医保定点零售药店日常管理制度.docx
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医保定点零售药店日常管理制度
申报城镇基本医疗保险的内部管理工作制度
以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。
一、职责
1、店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。
2、医保柜药师、营业员负责医保日常操作。
二、管理制度
1、硬件要求
A、营业面积120平方米，其中医保服务区域面积50平方米，采光通风好。
医保柜外服务区25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。
B、设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。
C、设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。
D、统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。
E、在医保服务区域显著位置，张贴（公示）公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。
2、人员配备及要求
2.1必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。
2.2必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。
2.3必须指定专人（可兼职）负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。
2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业药师或药师指导下提供服务。
3管理规范
3.1保证24小时服务。
为参保人员提供规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。
3.2门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。
3.3认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。
3.4医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相符。
3.5同一商品编码的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。
3.6做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。
3.7每天晚上24点结清当日销售，日清月结。
4禁止行为
4.1超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。
4.2以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品，并申请结算相关费用。
4.3以不正当竞争形式进行营销活动。
如买赠活动。
4.4向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。
4.5申请结算“药品目录”以外药品的费用。
4.6发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。
4.7发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。
4.8市医保局规定的其它禁止行为。
4.9医保专用电话（ISDN线）仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。
5处罚
质量部加强内部自查工作，主动适应医保政策。
对违反医保有关规定的直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同等处罚。
6对外公示
6.1《参保人员购药须知》（见附件一）
6.2《医保定点零售药店配购药品操作流程》（见附件二）
6.3《医保定点零售药店服务公约》（见附件三）
附件一：
参保人员购药须知
一、参保人员购药须出示“社会保障卡”或“医保卡”。
二、在本药店购买药品，只能使用医保个人帐户资金，不足部分应用现金支付。
四、一次服务不得重复购买主要药理作用相似的药品。
原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。
