 

大面积烧伤病人保持创面干燥，预防感染。

8、 

详细查对不得发生差错事故，严格交接班内容包括诊断、治疗、病情、护理及下一班需要做的重点工作等。

二、 

一级护理：

凡呼吸、心、肾、肝功能衰竭比较重的病人；

各种原因引起的急性失血、脑血管疾患，高烧、昏迷、惊厥、休克、特殊复杂手术及大手术后的病人；

瘫痪、癌症广泛转移期，大面积烧伤切痂植皮期，视网膜剥离，中耳炎合并脑疾患，牵引、卧石膏床、子痫、早产婴儿、各种疾病抢救期已过转入治疗期，年老体弱不能下床活动的病人等。

病人绝对卧床并协助其生活上的各种需要，如洗漱、喂饭、送大小便器等。

每15—20分钟巡视病人1次，严密观察病情及体温、脉搏、呼吸、血压，神经科病人要观察瞳孔变化，并有记录，特殊情况按医嘱执行。

3、 

每2—3小时翻身1次，每日擦背2次，每周擦澡1—2次，每日做口腔护理1—2次，保持被服干燥、整齐、平坦，使病人卧床安全舒适。

根据医嘱详细准确记录24小时液体出入量。

做好病人的思想工作，解除顾虑，并尽量减少会客。

每3—4小时观察手术后24小时内伤口变化，胃肠减压及各种引流管吸氧管的通畅情况等。

三、 

二级护理：

凡病人及危重期已过，失血已止，高烧已退，昏迷已转清醒，解除心电监护，化疗期病人，仍需卧床休息者，慢性病恶液质体质者，老年病人不宜过多活动，复杂手术及中小手术后病情已趋稳定而自体仍较虚弱者，轻型子痫或会阴破裂缝合后等。

保持卧床休息，但可在床上或室内活动，以逐渐增加其活动量，在生活上给予必要的协助，如打水、倒水、送大小便器等。

每1—2小时巡视病人1次，根据病情变化及术后伤口情况，注意营养及病人食欲等情况。

每周自己洗或协助擦澡1次，发热病人要注意口腔清洁，必要时应给予漱口含漱。

每周测量体重1次。

糖尿病病人指导其自行测尿糖并记录。

向病人宣传疾病的预防。

四、 

三级护理：

适用于各种疾病的恢复期，轻型慢性病，一般手术前检查准备阶段、手术后恢复期，正常孕产妇等。

病人各项生活可以自理，在护士指导下可行整理室内卫生。

督促病人自觉遵守医院的各项规章制度，参加病区组织的卫生宣传教育等活动。

每4小时巡视病人1次，观察病情变化，每日测量体温、脉搏、呼吸2次，每周测体重1次。