《老年医学病科临床营养管理指导意见》要点.docx

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《老年医学病科临床营养管理指导意见》要点

《老年医学（病）科临床营养管理指导意见》要点

营养不良是常见的老年综合征，在老年住院患者中发生率极高。

2012年全国老年住院患者的营养调查结果显示，营养不良发生率约为15%,营养不良风险占到50%,即2/3的老年住院患者有营养不良问题。

老年住院患者的营养状态与临床结局密切相关，营养不良可以导致患者住院日延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率増高。

在老年住院患者的临床营养管理中重点强调以下问题：

1•要了解老年人营养不良会加重肌少症，进而发生衰弱综合征，使之独立生活能力逐渐下降。

同时还削弱老年人维护稳态网络系统的能力，降低对应激的抵抗力。

2.老年医学（病）科的医护人员应该熟悉并掌握营养不良管理规范。

该流程包括快速初筛（简易询问2个问题）、筛查与评估（采用规范量表，查找风险因素）、干预和监测（出院后随访），见图1。

3.重视老年住院患者营养不良的危险因素判断。

4.注意营养风险与营养不良风险定义的区别。

营养风险的概念为现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险。

并非指营养不良发生的风险。

早期筛查发现营养风险患者，并给予有效干预,才能获得最佳疗效。

5•目前营养干预主张生命历程介入模式。

即在急性病期、恢复期及生命终末期的营养干预有着不同特点。

6.强调经口营养摄入的重要性。

7.营养管理是一项整体性和连续性的工作。

需要多学科团队的协作,建立与临床营养医师、营养师、康复治疗师及相应专科医师的合作。

第一部分营养筛查与评估

一、营养筛查对象

所有年龄》65岁、预计生存期＞3个月的老年住院患者都应接受例行营养筛查。

二、快速简易筛查问题

下列问题符合任一条，就需要进行微营养评定法（MNA-SF）或2002

营养风险筛查（NRS2002X

1•非自主性体质量下降。

与平日体质量相比，6个月内体质量下降n10%或3个月内体质量下降＞5%o

2.与日常进食相比，经口摄入减少。

三、营养筛查

采用MNA-SF或NRS2002进行规范化的营养筛查，见表1和2。

四、营养评估

1■膳食调查：

了解每EI主、副食摄入量，还包括日常摄入习惯、饮酒及营养补充剂、食物过敏史及购买或制作食物的能力。

2•疾病和用药史及营养相关临床症状：

与营养相关的既往病史如2型糖尿病、卒中、胃大部切除、骨髓移植及近期大手术等，药物史（如华法令、质子泵抑制剂（PPIs）、维生素制荆等和营养相关临床症状包括消化道症状、咀嚼功能、吞咽功能、义齿适应度等。

3.体格检查：

除临床常规体格检查外，还应注意营养缺乏病的相关体征,如蛋白质与能量营养不良导致的干瘦病（消瘦型）和恶性营养不良（浮肿型）、维生素B1缺乏病（脚气病）、核黄素缺乏病（维生素B2缺乏病）及烟酸缺乏病（癞皮病）等的相应表现。

人体测量：

人体测量和人体成分分析既可评价营养状态，又能对干预效果进行监测。

人体测量包括身高、体质量、体质指数（BMI）、近期体质量变化、体质量/标准体质量百分比、臂围、小腿围、皮褶厚度。

4.实验室指标：

临床上常用评价营养状况的指标包括血浆白蛋白（35〜45g/L,半衰期16~20d,<35g/L为低于正常范围）、转铁蛋白（2.0〜4.0g/L,半衰期为8~10d）、前白蛋白（250〜400mg/L,半衰期2~3d,<180g/L为低于正常范围）和视黄醇结合蛋白（26~76mg/L,半衰期10~12h）。

当处于感染和炎症期时，建议同时检测C-反应蛋白（CRP）。

5.其他指标：

肌力、生活质量及营养相关因素等。

五、评估结果判断

以明确营养干预的适应证，凡存在以下一项以上的患者可采取营养支持：

1■预计3~5d不能经口进食或无法达到推荐目标量60%以上;

2.6个月内体质量丢失＞10%或3个月内体质量下降n5;

