医院质量与安全目标管理指标.docx

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医院质量与安全目标管理指标

附件1医院质量与安全目标管理指标

类目

指标

目标

执行部门

监督部门

效益指标

平均住院日（天）

≤10

各临床科室

质控科

三日确诊率

≥95%

各临床科室

质控科

择期手术术前平均住院日（天）

≤3天

各手术科室

质控科

病床使用率（845张）

≤93%

各临床科室

质控科

三、四级手术率

≥20%

各手术科室

质控科

住院患者危重（C、D型）比

≥15%

各临床科室

质控科

费用

指标

门诊人均费用增长

≤7%

各临床科室

质控科

住院医疗人均费用增长

≤7%

各临床科室

质控科

大额医疗费用患者病情分析率

100%

各临床科室

医务科

医疗

质量

指标

医疗核心制度落实率

100%

各临床医技科室

医务科

院内急会诊到位时间

≤10分钟

各临床科室

医务科

门诊与出院诊断符合率

≥90％

各临床科室

质控科

治愈好转率

≥90%

各临床科室

质控科

入出院诊断符合率

≥95%

各临床科室

质控科

临床主要诊断与病理诊断符合率

≥60％

各临床科室

质控科

手术冰冻与石蜡病理诊断符合率

≥95%

病理科

质控科

手术前后诊断符合率

≥95%

各手术科室

质控科

急危重抢救成功率

≥85%

各临床科室

质控科

围手术期患者死亡率

下降或合理

各手术科室

质控科

无菌手术切口甲级愈合率

≥97%

各手术科室

质控科

医疗安全（不良）事件报告例数

≥120例

各科室、各部门

质控科

住院终末病历甲级率（二级质控）

≥90%

各临床科室

质控科

住院环节病历优级率

≥90%

各临床科室

质控科

门诊病历合格率

≥90%

各临床科室

门诊办

门诊处方合格率

≥95%

各临床科室

门诊办

各种检查申请单合格率

≥90％

各临床和门诊科室

质控科

手术安全核查率

100%

各手术科室

质控科

法定传染病报告率

100%

各临床科室

保健科

三基考试合格率

100%

各临床科室

科教科

住院超30天患者病情分析率

100%

各临床科室

医务科

住院危重患者抢救成功率

≥80％

各临床科室

医务科

麻醉死亡率

≤0.02％

麻醉科

质控科

麻醉术前、术后访视率

100%

麻醉科

质控科

临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的

20%

心内科

质控科

冠心病介入治疗患者需置入支架数﹥3个

经心外科会诊医师同意

心内科

质控科

营养食堂患者就餐率

≥60%

营养科

质控科

患者各类知情同意书签署率

100%

各临床医技科室

质控科

三级及以上手术术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率

100%

各临床科室

质控科

药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特

殊检查、特殊治疗履行患者告知率

100%

各临床医技科室

质控科

法定传染病报告率（门诊）

100%

各临床门诊科室

保健科

门诊三次确诊率

≥90％

各门诊科室

门诊部

出院患者随访率

≥30%

各临床科室

医务科

术中冰冻病理自送检到出具结果时间

≤30分钟

病理科

质控科

临床化学室间质评全年平均合格

VIS≤120

检验科

质控科

血液学室间质评全年平均合格

改良偏离指数DI≤2

检验科

质控科

免疫室间质评全年平均成绩在全国平均

水平以上

检验科

质控科

大型X光机阳性率

≥50%

放射科

质控科

MRI阳性率

≥70%

放射科

质控科

CT阳性率

≥70%

放射科

质控科

细菌室间质评全年鉴定正确率

≥80％

检验科

质控科

室间质评平均PT得分

≥80

检验科

质控科

输血科室间质评鉴定正确率

≥80%

输血科

质控科

住院临床路径管理，每科室病种

1个以上

各临床科室

质控科

符合临床路径标准的患者入组率

≥60%

各临床科室

质控科

入组后完成率

≥80%

各临床科室

质控科

临床路径管理病种单病种总费用增幅

下降或合理

各临床科室

质控科

临床路径管理病种治愈及好转率

提高或合理

各临床科室

质控科

平均住院日

下降或合理

各临床科室

质控科

临床路径管理病种死亡率

下降或合理

各临床科室

质控科

2周内非计划再次住院比例

下降或合理

各临床科室

质控科

30天内非计划再次住院比例

下降或合理

各临床科室

质控科

非计划再次手术率

下降或合理

各临床科室

质控科

并发症比例

下降或合理

各临床科室

质控科

开展住院单病种管理，信息上报率、填写完整率

≥90%

单病种科室

质控科

出入院诊断、手术前后诊断符合率

≥95%

单病种科室

质控科

临床与病理诊断符合率

≥60%

单病种科室

质控科

治愈率、好转率

≥上年水平

单病种科室

质控科

术前平均住院日

≤3天

单病种科室

质控科

未逾率、病死率、同病例2周、30天内再住院率、平均住院日

≤上一年度水平

单病种科室

质控科

住院总费用、手术、药品、耗材、检查费用

≤上年水平

单病种科室

质控科

住院基本药物收入占总药品收入比例

≥30%

各临床科室

质控.药剂

住院抗生素使用率

≤60%

各临床科室

质控.药剂

DDD