单次配购药品费用原则上不超过200元，如确需超过200元的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。
五、参保人员每自然月累计购药次数超过6次或费用超过800元的，医保管理部门将对购药情况进行审核，同时停止该参保人员凭医保卡在定点药店的划卡结算功能。
六、非处方药品的配购药规定
1、西药或中成药每次限购1至3个品种；同一次购买中西药限5个品种以内，其中中成药不得超过3个品种。
2、常见病西药、中成药每次限1至5天用量；慢性病西药每次限2周内用量；中成药每次限1个月用量。
3、《医保定点零售药店非处方药单品种一次销售限量目录》范围内的非处方药品，按目录限量销售。
七、处方药品的配购药规定
1、处方药品用药范围应按照有关规定执行。
2、每张西药处方限1至5个品种、每张中成药处方限1至3个品种；中西药同用处方的药品总量限5个品种以内，其中中成药不得超过3个品种。
3、门诊西药、中成药处方限1至5天用量（中药汤剂处方限1至7天用量）；慢性病西药、中成药、中药汤剂处方限2周内用量；部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗等需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。
4、门诊处方自开具之日起3日内有效。
处方必须由医保定点医疗机构执业医师开具，并有执业医师签章；处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签章。
八、规定范围内其它处方药登记销售的配购药规定
1、规定范围内其它处方药可在执业药师或药师的指导下，对参保人员持卡购药执行登记销售。
2、规定范围内其它处方药的配购药规定按照非处方药品的配购药规定执行。
附件二：
医保定点零售药店配购药操作流程
附件三：
医保定点零售药店服务公约
1、店堂整洁，环境舒适
2、指导用药，当好参谋
3、价格合理，诚信服务
4、规范管理，保证质量
首席药师负责制度
一、目的
为更好发挥药师的作用，推进药学服务，提升药师服务水平，指导市民合理用药，特制定本制度。
二、职责
1负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度。
2负责对医保服务人员的业务培训。
三、管理概要
1、选聘条件
a已取得《执业药师注册证》和具有一线实践经验，从事药品销售或审方、配方工作3年以上。
b具有相应的组织管理协调能力。
c具有良好的资质信誉，无涉嫌销售假劣药品和“药托”等不良行为记录。
2选聘方法
2.1医保定点药店应设立一名首席药师。
2.2由质量经理推荐，民主选聘，并经医药商业协会培训合格。
2.3报所在地区（县）药品监管分局备案。
3岗位职责
3.1首席药师是药店在药品经营活动中提供处方审核、合理用药指导、药事咨询服务、药品分类管理、药品不良反应报告等工作的责任人；除履行执业药师职责外，还负责指导、督促其他药师从事相关工作。
.3.2首席药师资质证明必须悬挂在营业店堂的显著位置。
.3.3首席药师在当班服务时应佩带标明其姓名、职称（务）等内容的胸卡。
.3.4首席药师应当指导并检查本医保专柜日常工作的规范操作，督促店经理保证24小时药师在岗服务。
3.5首席药师负责对医保专柜药师业务能力的培训。
43.6首席药师需承担作为药师的所有职责，应向参保人员提供处方药品外配服务，包括处方审核、用药指导、药事咨询、投诉接待等工作，具体参见《药师管理制度》。
4解聘
4.1对不能履行首席药师职责的，由公司进行换聘并报所在地药监分局备案。
4.2首席药师在执业期间被取消执业资格或有严重违反《药品管理法》及其他法律法规构成犯罪的，公司立即解聘。
5记录表式
《医保政策及文件学习记录》
药师管理制度
一、目的
为更好发挥药师的作用，指导市民合理用药，特制定本制度。
二、职责
1做好处方审核和其他处方药品的登记销售记录工作。
2向参保人员提供查询和用药指导等药学服务。
3做好顾客投诉的接待、记录和处理工作，
三管理概要
.1基本要求：
.1.1药师资质证明必须悬挂在营业店堂的显著位置。
1.2药师在当班服务时应佩带标明其姓名、职称（务）等内容的胸卡。
1.3具有一定的技能和专业知识，熟悉药品知识，掌握最新药品信息。
2处方的审核
2.1审核处方是否为定点医疗机构处方，处方药品是否为医保范围药品。
.2.2审核处方书写是否完整规范，病人信息是否正确，处方是否在有效期内（门诊处方自开方日起三日内有效，急诊处方当日有效），有无配伍禁忌，是否超剂量，用药与诊断是否相符，有无医生签字等。
遇不规范处方做好不规范处方记录。
2.3对有问题的处方，不得擅自更改，需经原处方医师更改，重新签字后方可调配。
3其他处方药品的登记销售
为参保人员配购其他处方药品时，应详细了解病人的用药史，为参保人员提供用药咨询等药学服务，并认真做好登记销售记录。
必要时应叮嘱病人去医院就医。