3.BMI低于20kg/m2者；

4.已确定存在营养不良的指征或表现。

六、定期再评估

住院患者经筛查和评估后确认无营养支持指征者,需定期（1周）再评估。

第二部分营养干预

_、时机

老年患者在接受营养支持前，应纠正低血容量、酸碱失衡，调理各器官功能，保证血流动力学基本稳定。

二、目标量

1.能量：

老年患者能量需求因疾病种类和病程而不同。

推荐目标量20~30kcalkg-1d-1,急性期适当减少，康复期适当增加。

低体质量老年人按实际体质量120%计算，肥胖老年人按理想体质量计算。

对已有严重营养不良者，尤其长期饥饿或禁食者，应严格控制起始喂养目标量，逐渐增加营养素摄入（包括肠内和肠外途径）。

对长期营养不良者，营养支持应遵循先少后多、先慢后快、逐步过渡的原则，预防再喂养综合征。

2.蛋白质：

蛋白质目标量为1.0~1.5gkg-1d-1，要求优质蛋白俘L清蛋白、酪蛋白及大豆蛋白）占50%以上。

疾病恢复期推荐高蛋白饮食，慢性肾病患者非替代治疗期摄入蛋白质的目标量在0.6〜0.8g・kg-1・d-1,强调补充优质蛋白质。

无证据表明对轻、中度慢性肾病者（肌酹清除率＞30ml/min）限制蛋白质摄入量。

3.碳水化合物：

中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）推荐健康人碳水化合物摄入量占总能量的50%~65%,疾病状态时可适当增减。

4.脂肪：

WHO推荐脂肪量一般不超过摄入总能量的35%,且饱和脂肪酸应v总能量的10%,多不饱和脂肪酸可以提供必需脂肪酸,应占总能量的6%~门％,尽可能增加单不饱和脂肪酸比例。

5.膳食纤维：

推荐摄入量为25~30g/d。

三、营养制剂

1.标准整蛋白配方适合胃肠道耐受,且无严重代谢异常的老年患者。

2.氨基酸和短肽类肠内营养制剂适合消化吸收功能障碍的老年患者。

3.对需要限制液体入量的老年患者推荐高能量密度的整蛋白配方。

4.对特殊疾病患者可选择专用医学营养配方制剂，如糖尿病患者适用糖尿病专用型配方，肝胆疾病患者宜选用含中链三酰甘油（MCT）的配方,慢性肾病患者可选用优质蛋白配方等。

