浅论神经内科临床路径表单13Word格式文档下载.docx
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□控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯
□防治感染、应激性溃疡等并发症
□合理使用脱水药物
□早期脑疝积极考虑手术治疗
□记录会诊意见
□主治医师查房，书写上级医师查房记录
□评价神经功能状态
□评估辅助检查结果
□继续防治并发症
□必要时多科会诊
□开始康复治疗
□需手术者转神经外科
□主任医师查房，书写上级医师查房记录
□必要时会诊
□康复治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经内科疾病护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□安静卧床
□监测生命体征
□依据病情下达
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查
□头颅CT、胸片、心电图
□根据病情选择：
头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）
□根据病情下达病危通知
□神经外科会诊
□基础疾病用药
□复查异常化验
□复查头CT（必要时）
□依据病情需要
□异常化验复查
□依据病情需要下达
主要护理
工作
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
病情变异记录
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
第4-6天
第7-13天
第8-14天（出院日）
□各级医生查房
□必要时相关科室会诊
□通知患者及其家属明天出院
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健
□患者办理出院手续，出院
□一～二级护理
□异常检查复查
□复查血常规、肾功能、血糖、电解质
□必要时复查CT
□二～三级护理
□必要时行DSA、CTA、MRA检查
□明日出院
出院医嘱：
□通知出院
□依据病情给予出院带药及建议
□出院带药
主要
护理
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应
□嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
2．
癫痫临床路径表单
第一诊断为癫痫（ICD-10：
G40）：
部分性癫痫发作，全面性癫痫发作
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7-14天
住院第1天
住院第3-4天
□询问病史，体格检查
□查看既往辅助检查：
影像学、脑电图等
□初步诊断，初步明确发作形式
□向患者及家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的
□开化验单及相关检查单
□确定抗癫痫药物治疗方案
□完成首次病程记录等病历书写
□上级医师查房，书写上级医师查房记录
□明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征
□分析引起癫痫的病因
□向患者及家属介绍病情变化及相关检查
□记录并分析发作形式和发作频率
□根据患者病情、既往辅助检查结果等确认或修正治疗方案
□必要时修正诊断和治疗方案
□根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请神经外科会诊
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
□神经科护理常规
□二级护理
□饮食
□口服药物
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查
□脑电图，心电图
□头颅MRI或CT
□有条件者可行血药浓度测定
□入院介绍及制度宣教
□入院护理评估
□指导患者及家属相关注意事项
□书写护理病历
□协助行视脑电图或频脑电监测的患者做好检查前准备
□健康教育
□运用安全流程，进行安全护理
□督导服药，避免自行减药及停药
□书写护理记录
□根据医嘱督导服药
□做好安全护理
□记录发作情况
□健康教育：
针对具体情况作个体化指导
疾病变异记录
住院第5-12天
住院第6-13天
住院第7-14天
（出院日）
□三级医师查房，完成病程记录和查房记录
□观察患者癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物
□特殊癫痫综合征者需与神经外科协商有否具有手术指征
□对内科治疗者，根据发作类型和综合症分类调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊
□向患者及家属介绍病情及出院后注意事项
□书写病程记录及出院小结
□确定为难治性局灶性癫痫患者，致痫灶定位明确，可转入神经外科
□转科病人书写转科录
□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项
□转科病人办理转科手续
临时医嘱
□明日出院或转科
□门诊随诊
□做好出院指导
□完成出院病历书写
①遵医嘱进行用药指导
②选择适合的锻炼方法及工作，避免危险活动，防止意外伤害
③指导定期癫痫门诊随诊
□交待常见的药物不良反应，嘱其定期癫痫门诊复诊
重症肌无力临床路径表单
第一诊断为重症肌无力（ICD-10：
G70.0）
2-4周
□询问病史及体格检查
□行疲劳试验、新斯的明试验
□评估患者的吞咽和呼吸功能
□完善检查
□做出初步诊断，进行Osserman分型
□告知该病禁用和慎用药物
□完成首次病程记录和病历资料
□上级医师查房，完成上级医师查房记录
□肌力检查
□实施检查项目并评估检查结果
□根据患者病情制定免疫治疗方案
□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署应用激素或丙球或免疫抑制剂的知情同意书等
□主任医师查房，完成上级医师查房记录
□胸腺CT读片有无胸腺异常，必要时请胸外科会诊
□胆碱酯酶抑制剂
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查
□胸腺CT，心电图
□肌电图+神经传导速度+重频电刺激（低频、高频）
□有条件者行AChR抗体检查
□激素治疗
□免疫抑制剂
□辅助药物治疗
□根据情况可选用丙种球蛋白静滴
□调整激素
□观察患者一般状况
□营养状况
□肢体、吞咽功能评价
□患者宣教
□严格执行医嘱
1.