.4合理用药指导服务
4.1合理用药服务的适用范围
a参保人员自购医保OTC药品，顾客提出需求时；
b顾客提出当日第二次医保拉卡购买OTC药品需求时；
c顾客购买的OTC药品金额超过医保局限额规定时；
d其他需要指导的情形。
e合理用药指导的内容要求
f指导内容应以药典或说明书为标准
4.2.指导内容应以注意事项（药物不良反应、相互作用）等为主。
.5查询和投诉
.5.1需热情接待来查询和投诉的顾客，并做好记录。
5.2对职责范围内事件需及时处理；对职责范围外无法处理的事件，及时报店经理。
必要时直接根据事件的不同报公司相关部门，做好事件的跟踪工作，及时将处理情况反馈至顾客。
5记录表式
5.1《处方药销售记录》
5.2《其他处方药品销售记录》
5.3《参保人员配购药品情况和药师指导购药记录》
5.4《医保不规范处方记录》
药师24小时服务制度
一、目的
为确保药师24小时在岗服务，提供处方审核，指导参保人员合理用药，特制定本制度。
二、职责
药师（含执业药师、从业药师、药师、中药师）以上职称人员在为参保人员服务时，必须在岗提供处方审核、用药指导等药学服务。
三、管理概要
1门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。
2夜间值班时间定每日晚20：
30时至次日晨8：
30。
3医保专柜的药师均须参加药师值班，有事预先请假，由店经理安排药师顶岗。
4夜间服务的规范需符合《连锁药店营运标准作业指导书》中关于《夜间值班人员标准作业指导书》的管理要求。
5夜间药师值班的工作要求同白天，见《医保定点零售药店质量管理制度》之《药师管理制度》。
四、记录表式
《24小时药师上岗排班表》
医保操作流程与规范
一、目的
为规范参保人员合理配购药品，指导市民合理用药，特制定本制度。
二、职责
1店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。
2药师（含）以上人员负责处方审核、其他处方药品的登记销售记录、指导合理用药工作。
3医保柜营业员负责医保的日常操作。
三、管理概要
医保定点零售药店为参保人员提供处方外配服务和非处方药品自购服务，必须遵循以下操作流程：
核验→核价→帐户划扣→开票→配药→复核→资料记录留存。
.1核验《社会保障卡》和外配处方
1.1请参保人员出示《社会保障卡》认真核验，发现有伪造、涂改等情况的，应予以扣留，并与辖区医保中心联系。
1.2核验《社会保障卡》上性别与持卡人性别是否一致。
1.3核验《社会保障卡》上姓名和所持外配处方上姓名是否一致。
1.4凡发现《社会保障卡》上姓名与所持外配处方上姓名不一致、《社会保障卡》上性别与持卡人性别不一致，均不得使用个人医疗帐户资金。
1.5发现顾客为当日第二次医保购买OTC药品时，应作出评估，如顾客确需使用，应对其进行合理用药指导并记录。
2个人医疗帐户余额查询
2.1凡参保人员个人医疗帐户用完之后或个人医疗帐户余额不足支付部分，应当以现金支付，并且不列入门诊自付段累积基数和上海地方附加保险支付范围。
因此，定点药房应当对个人医疗帐户（包括当年帐户和历年帐户）余额进行查询。
2.2凡参保人员个人医疗帐户己经用完或估计帐户余额不足支付本次药品费用的，定点药房应当及时告知购药人员，并根据其意愿提供服务，收取现金或予以退回处理。
3药品品种的核验
根据医保有关规定，逐一核对外配处方所列药品品种进行核验，凡不符合规定的，不予配给或请处
方医师更正后配给。
4核价和帐户划扣
a严格执行国家和本市药品以及医疗保险药品支付政策，准确核价。
b本市基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药（包括民族药）所发生的费用，按以下规定支付：
c甲类药品按照本市基本医疗保险规定支付。
.d乙类药品支付比例分为三档：
1参照甲类支付：
按照本市基本医疗保险规定支付；
.2按10%自负比例支付：
由参保人员先自负10%比例现金，其余费用再按本市基本医疗保险的规定支付；
.3按20%自负比例支付：
由参保人员先自负20%比例现金，其余费用再按本市基本医疗保险的规定支付。
e提供处方外配服务时，应当在外配处方上注明合计价格；如外配处方的药品是通用名时，应由参保人员自由选择不同价格的同种通用名药品。
f对符合本市基本医疗保险用药范围及相关规定的，定点药房应当使用《社会保障卡》，对个人医疗帐户资金按甲乙分类划扣并开具发票。
参保人员购乙类医保品种的自付费用或个人医疗帐户用完之后或个人医疗帐户余额不足支付部分，应当以现金收取（一式二联，顾客联交参保人员，存根联门店保存）。
g《药品目录》中“支付”一栏为“甲类”的，在具体药品名前打印“（甲）”字样；“支付”一栏为“10%”的，在具体药品名前打印“（乙10%）”字样；“支付”一栏为“20%”的，在具体药品名前打印“（乙20%）”字样，以区别标识。