5•富含混合膳食纤维的配方制剂尤其适合老年患者,有利于改善肠道功能。

优化脂肪酸配方，如富含单不饱和脂肪酸（MUFA）的配方，长期应用可降低心血管事件发生率。

6.匀浆膳适用于胃肠功能正常，仅咀嚼、吞咽功能障碍的患者。

四、途径和方法

营养支持途径有肠内营养（EN）、肠外营养（PN）和肠内联合肠外营养支持，肠内营养又包括口服营养补充（ONS）和管饲。

尽管对部分老年人ONS可能比较困难或耗费时间，但它更符合患者生理和心理,不推荐单纯为了操作方便、省时省力而对老年患者一开始就用管饲。

晋通饮食、ONS、管饲和PN等途径可以根据患者具体情况灵活选择或联合应用。

（―）ONS

患者进食量不足目标量80%时，推荐ONS。

0NS应在两餐间使用,

摄入量400~600kcal/d,

这样既可以达到营养补充目的，又不影响日常进餐。

当口服摄入不足目标量的60%时，继续0NS,密切观察病情，必要时可考虑管饲。

（二）管饲

1•适应证：

昏迷、吞咽障碍经口摄入不能或不足；经口摄入v目标量60%。

2.管词类别：

（1）鼻胃管是最常用的肠内营养管词途径。

一般用于患者不耐受口服或严重呛咳

或需要完全EN者。

有时推入法和持续滴注法,可部分或全量补充EN。

谨妄期患者应慎用，以免加重谨妄。

（2）鼻胃管具有无创、简便、经济等优点，缺点有刺激鼻咽部、溃疡形成、易脱出和吸入由市炎等。

对那些带管＞4周或需长期置管进行营养支持，尤其需要入住长期照料机构，且预计寿命＞3个月的老年患者，推荐使用经皮内镜下胃造痿术（PEG）。

（3）严重胃一食道反流、胃潴留或胃瘫者推荐空肠喂养。

3.投给方法：

（1）分次注入：

4~6次/d,每次250~400ml。

主要用于非危重患者，经鼻胃管或胃造痿管喂养者。

（2）间歇重力滴注：

经输注管缓慢重力滴注，每日4~6次，每次250~400ml,每次输注约30~60min,多数患者可耐受。

⑶连续滴注：

在12~24h持续滴入或用输液泵保持恒定滴速，尤其适用于危重病人或胃肠不耐受者。

4.输注速度：

考虑个体差异、肠道耐受性及需求量。

对速度敏感型患者（输注初期）推荐使用输注泵。

建议输注量从10~20ml/h开始，根据肠道耐受情况逐步增加。

5.体位：

建议置患者于30~45。

半卧住，为减少吸入忸市炎发生,建议输注后至少30min方可平卧。

㈢PN

尽管EN是老年患者首选的营养支持途径，但当肠道不耐受、因各种原因不能进行肠内营养（消

化道大出血、严重消化吸收障碍、顽固性呕吐严重应激状态等）或EN不

能达到目标量60%时，可考虑选用PN。

第三部分监测

—、监测指标

与干预前的营养评估尽量相对应，包括以下几方面:

1.临床症状体征

2.营养参数：

3.实验室安全性指标：

二、并发症及其防治方法

（—）管饲并发症

1.堵管：

4.上消化道出血：

5.造口管理：

（二）再喂养综合征（RFS）

系指机体经过长期饥饿或营养不良后，提供营养（包括经口摄食、EN或PN）后，发生以低磷血症为特征的严重电解质代谢紊乱、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏,以及由此产生的一系列症状。

通常在喂养开始1周内发生,主要症状为心律失常、心衰、休克、呼吸困难；神经系统可出现瘫痪、震颤及幻觉等；胃肠道则表现为腹泻、便秘及肝功能异常。

㈢PN并发症

1.机械性并发症：

2.代谢性并发症：

3.感染性并发症

第四部分出院指导

—、院外营养干预指导

（―）自我营养管理方法

1.食物摄入量记录：

记录患者每天摄入食物（包括水）的种类和量。

2.营养支持记录：

记录患者每天管饲或ONS的途径和摄入量。

3.体质量记录：

选择晨起排空大小便后，每周测1次。

（二）管饲患者的注意事项

1.体位：

患者进食或ONS时，尽可能保持坐位，管饲时保持30〜45。

半卧位，至少保持到管饲后半小时，以预防误吸。

2•鼻胃管口径选择：

管饲尽可能选择较细的管子，减少对咽后壁刺激。

当管词超过4周时，推荐使用PEG/PE。

如因故不能使用PEG/PE者,应每个月复诊，更换1次鼻饲管。

3•管道固定方法：

妥善固定喂养管，防止脱管。

更换固定胃管的胶带2次/周，请先清洁皮肤，每次变换胶带粘贴部位。

管饲后将胃管开口处夹闭，鼻胃管固定在衣领处，胃造痿管固定在腹壁，避免管道滑脱。

同时应注意鼻词管的深度,定期更换诊。

鼻饲管。

4.管道护理：

更换造痿口纱布1次/d，保持造痿12周围皮肤清i吉干燥。

管词前后均以温开水30ml脉冲式冲洗管道，以管道上无食物残留为宜。

持续滴入管词过程中，应每4h用30ml的温水冲洗1次。

5.营养液的配置：

所有用具使用前须洗净消毒，操作前须洗手。

粉剂应按说明书或医嘱配置，

现配现用。

6.需定时翻身和吸痰的患者，应先实施后,再开始管词。

7•保持口腔清洁，尽量鼓励患者自己刷牙漱口。

8.相应并发症的处理：

⑴便秘:

（2）腹泻:

（3）管饲时出现呛咳:

（4）以下情况需及时就医：

意外拔管、管道堵塞/断裂、管道移位、消化道出血（抽出鲜红色/咖啡色胃液、黑便）、水样便、腹胀、腹痛、呕吐、1d内发生2次以上胃潴留、体质量1周增加＞2kg及合并严重感染等其他病情变化。

（5）胃潴留：

9.随访频率：

每2~4周随访1次，如患者突发营养状况改变，请及时到营养门诊或老年科就

诊。

二、院外非营养干预期的随访计划

1•患者自我营养管理：

2.随访：

每3个月随访1次，如遇突发情况,营养状况急剧恶化，应及时到营养门诊或老年科复诊。