二级中医医院专家手册的使用与工作中需要注意的问题.ppt

二级中医医院专家手册的使用与工作中需要注意的问题.ppt

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1,二级中医医院评审,河北省中医医院评审办公室孟建华,专家手册的使用与评审中需要注意的问题,2,导言,各位领导、各位专家、各位同仁：

大家好！

为了更好地开展二级中医医院评审工作，统一口径与操作方法，保证评审专家组的顺利完成工作，在这里我将二级中医医院评审专家手册与大家一起共同学习一下。

目的：

理顺流程、把握要点、减少误差，顺利工作,3,专家手册的内容,专家手册分为如下几大部分：

专家组的工作职责与分工专家组的评审工作流程评分汇总表评分表,4,专家手册规定的会议,5,一、评审专家组工作职责和要求,一、评审专家组组长职责

（一）负责培训本评审组的成员并答疑。

（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。

（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。

6,一、评审专家组工作职责和要求,二、评审专家组成员职责

（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。

（二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。

（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。

7,一、评审专家组工作职责和要求,三、评审专家组要求

（一）熟悉二级中医医院评审专家手册及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。

（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。

（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。

（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。

（五）着正装，佩带相应证件。

准备手提电脑。

（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。

（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。

（八）使用统一格式和内容的二级中医医院评审专家手册。

8,关于职责与要求中的问题,没有读手册中的职责与要求，只是看了一下有关自己评审的内容，不熟悉工作流程。

在预备会上对很常识的东西进行讨论。

对相关文件不熟悉评审专业知识缺乏。

不能按时报到，报到时间与自己的工作和出诊有冲突，延迟报到。

致使整个专家组等待，推迟预备会议时间,9,关于职责与要求中的问题,评审时不认真，应该看的资料没有看到，存在的硬伤没有发现。

熟人、认识等因素有意识的给高分，影响整体的评审判定。

未着正装，在评审的时候忽略佩带相应证件。

影响评审的严肃性，再有，许多医院为了日后的工作需要需要留去评审的影像资料。

以不会使用电脑为由，不准备手提电脑，让同组的人承担工作，造成工作分配不均衡，影响工作进度。

或者让受检医院给提供反馈资料，不能切实反应评审情况。

10,关于职责与要求中的问题,利用评审时间，访亲会友。

攀比接待规模与档次当面打分：

为例证明“？

”，在检查过程中当着陪同人员的面打分。

而在汇总会上坚持自己的评判，造成整体协调的困难。

利用汇总会大家汇报评审的情况，记录分值，提前泄露分数。

11,关于职责与要求中问题的处理,组长要权力协调组长有义务向中管局回报评审中的好人好事和不足对于上述问题，经劝阻无效、或造成严重不良影响的，请及时上报中管局。

情节严重者，取消评审专家资格，并通报批评。

造成严重后果者，将依据相关规定追究责任。

12,二、专家组任务及分工,13,二、专家组任务及分工管理组,14,二、专家组任务及分工医疗组,15,二、专家组任务及分工药事组,16,二、专家组任务及分工护理组,17,二、专家组任务及分工检验组,18,二、专家组任务及分工影像组,19,二、专家组任务及分工院感组,20,三、评审专家组第一次预备会议,21,三、评审专家组第一次预备会议,22,三、评审专家组第一次预备会议,23,三、评审专家组第一次预备会议,24,四、评审工作预备会议,25,四、评审工作预备会议-内容,

（一）介绍评审组全体成员。

（二）介绍医院领导组成员。

（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。

（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。

（五）确定评审日程。

了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。

（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。

（七）确定离开当地的时间。

26,四、评审工作预备会-院方准备工作,

（一）准备会议室（紧接着专家预备会会场）

（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。

（三）与会人员人手一份评审日程安排（提前制作）（四）确定陪同的领导和相关人员（提前安排）（五）安排用餐（尽量印制在接待手册上）（六）将评审日程安排通知相关人员（印在接待手册上）（七）评审组成员佩戴身份牌（第一家医院制作）准备资料袋，内含：