h药店必须提供所购药物的明细药价和帐户划扣后余额，便于参保人员核对。
i对于当日医保购买药品超过200元的顾客，需详细了解顾客情况，如确需购买，应对其进行合理用药指导并记录。
5配药
.5.1药房必须提供与外配处方相符的药品，对处方所列药品不得擅自更改或代用。
.5.2配售其他处方药品时，驻店执业药师或药师应详细了解病人的用药史，按有关规定进行配药。
配药范围仅限于上海基本药品目录（668种）范围内的其他处方药品，凡属限制支付的其他处方药品种，必须严格按限制范围进行配药。
5.3药房必须确保药品质量，严禁销售和使用假药、劣药（药品法第四十八、四十九条规定）。
6复核
.6.1处方药由当班药师依据处方详细复核，准确无误后发药。
.6.2其他处方药由当班药师或营业员根据配药情况详细复核，准确无误后发药。
6.3非处方药可由营业员依据参保人员自购药品详细复核，准确无误后发药。
7资料保留
7.1妥善保存外配处方、处方药销售记录和其他处方药品销售记录。
7.2配购药品明细存根联按日期、发票号顺序每天装订成册，以备核查。
7.3医保文件装订成册，医保相关记录与凭证每年归档，以备核查。
8记录表式
8.1《参保人员配购药品情况和药师指导购药记录》
8.2《处方药销售记录》
8.3《其他处方药品销售记录》
药品配购管理制度
一、目的
为规范参保人员合理配购药品，指导市民合理用药，特制定本制度。
二、职责
1店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。
2药师（含）以上人员负责处方审核、其他处方药品登记销售和指导合理用药工作。
3医保柜营业员负责医保的日常操作。
三、管理概要
.1配售药品次数和单次配购费用
1.1原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。
如参保人员当天确需再次配购药品的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。
1.2参保人员当天配购药品超过两次的（不含两次），计算机系统将停止该参保人员凭社会保障卡或医疗保险卡（以下称医保卡）在定点药店的划卡结算功能，次日重新恢复。
1.3参保人员在定点药店单次配购药品费用原则上不超过200元。
1.4如确需超过200元的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。
1.5参保人员在定点药店每自然月累计配购药品次数超过6次或费用超过800元的，医保管理部门将对该参保人员的配购药品情况进行审核，同时暂时停止该参保人员凭医保卡在定点药店的划卡结算功能。
2处方药品的配购药服务管理（见处方管理制度）。
3非处方药自购服务管理
.3.1OTC用药品种
a西药每次限1至3个品种。
b中成药每次限1至3个品种。
c同一次购买中西药限5个品种以内，其中中成药不得超过3个品种。
3.2OTC用药量规定
a常见病：
西药、中成药每次限1至5天用量。
b慢性病：
西药每次限2周内用量、中成药每次限1个月用量。
c《医保定点零售药店非处方药单品种一次销售限量目录》范围内的非处方药药品，按目录限量销售。
3.参保人员自购非处方药品时，药师应对参保人员购买和使用非处方药品进行指导。
医保柜台文明服务规范
一、目的
为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制度。
二、职责
1店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。
2营业员严格执行医保各项政策、制度规定，提供文明服务。
三、管理概要
1操作规范
1.1穿公司统一的工作服、佩带药师胸卡及工号牌、仪表端正、准时上岗、不离岗、不干私活。
1.2配方做到“三查”和“三对”。
1.3参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药品。
1.4发药时核对姓名、药名、数量、讲清用法用量。
1.5交待顾客药已配齐，按实开收据，提醒顾客核对品名规格、单位、数量、单价、金额合计。
1.6核对姓名及照片，将《社会保障卡》交还参保人员。
2便民措施
2.1对规定照顾的病人（七十岁以上的老人、伤残军人、孕妇）可优先配药。
2.2提供药学咨询服务。
2.3提供参保人员服药用水、休息场所、健康保健知识的书报杂志。
3文明服务
3.1热情服务，一视同仁；语气温和，态度和蔼；文明用语，保密隐私；沉着冷静，避免矛盾；照章操作，预防差错。
3.2接处方时说：
“请您稍等”、“请您出示医保卡”等。
3.3发药时说：
“药已配齐请您复核”、“对不起，此药缺货，请您留下联系电话，我们将尽快进货尽快与您联系”、“请按说明书服药，如有疑问，请与本店药师联系”等。
4.服务忌语
4.1“不知道”
4.2“药没有，找医生重新开处方”
4.3“我没有办法解决”
4.4“不行”等等。
