临床诊断学见习指导.docx

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临床诊断学见习指导

《临床诊断学》见习指导（7年制）

总则

临床诊断学是研究诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科。

是为医学生学习了基础医学各门学科，过渡到临床医学各学科学习而开设的一门必修课，是临床各学科的基础课。

本课程的任务是通过教学使学生学会与患者接触和交流，独立进行全面系统的问诊，能用规范化手法进行全身系统的体格检查，掌握常见异常体征及临床意义。

熟悉心电图机操作，掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。

能根据病史、体格检查及必要的辅助检查资料，进行归纳、整理，按照诊断程序进行临床分析、综合，作出临床诊断，独立完成内容真实、格式正确、字体规范、文笔流畅、表达清晰的住院病历，并能作清楚、流畅的口头报告。

见习要求：

理论课后，集中进行见习，通过幻灯、录像、人体模型、教学课件以及同学互相练习和床旁实践等手段来掌握临床诊断学的内容。

一、诊断技能实践中必须注意循序渐进，根据模仿→操作→熟练的规律进行，以期达到掌握诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能。

二、见习时态度应认真、严肃；在老师示教下，学生相互间在自己身上反复操练，手法熟练后再接触病人；病史和体检等记录必须真实、详细、字迹工整。

三、进入医院应遵守医院规章制度，穿戴白大衣，随身携带听诊器等检测工具。

注意保护性医疗制度。

学会与患者接触和交流，独立进行全面系统的问诊，能用规范化手法进行系统、全面、有序的体格检查。

独立完成符合要求的住院病历。

四、熟悉心电图机操作，掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。

第1次见习问诊、一般检查、头颈部检查

一、内容和目的

1、问诊是医生诊断疾病的第一道重要步序，通过示范性问诊掌握问诊的基本内容与方法。

2、掌握望、触、叩、听、嗅诊基本检查方法的正确方法、用途及注意事项。

3、掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量方法；发育、体型、营养状态的判别标准；精神状态、各种面容表情、语调语态、异常体位、步态的特征及临床意义。

4、掌握皮肤、浅表淋巴结的检查内容、正确方法和顺序；皮肤异常改变、浅表淋巴结肿大的特点及临床意义。

5、掌握头颈部各器官的检查方法、正常状态、常见病变的特点及临床意义。

6、掌握头、颈部各器官的检查方法、正常状态、异常改变及其临床意义。

由于解剖部位相近，故一般将头、眼、耳、鼻、口和咽喉部组合在一起进行检查。

先检查头颅外形，然后依次检查各个器官。

二、见习方法

本次见习要求初步掌握问诊及有关检查的方法学。

问诊及体检方法应在整个学期学习过程中反复进行，不断熟练。

1、示范性问诊录音。

2、音像资料显示各种有关阳性体征，如病态体位、面容、皮肤改变和淋巴结肿大等。

3、通过音像资料学习一般检查和头、颈部各器官的检查方法。

4、教师示教后同学2人一组互相体检。

教师校正检查方法。

5、课后完成检查结果的书面报告。

格式如下：

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg

一般状况：

发育：

正常、异常。

发育异常以年龄、智力、体格、成长状态之间的关系判断。

营养：

良好、中等、不良。

按皮肤、皮下脂肪、肌肉毛发的发育情况综合判断。

面容和表情：

急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静。

其他病态面容：

甲亢面容，满月脸，二尖瓣面容，贫血面容等。

体位：

自动，被动，强迫体位（强迫坐位、强迫立位、强迫仰卧位等）。

步态：

正常、异常。

神志：

清楚，嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷,谵妄。

能否与医师合作。

皮肤粘膜：

颜色（潮红、苍白、紫绀、黄疸、色素沉着），水肿，湿度，弹性，出血，皮疹，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕。

明确记述其部位、大小及形态。

淋巴结：

全身或局部浅表淋巴结（如耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等）有无肿大、大小、数目、压痛、质地、活动度、界限是否清楚、局部皮肤有无红肿、瘘管、瘢痕等。