≤40

各临床科室

质控.药剂

住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例

≥30%

各临床科室

质控.药剂

接受限制级抗菌药物治疗标本送检比例

≥50%

各临床科室

质控.药剂

接受特殊级抗菌药物治疗标本送检比例

≥80%

各临床科室

质控.药剂

全院药品费用占总收入比例

≤39%

各临床科室

质控.药剂

Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例

≤30%

各临床科室

质控.药剂

门诊基本药物收入比例占药品总收入比例

≥30%

各临床科室

质控.药剂

门诊抗菌药物处方比

≤20%

各临床科室

质控.药剂

介入诊断预防使用抗菌药物比例

0

各临床科室

质控.药剂

清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率

≥90%

各临床科室

质控.药剂

清洁手术预防用抗菌药物选择合理率

≥90%

各临床科室

质控.药剂

清洁手术预防用抗菌药物疗程合理率

≥90%

各临床科室

质控.药剂

开展成分输血比例

≥85％

输血科、临床科室

质控.输血

输血适应证合格率

≥90％

输血科、临床科室

质控.输血

输血、临床科室人员对输血相关制度知晓率

100%

输血科、临床科室

质控.输血

输血前检测率

100%

临床科室

质控.输血

输血前检测指标符合规范要求

100%

输血科

质控.输血

输血治疗知情同意书签署率

100%

临床科室

质控.输血

血体输血率

≥25％

临床科室

质控.输血

输血病程记录合格率

≥90％

临床科室

质控.输血

输血申请单审核率

100%

输血科

质控.输血

大量用血报批审核率

100%

输血科、临床科室

质控.输血

血液出入库记录完整率

100%

输血科

质控.输血

血率有效期内使用率

100%

输血科

质控.输血

输血相容性检测报告内容完整性

100%

输血科

质控.输血

参加国家或省级室间质评

合格

输血科

质控.输血

院内感染率

≤10%

各临床科室

院感科

手术部位感染率

同比下降

各手术科室

院感科

医疗器械消毒灭菌合格率

100%

供应室

院感科

无菌切口感染率

≤1.5%

各手术科室

院感科

医院感染现患调查实查率

≥96％

临床.医技.门诊

院感科

医疗垃圾、被服、待消毒器械转运

符合规定

临床医技门诊总务

院感科

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间

≤24小时

放射科、影像科

质控科

血、尿、便常规检查、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间

≤30分

影像科、检验科

质控科

生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间

≤6小时

检验科

质控科

细菌学检验项目自检查开始到出具结果时间

≤4天

检验科

质控科

门诊挂号、缴费、取药等候时间

≤10分钟

分诊、收费处、药房

门诊办

急诊留观时间

≤72小时

急诊科

医务科

急诊高危患者在“绿色通道”平均停留时间

≤60分钟

急诊科

医务科

医护人员及患者对行政后勤和药剂、检验科、放射科等内部服务科室满意度

≥90％

医技、行政后勤

保障部门

党政办

出院患者满意度

≥90％

各临床科室

党政办

门诊患者满意度

≥90％

门诊部、医技科室

党政办

营养食堂患者就餐满意度

≥70%

营养科

党政办

大型医疗设备安检率

100%

器械科

质控科

大型总务设备合格率

100%

总务科

总务科

消防器材配置合理，维修养护及时，完好率

100%

保卫科

质控科

一、住院死亡类指标

住院总死亡率

新生儿患者总住院死亡率

新生儿手术患者住院死亡率

新生儿非手术患者住院死亡率

新生儿医院感染患者住院死亡率

手术患者总住院死亡率

手术患者围手术期住院死亡率

择期手术患者围手术期住院死亡率

麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率

手术并发症患者住院死亡率

冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率

ICD-9-CM-3：

36.1

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率

ICD-9-CM-3：

36.06,36.07

脑血肿清除术患者住院死亡率

ICD-9-CM-3：

01.24，01.39，01.5

剖宫产手术产妇住院死亡率

ICD-9-CM-3：

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

髋关节置换术患者住院死亡率

ICD-9-CM-3：

81.51，81.52

心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

ICD-9-CM-3：

35.21-28

创伤性颅脑损伤患者住院死亡率

ICD10:

S06

急性心肌梗塞患者住院死亡率

ICD10：

I21.0-I21.3，I21.9

脑出血患者住院死亡率

ICD10：

I60、I61、I62

消化道出血患者住院死亡率

ICD10:

K92.2

脑梗塞患者住院死亡率

ICD10:

I63

败血症患者住院死亡率

ICD10:

A40-A41

肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率

ICD10：

C64

肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率

ICD10：

C22

肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率

ICD10：

C34

胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率

ICD10：

C16

直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率

ICD10：

C20

结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率

ICD10：

C18

重返手术室再次手术患者住院死亡率

ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率

ICD-9-CM-3：

36.1

ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

ICD-9-CM-3：

36.06,36.07

ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率

ICD-9-CM-3：

01.24、01.39、01.5

ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率

ICD-9-CM-3：

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率

ICD-9-CM-3：

81.51，81.52

ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

ICD-9-CM-3：

35.21-28

二、重返类指标

住院患者出院当天再住院率

住院患者出院2-15天内再住院率

住院患者出院16-31天内再住院率

不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率

ICD10：

I20.001

脑出血患者出院31天内再住院率

ICD10：

I60、I61、I62

急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率

ICD10：

I21.0-I21.3，I21.9

消化道出血患者出院31天内再住院率

ICD10:

K92.2

脑梗塞患者出院31天内再住院率

ICD10:

I63

肺炎患者出院31天内再住院率

ICD10:

J12-J18，不包括J17*

冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率

ICD-9-CM-3：

36.1

经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率

ICD-9-CM-3：

36.06,36.07

子宫切除术患者出院31天内再住院率

ICD-9-CM-3：

68.4-68.7

剖宫产手术产妇出院31天内再住院率

ICD-9-CM-3：

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率

ICD-9-CM-3：

35.21-28

脑血肿清除术患者出院31天内再住院率

ICD-9-CM-3：

01.24，01.39，01.5

手术患者重返手术室再次手术总发生率

冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率

ICD-9-CM-3：

36.1

经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

ICD-9-CM-3：

36.06,36.07

脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

ICD-9-CM-3：

01.24，01.39，01.5

剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率

ICD-9-CM-3：

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率

ICD-9-CM-3：

81.51，81.52

心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率

ICD-9-CM-3：

35.21-28

择期手术患者重返手术室再次手术发生率

重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率

经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率

经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：

36.06，36.07；冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：

36.1

三、医院感染类指标

医院感染总发生率

与手术相关医院感染发生率

手术患者肺部感染发生率

新生儿患者医院感染发生率

手术部位感染总发生率

择期手术患者医院感染发生率

择期手术患者肺部感染发生率

ICD10：

J98.402

手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率

重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率

重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率

重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率

与血液透析相关血液感染发生率

四、手术并发症类指标

手术患者并发症发生率

手术患者手术后肺栓塞发生率

ICD10：

I26.9

手术患者手术后深静脉血栓发生率

ICD10：

I80.205，I80.206，I82.807

手术患者手术后败血症发生率

ICD10：

A40-A41

手术患者手术后出血或血肿发生率

ICD10:

T81.0，O90.2

手术患者手术伤口裂开发生率

ICD10:

T81.3，O90.0，O90.1

手术患者手术后猝死发生率

ICD10:

R96

手术死亡患者手术并发症发生率

ICD10：

T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71

手术患者手术后呼吸衰竭发生率

ICD10:

J96

手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率

ICD10:

E89

手术患者麻醉并发症发生率

ICD10:

T88.2，T88.3，T88.5，O74

五、患者安全类指标

住院患者压疮发生率

ICD10：

L8901

新生儿产伤发生率

ICD10：

P10-P15

阴道分娩产妇产伤发生率

阴道分娩ICD-9-CM-3：

72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD10：

Z37阴道分娩的出院患者；产伤ICD10：

O70、O71

输血反应发生率

输液反应发生率

手术过程中异物遗留发生率

医源性气胸发生率

医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

医院内跌倒/坠床发生率

指定伤害严重程度发生率（跌倒/坠床）

剖宫产率

ICD9-CM-3：

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

六、医疗机构合理用药指标

每次就诊人均用药品种数

每次就诊人均药费

就诊使用抗菌药物的百分率

就诊使用注射药物的百分率

基本药物占处方用药的百分率

住院患者人均使用抗菌药物品种数

住院患者人均使用抗菌药物费用

住院患者使用抗菌药物的百分率

抗菌药物使用强度

抗菌药物费用占药费总额的百分率

抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率

住院用抗菌药物患者病原学检查百分率

清洁手术预防用抗菌药物百分率

清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数

接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率

重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率

膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率

子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率

七、医院运行管理类指标

统计数据

实际开放床位

重症医学科实际开放床位

急诊留观实际开放床位

全院员工总数

卫生技术人员数（其中：

医师数、护理人员数、医技人数）

医院医用建筑面积

年门诊人次

健康体检人次

年急诊人次

留观人次

年住院患者入院、出院例数

出院患者实际占用总床日

年住院手术例数

年门诊手术例数

出院患者平均住院日

平均每张床位工作日

床位使用率

床位周转次数

手术冰冻与石蜡病理诊断符合率

恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率

患者放弃治疗自动出院率

住院手术例数、死亡例数

住院危重抢救例数、死亡例数

急诊科危重抢救例数、死亡例数

每门诊人次费用（元），其中药费（元）

每住院人次费用（元），其中药费（元）

　地铁值班人员：

"下车的伸手！

伸手！

快，拽他一把。

”“还能上一个！

还有没有瘦的！

高的瘦的，赶紧！

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