医院汇报材料、铅笔、签字笔、小蝴蝶夹、橡皮、医院想向专家展示的院内宣传资料等。

27,四、评审工作预备会-院方准备工作,

（一）准备会议室（紧接着专家预备会会场）

（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。

（三）与会人员人手一份评审日程安排（提前制作）（四）确定陪同的领导和相关人员（提前安排）（五）安排用餐（尽量印制在接待手册上）（六）将评审日程安排通知相关人员（印在接待手册上）（七）评审组成员佩戴身份牌（第一家医院制作）准备资料袋，内含：

医院汇报材料、铅笔、签字笔、小蝴蝶夹、橡皮、医院想向专家展示的院内宣传资料等。

28,五、评审工作会议,一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。

说明：

此过程不能省略。

一旦省略，可节省半天的时间，但出现的问题是晚上加班、匆匆赶路，将专家弄的很疲惫；未能认真汇总致使评审质量下降；评审资料由于匆忙收集不全、签字不全；为了省事，使用制式性的评审报告，千篇一律。

二、场所医院协助安排合适的地方。

（可以在宾馆、也可以在医院，应该在预备会的时候就协商好，如果在医院可安排一个小会议室，汇总会后就可以开反馈会啦）。

三、参加人员评审组全体成员。

29,五、评审工作会议,四、时间通常安排在检查结束后。

说明：

手册规定的时间是评审下午16:

00-17:

30五、内容

（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。

（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。

（三）讨论评审报告框架和主要内容。

注释：

评审工作会是汇总情况，各位专家讲出评审中的所见、问题，评审专家之间相互交流，对评审所见互相印证的一个过程，只有认真完成此过程，才能对医院工作的有一个整体、全面、确切的了解。

评审报告也是日后医院工作的指导，因此强调软真做好此项工作，这也是对被评审医院负责的一种表现。

30,六、评审工作日程安排,31,七、医院的工作汇报会-议程,

（一）8：

30分评审汇报会准时开始。

（二）由评审专家组组长宣布：

XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。

（三）由评审组专家组组长宣读评审专家组工作基本要求与宣布评审工作纪律（见手册）：

（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。

（五）8:

45评审专家组长宣布医院实地评审开始,32,七、医院的工作汇报会-说明,关于会议的主持有如下模式：

评审专家组组长主持；当地卫生局领导主持开场，然后交给专家组组长；当地卫生局领导主持对此会议议程应在预备工作会的时候与组长沟通应有会议议程，至少组长有、与会领导有、医院有会场布局尽量采取专家组与与会医院领导对面坐医院人员可以坐在后面及四周评审组专家组组长应提前准备：

评审专家组工作基本要求与宣布评审工作纪律（见手册）：

要严格控制时间,33,七、医院的工作汇报会-问题,谁主持会议没有提前商定，组长在会上现变议程参会领导没有提前确定，造成议程变动。

领导需要讲话，未提前沟通好没有沟通好领导的讲话时间医院汇报时间太长，引起反感，被打断或叫停没有给专家准备人手一份的汇报纸质材料会议的时间一般是不超过30分钟，出现拖延时间不能按时早餐（实际因素），推迟会议时间对有意拖延时间的奉劝：

放弃侥幸心理、认真准备、切实开展工作，在评审中受益,34,八、医院评审工作报告-提纲,一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。