头部：

头颅：

大小，形态，压痛，包块，头发（疏密、色泽、分布）。

眼：

眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂、挛缩），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光及集合反射）。

耳：

耳廓（正常、畸形），分泌物，乳突压痛,听力。

鼻：

畸形，鼻翼扇动，阻塞，鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）区压痛，分泌物,出血。

口：

气味，唇（色、疱疹、皲裂、溃疡），牙（龋牙、缺牙、镶牙、义牙、残根：

注明其位置），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），粘膜（发疹、出血、溃疡），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音）。

颈部：

对称性，抵抗感，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。

三、复习思考题：

（包括症状学）

1、症状、体征的概念。

2、发热的常见病因、发生机制、分度、常见热型及临床意义。

3、头痛的临床表现。

4、水肿概念与分度。

心、肝、肾性水肿的临床表现。

5、何谓体重指数（BMI）？

BMI如何计算？

肥胖的诊断标准？

6、消瘦的诊断标准？

7、贫血的常见病因。

8、皮肤粘膜出血的常见类型。

9、咯血与呕血的鉴别。

引起咯血的常见原因。

咯血量分度。

10、胸痛的临床表现。

11、呼吸困难的定义、发生机制、临床表现。

何谓三凹征、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘、Kussmaul呼吸、Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。

