重庆科技企业孵化器.docx
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重庆科技企业孵化器
重庆市科技企业孵化器
申报书
孵化器名称：
申报单位：
（签章）
孵化器类型：
联系人：
联系电话：
填报日期：
重庆市科学技术委员会
2018年7月制
填报说明
1．填报应实事求是，认真填写，加盖公章，并报送电子版。
2．申报书所列内容都要据实填写，简明扼要，外文名词同时用外文和中文表达，第一次出现时，外文名词要写全称和缩写，再出现同一词时可使用缩写。
3．申报单位在孵企业情况表包括在孵企业和在孵项目，在孵项目无需填写法人代码和注册资金。
4．申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。
5．申报书由申报单位填制后，经所在区县（自治县）科技行政主管部门或市级主管部门审查并加盖公章后，一式3份（含电子版），装订成册报市科委平台处。
申报书一律要求用A4纸张打印，否则不予受理。
6．所有申报材料恕不退还，请注意留底。
7．孵化器类型包括：
综合型孵化器、专业型孵化器。
申报单位基本情况表
孵化器名称：
运营机构名称：
法人代表
年龄
学位
职称
运营机构性质
1.事业单位2.国有企业3.民营企业4.其他
运营机构是否具有独立法人资格
1.是2.否
法人代码
注册时间:
年月日注册资金:
万元
注册地址：
孵化器类型：
1.综合2.专业
孵化器建设总投资：
万元，其中，政府投资：
万元
孵化器运营场地：
1.
2.
3.
以上场地的运营主体是否为同一法人：
1.是2.否
孵化器场地总面积：
平方米
其中，在孵企业使用场地面积（含公共服务场地）占比：
%
在孵企业使用面积：
平方米
公共服务场地面积：
平方米
孵化器管理人员数：
人
其中，大专以上学历占比：
%
受过专业培训人员占比：
%
博士：
人
硕士：
人
本科：
人
大专：
人
受过专业培训人员数：
人
在孵企业数：
个
产业集聚度（限专业型孵化器填写）：
%
进入重庆市科技型企业信息管理系统的企业（含毕业企业）数:
个
在孵企业从业人员数：
人
其中大专以上人员数：
人
在孵企业承担科技计划项目：
个
其中，国家级科技计划项目数：
个
在孵企业拥有知识产权数：
个
其中专利权：
个
联系人
固定电话
移动电话
邮编
E-mail
传真
通讯地址
孵化器定位与特色业务简介（800字以内）：
申报单位承诺：
（1）申报书内容属实。
若填报失实和违反规定，本单位将承担全部责任。
（2）按要求向市科委报送统计数据及其他相关材料。
。
单位负责人（签章）单位（签章）
年月日
推荐单位意见：
单位（签章）
年月日
基本情况提纲
一、总体概况
二、运行机制
包括领导团队、机构设置、人员构成、管理制度等。
三、服务能力
包括具备的软硬件核心服务能力、对在孵企业开展的公共服务。
（专业型孵化器应重点介绍具备的专业技术条件和服务能力）
四、孵化绩效
包括引进在孵企业情况、企业入驻后的成长情况、2个以上的典型孵化案例、经济效益和社会效益等。
五、所在区县（自治县）政府的支持情况
包括政策、项目等。
六、下一阶段的发展思路、目标及措施
附件：
1.申报单位营业执照、章程及组织机构代码证复印件；地方有关编制机构批准设立孵化器的批复复印件。
2.孵化场地的产权证明（或租赁合同）的复印件，包括属自有孵化场地提供产权证明复印件；属受托管理孵化场地的提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件；属租赁孵化场地的提供租赁合同复印件。
3.申报单位与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议复印件。
4.申报单位管理人员情况表，及其学历学位证书复印件、接受专业培训有关证明复印件。
5.申报单位现有孵化场地情况表。
6.毕业企业一览表。
7.在孵企业一览表。
8.在孵企业情况表（需在孵企业加盖鲜章，并提供企业营业执照复印件）。
9.其他相关证明材料复印件。
申报单位管理人员情况表
序号
姓名
年龄
职称
职务
学历学位
是否受过专业培训
申报单位现有孵化场地情况表
序号
孵化楼名称
详细地点
启用时间
在孵
企业（家）
进驻率
（％）
孵化楼面积（m2）
其中（m2）
产权情况
复核情况
（申报单位
不填）
在孵企业用
公共服务用
办公用
其他
自有产权
受托管理
租赁
其他
1
2
3
4
5
合计
毕业企业一览表
序号
企业名称
入驻时间（年月）
毕业时间（年月）
研究、开发、生产的主营项目（产品）
拥有自主知识产权数
2016,2017年营业收入合计（万元）
获得投融资金额（万元）
是否进入重庆市科技型企业信息管理系统
是否被兼并、收购或在国内外资本市场上市
在孵企业一览表
序号
企业名称
注册时间（年月）
注册资金（万元）
注册地址
入驻时间（年月）
研究、开发、生产的主营项目（产品）
使用孵化场地面积（平方米）
上年度营业收入（万元）
企业从业人员数
大专以上学历人员数
拥有自主知识产权数
是否进入重庆市科技型企业信息管理系统
在孵企业情况表
企业名称（盖章）
法人代表
联系人
联系电话
注册资金
注册时间
入驻时间
法人代码
E-mail
注册地址
企业人员情况
企业从业人员数：
人
其中，博士：
人、硕士：
人、本科：
人、大专：
人、其他：
人
经济类型
□国有企业□集体企业□私营企业□股份有限公司
□联营企业□股份合作企业□有限责任公司□外商投资企业
□港、澳、台商投资企业□其它
企业上年度营业收入：
万元
企业使用场地面积：
平方米
知识产权数：
项
其中，专利数：
项
是否为高新技术企业：
1.是2.否
是否进入重庆市科技型企业信息管理系统：
1.是2.否
企业经营范围及主营项目（产品）：
承担国家、地方科技计划项目实施情况
科技计划项目名称
立项年度
计划编号
级别
执行情况
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