2.
住院第4-12天
住院第13-27天
住院第14-28天
□三级医师查房，完成上级医师查房记录
□观察有无激素应用后的病情恶化
□向患者交代出院注意事项
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
□告知出院后激素减量方案及相关免疫抑制剂治疗方案
□复查异常化验指标
□调整激素剂量
□监测血糖和餐后2小时血糖
□通知患者明日出院
□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊
急性横贯性脊髓炎临床路径表单
第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10：
G37.3）
28–42天
头颅、脊髓MRI
□医患沟通
□确定药物治疗方案
□完成首次病程记录和病历记录
□上级医师查房
□实施检查项目并追踪检查结果
□预约康复治疗师会诊，确定康复治疗方案
□向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情者同意后开始激素治疗
□根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径。
□可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗生素治疗
□维生素B族等神经营养药
□可选用血管扩张药
□血、尿、便常规、心电图、胸部正侧位片、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）等
□查视力、视野、眼底
□预约康复治疗
□预约诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）
□预约头颅及脊髓MRI平扫+强化
□可选择预约脊髓血管造影
□可选择血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等
□应用甲基强的松龙冲击治疗
□必要时可予丙种球蛋白静脉输注
□可选用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗
□继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药
□预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保护剂
□预防骨质疏松，加用钙剂
□腰穿脑脊液检查
□对症处理
□可选择诱发电位异常时行水通道蛋白抗体（NMO-IgG）检查。
□必要时脊髓血管造影除外脊髓血管畸形
□入院评估
□病情观察
□护理措施到位
□无□有，原因：
住院第4-14天
□初级神经康复治疗
□根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径
□三级医师查房
□评估患者治疗效果
□药物及神经康复治疗
□留置导尿等对症处理
□继续应用激素或丙种球蛋白治疗
□继续抗病毒治疗
□继续预防激素不良反应用药
□根据病人全身状况决定补充检查项目
□调整激素或继续丙种球蛋白治疗
□必要时可复查腰穿
□必要时可复查血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂等
住院第15-41天
住院第42天
□如果患者不能出院（如激素治疗效果不佳等），在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案
□根据病情以及辅助检查回报进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径
□向患者家属交待出院注意事项
□通知住院
□告知患者出院后激素减量方案以及如果复发或出现新的其他症状时及时就诊
□调整激素治疗
□继续维生素B族等神经营养药
□必要时复查的血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂等
□通知次日出院
亚急性脊髓联合变性临床路径表单
第一诊断为亚急性脊髓联合变性（ICD-10：
E53.801+G32.001*/D51.901+G32.001*）
8–14日
□询问病史与体格检查
□必要时请相关科室会诊
□必要时康复治疗
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血清叶酸、维生素B12、X线胸片、心电图
MRI，肌电图、脑干诱发电位
□神经营养科会诊
□请消化科会诊
□必要时行腰穿、骨穿
第4–6天
第7–13天
第8–14天
□三级医生查房
□必要时行胃酸测定、腰穿、骨穿
□二/三级护理
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