12、发绀的定义，中心性发绀、周围性发绀、混合型发绀的病因及临床表现有何不同？

13、神经性呕吐、颅内高压性呕吐、幽门梗阻的特点。

14、腹痛的发生机制、临床表现。

肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的鉴别。

15、呕血的常见病因及临床表现。

咖啡色液、黑便、柏油便是如何形成的？

何谓隐血便？

16、黄疸的定义、分类、临床表现。

三种黄疸实验室检查的区别。

17、血尿的定义。

尿三杯试验的临床意义。

18、何谓尿路刺激征？

19、少尿、无尿、多尿的定义。

20、何谓晨僵？

21、眩晕的定义、发生机制、临床表现。

22、何谓晕厥？

癫痫发作、癔症性发作、热性惊厥、低钙抽搐的特点。

23、意识障碍的分度。

24、何谓主诉？

25、现病史包括哪些方面内容？

26、系统回顾中各系统有哪些主要症状？

27、临床常用触诊方法及其适用范围。

28、五种叩诊音及其特点。

29、临床常见异常气味与疾病的关系。

30、生命征包括哪些指标？

31、体温测量的方法及体温变化的临床意义？

32、如何正确测量血压？

测量血压的注意事项。

正常成人血压参考值。

何谓脉压？

33、临床常见的异常体型。

34、营养状态的判断方法。

评估营养状态常用的体格测量指标有哪些？

临床常见的营养异常状态有哪些？

消瘦、恶液质、肥胖的诊断标准？

35、临床常见的典型面容。

36、何谓自主体位、被动体位、强迫体位？

临床常见的强迫体位有哪些？

37、临床常见典型的异常步态。

38、皮肤黄染、色素沉着、色素脱失的常见原因？

39、临床常见皮疹有哪些？

如何进行皮下出血的分类？

充血性皮疹、瘀点、紫癜、瘀斑、及小红痣的鉴别诊断。

40、蜘蛛痣、肝掌的特点、临床意义及产生机理。

41、临床常见的皮下结节。

痛风石、结节性红斑、Osler小结的特点及临床意义。

42、何谓溃疡、糜烂？

43、引起毛发脱落、毛发过多的常见原因。

44、淋巴结的检查顺序、检查方法及检查内容。

淋巴结肿大的常见病因与临床特点。

何谓Wirchow淋巴结？

45、临床常见的头颅畸形。

46、甲状腺功能亢进症的眼征。

瞳孔变化的临床意义。

Horner综合征包括哪些体征？

对光反射、集合反射、调节反射的临床意义。

47、鼻窦区压痛检查方法。

48、口唇疱疹的常见病因。

口腔粘膜改变的临床意义。

何谓Koplik斑、Hutchinson齿、铅线？

49、扁桃体肿大的分度。

50、口腔各种气味的临床意义。

51、颈静脉怒张的判断方法及临床意义。

52、甲状腺检查方法。

甲状腺肿大的分度、病因。

53、气管的检查方法。

气管移位的临床意义。

何谓Oliver征？

四、常用英语词汇：

临床诊断学clinicaldiagnostics

问诊inquiry

症状symptom

体征sign

体格检查physicalexamination

实验室检查laboratoryexamination

初步诊断primaryexamination

一般项目generaldata

主诉chiefcomplaint

现病史historyofpresentillness

既往史pasthistory

系统回顾reviewofsystems

个人史personalhistory

婚姻史maritalhistory

月经史menstrualhistory

生育史childbearinghistory

家族史familyhistory

视诊inspection

触诊palpation

冲击触诊法ballottement

清音resonance

鼓音tympany

过清音hyperresonance

浊音dullness

实音flatness

听诊auscultation

嗅诊smelling

生命征vitalsign

恶液质cachexia

肥胖obesity

意识障碍consciousness

蜘蛛痣spiderangioa

肝掌liverpalms

水肿edema

淋巴结肿大lymphnodeenlargement

五、问诊内容纲要

（一）一般项目（generaldata）：

姓名、性别、年龄、出生地（籍贯）、民族、婚姻、职业、工作单位、通讯住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。

（二）主诉（Chiefcomplaints,CC）：

促使病人就医的主要症状及其持续时间。

简明扼要，用自己语言而非医学术语，时间顺序。

（三）现病史（Historyofpresentillness,HPI）：

即疾病的全过程，是病史的主体。

1、起病情况与患病的时间：

疾病发生的日期、时间、缓急。

2、主要症状的特点：

部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。

3、病因及诱因。

4、病情的发展与演变：

主要症状的变化，新症状的出现。

5、伴随症状：

重要阴性症状也应反映。

6、诊治经过：

病名、药名、剂量、疗程、疗效…

7、病程中的一般情况。

（四）过去史（Pasthistory，PH）

1、一般健康情况

2、曾患疾病，包括传染病

3、外伤手术史

4、预防注射史

5、过敏史

6、输血史

（五）系统回顾（Reviewofsystem，ROS）

目的：

重复询问（doublecheck）以防遗漏；全面估计各系统状态。

1、头颅五官有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑等。

2、呼吸系统咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。

咳痰的颜色、粘稠度和气味等。

咯血的性状、颜色和量。

呼吸困难的性质、程度和出现的时间。

胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。

3、循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。

呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。

有无咳嗽、咯血等。

水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。

有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。

女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。

4、消化系统有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。

上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。

呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。

呕血的量及颜色。

腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。

排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。

排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。

体力、体重的改变。

5、泌尿生殖系统有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。

有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。

有无咽炎、高血压、水肿、出血等。

尿道口或阴道口有无异常分泌物，外生殖器有无溃疡等。

6、造血系统皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。

有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。

营养、消化和吸收情况。

7、内分泌系统及代谢有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。

性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。

有无产后大出血。

8、肌肉与骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。

有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。

9、神经系统有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常。

10、精神状态有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力等。

（六）个人史（Personalhistory，PH）

1、一般生活史料（社会经历）：

出生、居留、教育、爱好。

2、职业、工作条件。

3、习惯与嗜好。

4、性生活史。

（七）婚姻史（Maritalhistory）

（八）月经史（Menstrualhistory）

（九）生育史（Childbearinghistory）

（十）家族史（Familyhistory,FH）

1、双亲、兄弟姊妹及子女健康情况。

2、有否同类疾病、遗传疾病。

第2次见习胸部检查

（1）

一、内容和目的

1、胸部体表标志：

骨骼标志（胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突），体表人工划线（前正中线、胸骨线，锁骨中线，腋前、中、后线、后正中线、肩胛下角线等）自然陷窝以及解剖学区域（腋窝，胸骨上窝，锁骨上、下窝，肩胛上、下区，肩胛区，肩胛间区等）。