二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。

三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。

四、意见和建议五、其他核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。

35,八、医院评审工作报告-撰写,一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。

说明与建议一般情况的安排，每个评审组会安排评审3-4家医院，基本情况会发给电子版的文件。

组长一般是卫生行政部门领导或院长，可以让部门或单位工作人员将此部分的内容可以提前做好电子版并排好版，不用到评审单位后再去做。

提前准备为日后节省大量时间，也减少了评审中的工作量。

36,八、医院评审工作报告-撰写,二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。

说明与建议不是符合要求的内容。

是针对标准中要求的工作做的好的地方，可以借鉴和推广的东西。

是制度、方法、过程、结果等。

组长可以提前要求评审单位发送电子版的汇报材料，进行初步整理，形成草稿，然后在评审工作会上进行印证、讨论、补充、修改。

评审工作报告要有调理性。

可以按照评审分组来写，尽量有提炼性，避免琐碎。

尽量避免将正常工作做亮点，评审专家为“？

”，总想表扬自己评审的部门，坚持将本组评审工作中鸡毛蒜皮的东西往评审报告中写。

要不个人先进事迹。

37,八、医院评审工作报告-撰写,三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。

说明与和建议所谓的主要问题：

核心指标问题；设备设施问题；制度缺陷；流程缺陷；医院工作中共性的问题；影响医疗质量与安全性的问题等。

要对存在的问题进行归纳反馈，同一问题避免反复的说。

例如：

多科室的质量控制记录不完善记录简单可归纳为一条。

临床科室的病历存在问题、重点专科的病历存在问题时，应将病历书写问题归纳为一条说。

写好此部分内容的基础是：

评审工作会上各位专家认真的讨论与相互交流！

38,八、医院评审工作报告-撰写,四、意见和建议说明与建议这部分一是对问题不足而言，其次是隐含的说出没有在问题与建议中说的问题最好能对医院日后工作提出建设性的意见和建议。

这是被评审医院最需要的东西，也是专家负责任的表现之处。

体现以评促改、以评促建的重要之处！

39,八、医院评审工作报告-撰写,五、其他核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。

说明与建议核心指标另有评分汇总表。

反馈会上不公布分数与是否通过，此点切忌！

建议将第五部分的内容做一个单页医院二级中医医院评审专家评审报告专家组签字，可以提前签好字备用。

这样就不会被评审报告的改动而影响，同时防止漏签字的问题。

九、评审工作反馈会,一、目的由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。

二、场所医院自行安排院内合适的地方。

-多在医院的大会议室三、医院方面参与者医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。

-人多点是个学习四、评审组方面评审组全体成员。

五、会议内容

（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。

不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。

（二）医院院长发表意见。

40,九、评审工作反馈会-注意点,会场的布局建议采用第一次汇报会的形式-接受评审方与评审方对面坐反馈发言一种形式是分组反馈，总后组长宣读评审工作报告-发言的人比较多，要准备可以移动的话筒或者多备话筒。

其次，是组长一个人反馈，宣读评审工作报告，简单，但不符合手册规定。

会议议程手册规定中没有上级领导发言的项目，但实际情况是多有上级领导参加反馈会议，而且会议上需要有简短的发言，因此要提前沟通，并准备好会议议程，参加会议的人比较多，要防止临时的忙乱。

院长的发言是表态的发言，对评审工作、对专家、对日后工作等的表态。

41,九、评审工作反馈会-问题,主要是反馈发言的问题如果是分组发言，各组应该认真准备发言稿。

应该按照分工章节进行反馈。

首先对医院工作的肯定，其次是问题与建议。

对于问题与建议，在评审工作汇总会上应该有一个总体认识，在反馈的时候不要过于凌乱。

所有的反馈意见纸质版资料应该最后一同收集归档，这是工作资料需要保存的。

42,十、评分表,手册中给出的评分表二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）第二章患者安全分数汇总表（30分）第三章医疗质量分数汇总表（170分）第四章药事管理分数汇总表（35分）第五章护理质量管理分数汇总表（35分）第六章医院管理分数汇总表（40分）二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）,43,十、评分表使用中的注意点,手册中给出的评分表并没有完全按照专家的评分内容进行单独的制表，有的是汇总的、有的是单的，这在使用中出现不便。

方式一：

指定统分人，评审完后交到统分人的手中，并完成签字、审核资料。

方式二：

最后的评审工作汇总会上进行统分、等级分数。

第一部分的汇总表上需要参与检查第一部分的所有的人签字。

第二部分的汇总表上需要参与检查第二部分的所有的人签字。

按照手册的要求，组长需要对所有的评分表审核并签字的。

表上的单位名称、专家签字、时间一定要填写全。

虽然是很简单的事情，但在工作中经常被忽略。

连续评审几家后资料容易出现混乱。

44,十一、核心指标检查记录表,二级中医医院评审核心指标检查记录表第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况。

注意点：

队伍建设、临床科室建设中的条款是需要两年的统计数，手册的检查表只有1年的有，需要注意。

要对医院提供的数据进行核实，不能让医院填写。

参与评审第一部分的所有专家在中医药服务功能签字。

第二部分也是如此。

要数对个数，不要忘了让组长签字。

45,十二、检查表的填写注意事项,单位、日期、专家签字要全。

上交的时候要按顺序排好。

如果分数有修改时，请在修改处签字。

扣分原因应该尽量的描述清楚。

46,47,谢谢,电子邮箱：