一申请表样表.docx

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一申请表样表

附件：

勘察设计企业动态核查表

企业名称：

XXXXXXXXXXXXXXX（公章）

填报日期：

XXXX年XX月XX日

天津市住房和城乡建设委员会

填表须知

一、《勘察设计企业动态核查表》是天津市勘察设计企业动态核查的专用表格。

二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。

三、受检企业在报送书面材料时需提交本表，并须提交相应附件材料。

为便于档案管理，《勘察设计企业动态核查表》和附件材料纸张应为A4纸。

《勘察设计企业动态核查表》应与附件材料分开，《专业技术人员基本情况及业绩表》和其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。

附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。

四、受检企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。

五、受检企业填报材料必须真实，如有弄虚作假行为的，一经查实，将按有关规定严肃处理。

六、核查资质类别为工程设计行业、专业（含事务所）、专项资质的企业填写一、二、三、四、五、八表。

核查资质类别为工程勘察综合、专业、岩土工程（分项）专业资质的企业填写一、二、三、四、五、七、八表。

核查资质类别为工程勘察劳务资质的企业填写一、二、六、七、八表。

七、本表可在“天津住建网”网站下载。

本人郑重声明：

本企业此次填报的《勘察设计企业动态核查表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次动态核查提供的资料如有虚假，本企业愿接受天津市住房和城乡建设委员会及其他有关部门依法给予的处罚。

企业法定代表人：

（签名）（公章）

年月日

企业法定代表人声明

本次核查情况

工程勘察资质

本次核查的工程勘察资质类别及等级

□综合资质

□专业资质：

□岩土工程（分项）专业资质：

□劳务资质：

法定代表人（签名）公章

工程设计资质

本次核查的工程设计资质类别及等级

□行业资质：

□专业资质：

□专项资质：

□事务所资质：

法定代表人（签名）公章

注：

不在本次核查范围的其他工程勘察、工程设计资质无需填写。

一、企业基本情况

企业名称

法定代表人

身份证号

总工程师或主要技术负责人

学历

职称

勘察

设计工龄

所学专业

执业资格

通讯地址

注册地址

联系人

联系电话

企业上级主管

隶属关系

（国资委、地方、其他）

最早成立时间

统一社会

信用代码

企业类型

工商注册时间

资质证书编号

注册资本（万元）

60岁及以下从事勘察设计专业技术人员情况

人员总数：

人

其中：

1、高级专业技术职称：

人

2、中级专业技术职称：

人

3、初级专业技术职称：

人

从事勘察设计主要专业技术人员情况

注册人员总数：

人

非注册人员总数：

人

注：

本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。

二、企业主要技术负责人情况一览表

姓名

性别

年龄

学历

职称

所学专业

执业资格

勘察设计工龄

身份证号

负责行业

注：

本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。

三、从事勘察设计注册人员情况一览表

序

号

姓名

年龄

从事

专业

注册专业及

等级

执业注册证书号（执业印章号）

是否离退休

身份证号码

备注

注:

1.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。

2.人员数量满足《工程设计资质标准》/《工程勘察资质标准》最低要求即可。

四、从事勘察设计非注册人员情况一览表（主导专业）

序号

姓名

性

别

年龄

职称

学历

所学

专业

所在专业技术岗位

工程设计工龄

身份证号码

备注

一

XX行业

（一）

XXXX工程

（二）

XXXX工程

（三）

XXXX工程

二

XX行业

注：

人员数量满足《工程设计资质标准》/《工程勘察资质标准》最低要求即可。

五、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业）

序号

姓名

性

别

年龄

职称

学历

所学

专业

所在专业技术岗位

工程设计工龄

身份证号码

备注

一

XX行业

（一）

XXXX工程

（二）

XXXX工程

（三）

XXXX工程

二

XX行业

注：

人员数量满足《工程设计资质标准》最低要求即可。

六、从事工程勘察专业技术工人情况一览表

序号

姓名

性别

年龄

所在专业技术岗位

身份证号码

备注

注：

本表中的人员为与工程勘察劳务资质相关人员,其他人员不必填写。

七、技术装备概况

序号

技术装备名称

型号规格

数量

性能用途

备注

注：

附件材料中需提供技术装备发票复印件。

八、企业简历

企业名称变化：

企业资质变化：

专业技术人员基本情况及业绩表

单位名称：

（盖章）

填表日期：

姓名

性别

出生年月

身份证号

学历

所学专业

所在专业

技术岗位

技术职称

毕业院校及毕业时间

工作简历

起止时间

工作单位

所在专业技术岗位

证明人及电话

本人完成主要勘察设计项目概况

序号

项目名称

项目规模及技术指标

起止

时间

本人在勘察设计中所起作用

完成项目的勘察设计单位及资质等级

证明人及电话

本人承诺以上填写内容真实有效。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受天津市城乡建设委员会及其他有关部门依法给予的处罚。

本人签字：

注：

受检单位必须对此材料真实性负责，本页需装订在附件材料中。