CSCEC8B-SP-B10512-受限空间作业审批表.docx

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中国建筑项目管理表格

受限空间作业审批表

表格编号

CSCEC8B-SP-B10512

工程名称

及编码

农大二期项目

作业时间

年月日时--时

作业班组

所属单位

施工具体

部位

危险因素

口中毒口窒息口火灾口爆炸口灼烫伤口触电口坠落口机械伤害

口________

序号

主要安全措施

确认安全措施符合要求（签名）

作业人

监护人

1

作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。

是£否£

2

作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。

是£否£

3

作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。

是£否£

4

受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。

是£否£

5

作业场所通风良好，送/排风机工作正常。

是£否£

6

进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。

是£否£

个人防护器材：

救生索[]灭火器[]安全带[]呼吸器[]防爆照明灯[]

防尘口罩[]提升设备[]通讯设备[]其他防护器材：

气体检测

时间

氧含量

可燃气体

一氧化碳

其他化学品

允许范围

我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。

作业人员签名：

现场作业安全生产条件是否具备：

专业工程师意见：

是£否£同意£不同意£

签名：

时间：

是否对安全作业条件进行核实：

安全工程师意见：

是£否£同意£不同意£

签名：

时间：

是否批准作业，项目生产经理意见：

同意£不同意£

签名：

时间：

工作结束确认人和结束时间：

签名：

时间：