医保费用结算制度
一、目的
为规范参保人员及门店与医保中心的费用结算，特制定本制度。
二、职责
1店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。
2营业员负责参保人员的费用结算工作。
3店经理指定专人负责医保费用结算工作。
三、管理概要
1参保人员的费用结算
1.1参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付10％或20％的药品，自付部分以现金支付，不计入医保自付段累积。
1.2参保人员医保帐户资金不足部分以现金支付，所支付的现金不计入医保自付段累积。
1.3定点药店对外配处方药施行专门管理、单独建帐，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品（与医保结算码一致）。
2与医保中心的费用结算
2.1定点药店必须使用由市医疗保险信息中心统一编制的基本医疗保险计算机结算管理软件，使用医保计算机网络设备，操作人员必须经医保计算机培训合格。
2.2店经理应指定一名专（兼）职人员负责基本医疗保险用药服务的管理，协同市医疗保险局做好相应的日清帐、月对帐管理工作。
每月一次上交发票存根（记账联）于公司财务部。
.2.3划扣的资金可按照《上海市医疗保险城镇职工基本医疗保险及附加医疗保险结算管理办法》的规定，通过每天与医保中心对帐，每月1-10日定期向区医保中心申请结算上月的医保费用，并提供帐目清单。
2.4若每日对帐发生操作问题、网络问题可向医保局财务部查询联系，发生技术问题（服务器连不上）可向医保局信息中心查询联系。
大同市矿区福寿堂大药房平旺店
2014-02-24
医保统一结算代码管理制度
1目的
为了规范医保药店配购药行为，确保上传配售药品结算代码及相关信息的准确与规范，使医保药店顺利通过医保结算，特制定本制度。
本制度适用于各医保定点零售药店。
2引用文件
2.1《关于本市医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理的通知》沪医保办（2009）85号
2.2《关于本市医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理的操作细则》沪医保中心（2009）82号
3职责
3.1质量部负责收集未设置统一结算代码的医保药品信息，并向有关部门进行申报。
3.2医保药店负责店内异常医保信息的反馈。
3.3医保药店负责医保结算代码的日常维护工作。
3.4医保药店负责对不符合要求的相关操作及时整改。
4管理概要
4.1店经理应指定一名专（兼）职人员负责医保药品结算代码的日常维护。
4.2医保药店在配售医保药品时应按《上海市医保结算项目信息网》公布的信息规范上传。
该上传的药品信息纳入日对账管理，日对账的相关内容包括：
4.2.1上传明细中的药品结算代码与《上海市医保结算项目信息网》公布的结算代码是否一致。
若不一致的，及时反馈到公司质量部，由公司质量部通过行业协会进行结算代码的修正；若确认无结算代码的药品，也及时反馈到公司质量部，由公司质量部通过行业协会进行结算代码的申报。
4.2.2上传明细中的药品结算代码对应的药品通用名、商品名、规格包装、单位与《上海市医保结算项目信息网》公布的相关内容是否一致。
对不一致的，及时反馈到公司质量部，由公司质量部通过行业协会申请变更相关药品信息。
4.2.3上传明细中的药品单价是否低于或等于《上海市医保结算项目信息网》公布的最高零售价。
4.3上传信息不一致的，视作日对账不通过。
日对账不通过的，市、区医保中心将暂缓该月医保费用的申报结算，直至日对账全部通过。
医保药店应及时联系相关部门尽快解决，保证日对账全部通过。
价格公布管理制度
1目的
为使医保定点药房能严格执行国家和本市物价管理部门规定的药品价格政策，特制定本制度。
本制度适用于各医保定点零售药店。
2引用文件
2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》（沪医保〔2002〕11号）
2.2《上海药品价格信息》
3职责
3.1店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。
3.2店经理指定专人负责医保药品价格的管理。
4管理概要
4.1价格执行原则
4.1.1凡是医保柜台所经营的药品价格，不得高于医保办的医保结算价格。
4.1.2同一家药店同一商品编码的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台。
4.2价格公布原则
4.2.1凡是医保柜台所经营的药品价格应向参保人员公示。
4.2.2医保定点药房在提供药品经营过程中，必须将所有经营的非处方药品陈列在展示专柜中，并且公布其准确价格，以便参保人员自行选择。
4.2.3陈列的药品采用
升级会员 