2、通过肺部检查掌握体检的4种检查方法——望、触、叩、听诊。

3、认识肺部的叩诊音和正常呼吸音。

4、复习某些常见呼吸系统症状。

二、见习方法

1、看音像资料学习检查方法。

2、教师示教肺部4种检查法，尤其是叩诊法，从右上胸部自上向下直至腹部进行叩诊。

既要练习叩诊法又要辨认不同部位先后出现的清音、浊音（肝脏相对浊音区）、实音（肝脏绝对浊音界）和鼓音（腹部叩音），从不同肺部的听诊，初步辨认正常肺泡呼吸音、支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音。

同学2人一组互相体检。

3、老师复习有关呼吸系统的症状学。

4、写出书面报告，格式如下。

体格检查

胸部

胸廓（对称、畸形、局部隆起、压痛），呼吸（频率、节律、深度），异常搏动，

乳房（大小、包块）,静脉曲张。

肺脏：

视诊：

呼吸运动（两侧对比）,肋间隙增宽或变窄。

触诊：

胸廓扩张度，语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。

叩诊：

叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界，肺下界移动度。

听诊：

呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），干、湿性啰音，胸膜摩擦音，语音传导。

三、复习思考题

1、胸骨角（Louis）的临床意义是什么？

2、正常胸廓、扁平胸、桶状胸概念及临床意义。

一侧胸廓膨隆与凹陷的常见病因。

3、呼吸节律不规则的类型和临床意义。

Kussmaul、Cheyne-stokes、Biots呼吸的特点及临床意义。

4、语音震颤（触觉语颤）产生原因及正常变异。

语音震颤异常的临床意义。

5、正常胸部叩诊音分布，异常胸部叩诊音及其临床意义。

平静呼吸时肺下界的正常部位及肺下界移动度

6、三种正常呼吸音的特点及其分布。

肺泡呼吸音增强、减弱、消失的常见病因。

异常支气管呼吸音的常见病因。

7、干、湿啰音的产生机理、特点及常见病因。

8、语音共振的听诊类型及临床意义。

9、胸膜摩擦感、胸膜摩擦音的产生机理、特点及常见病因。

胸膜摩擦音与心包摩擦音的鉴别。

10、掌握胸部常见疾病体征。

（P203表3-5-1）

四、常用英语词汇

胸骨角sternalangle

胸壁chestwall

皮下气肿subcutaneousemphysema

扁平胸flatchest

桶状胸barrelchest

乳房breast

三凹征threedepressionssign

酸中毒呼吸kussmaulbreath

潮式呼吸cheyne-stokesbreath

语音震颤vocalfremitus

肺泡呼吸音vesicularbreathsounds

支气管呼吸音bronchialbreathsounds

啰音rales

湿啰音moistrale

干啰音rhonchi

语音共振vocalresonance

胸膜摩擦音pleuralfrictionrub

第3次见习胸部检查

（2）

一、内容和目的

1、初步掌握望、触、叩、听诊的系统检查内容和方法。

2、认识常见的肺部体征——阻塞性肺气肿、各种啰音、胸腔积液、气胸或胸膜增厚等，结合病史采集，写出书面报告。

二、见习方法

1、复习部分呼吸系统症状和所见习病例的典型临床表现。

2、每组同学选出2人询问病史，2人查体（在老师指导下进行）。

其他同学记录所采集到的有关资料，典型体征除望诊可通过示教为同学所共见外，某些肺部听诊的病理呼吸音可用听诊器供每位同学认识。

3、老师示教病房中其他有关呼吸系统疾病的阳性体征。

4、写出书面报告，格式见第13次见习。

第4次见习心血管检查

（1）

一、内容和目的

1、掌握心脏的望、触、叩诊的内容和方法。

2、掌握心脏各瓣膜听诊区及听诊的顺序、内容。

3、掌握正常心音，心音变化，额外心音的发生机制及其临床特征。

4、了解心脏杂音产生机制，掌握心脏杂音听诊要点。

5、进一步认识心尖区、肺动脉区生理性收缩期杂音。

二、见习方法

1、通过音像资料学习检查的顺序和方法。

2、老师示教心脏的望、触、叩、听诊，重温应检系统的内容及其临床意义。

复习部分心血管系统症状。

同学2人一组互相体检，逐步熟悉应检内容和方法。

初步认别S1和S2，S2生理性分裂和可能出现的心尖区或肺动脉瓣区的生理性杂音。

3、写出书面报告，格式如下:

体格检查

心脏

视诊：

心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动的位置、范围、强度。

触诊：

心尖搏动的性质及位置、强度，震颤（部位、期间），摩擦感。

叩诊：

心脏左、右浊音界。

可用左、右第2、3、4、5肋间离正中线的距离（厘米）表示,并注明锁骨中线至正中线的距离（列出表格）。

听诊：

心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较），额外心音，杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向，与体位、呼吸、运动的关系），心包摩擦音。

挠动脉：

脉率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉，左、右挠动脉脉搏的比较。

动脉壁的性质、紧张度。

周围血管征：

毛细血管搏动征，枪击音，水冲脉，动脉异常搏动。

三、复习思考题：

1、心前区隆起、心前区异常搏动临床意义。

2、正常心尖搏动的位置、范围。

心尖搏动位置、强度、范围、变化的临床意义。

左心室及右心室肥大时心尖搏动的特点。

何谓负性心尖搏动、抬举性搏动？

3、震颤产生的原理及与杂音的关系。

简述心前区不同部位、时相触及震颤的常见原因。

4、心脏浊音界改变的临床意义。

5、心脏听诊内容有哪些？

6、心房颤动的听诊特点。

7、S1、S2产生机理及两者区别。

8、S1增强、减弱的临床意义。

S2增强、减弱的临床意义。

9、何谓S2分裂？

试述S2分裂的临床意义。

10、常见的舒张期额外心音有哪些？

室性奔马律的临床意义及其与第三心音的区别。

开瓣音的特点及临床意义。

11、第二心音分裂、第三心音、开瓣音产生机理与鉴别。

12、心脏杂音的产生机制。

简述心脏杂音的听诊要点。

13、生理性杂音的特点。

生理性与器质性杂音的鉴别要点。

14、何谓Austin--Flint、Graham--Steel杂音？

15、二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别。

16、连续性杂音的听诊特点。

17、心包摩檫音的产生机理、听诊特点及临床意义。

心包摩檫音与胸膜摩檫音的鉴别要点。

18、水冲脉、奇脉检查方法及临床意义。

19、血压水平的定义与分类。

（表3-5-8）

20、周围血管征包括哪些体征？

21、试述二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、

心包积液可能出现的体征。

22、试述左、右心衰竭的症状与体征。

23、心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别。

（表3-5-11）

四、常用英语词汇：

心尖搏动apicalimpulse

负性心尖搏动inwardimpulse

震颤thrill

心房颤动atrialfibrillation

心房扑动atrialflutter

期前收缩prematurebeat

心律cardiacrhythm

大炮音cannonsound

心音分裂splittingofheartsound

三音律triplerhythm

四音律quadruplerhythm

二联律bigeminalbeats

三联律trigeminalbeats

奔马律galloprhythm

开瓣音openingsnap

心包叩击音pericardialknock

肿瘤扑落音tumorplop

喀喇音click

收缩期杂音systolicmurmur

舒张期杂音diastolicmurmur

连续性杂音continuousmurmur

心包摩擦音pericardialfrictionsound

主动脉瓣狭窄aorticstenosis

主动脉瓣关闭不全aorticinsufficiency

二尖瓣关闭不全mitralinsufficiency

二尖瓣狭窄mitralstenosis

肺动脉瓣相对性关闭不全杂音GrahamSteell

二尖瓣相对性狭窄杂音AustinFlint

脉搏短绌deficitpulse

水冲脉waterhammerpulse

奇脉paradoxicalpulse

血压systemicbloodpressure

动态血压监测ambulatorybloodpressuremonitoring（ABPM）

枪击音pistolshotsound

毛细血管搏动征capillarypulsation

第5次见习心血管检查

（2）

一、内容和目的

1、进一步掌握心脏检查方法。

2、进一步加深理解心脏杂音产生机制，听诊特点及鉴别诊