麻醉药品和精神药品管理表格.docx
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麻醉药品和精神药品管理表格
附件：
1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录（表1）
2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录（表2）
3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表（表3）
4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表（表4）
5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录（表5）
6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（表6）重新修改
7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（表7）
8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录（表8）
9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（表9）
10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
表1麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录
日期
凭证号
品名
剂型
规格
单位
数量
批号
有效期
生产单位
供货单位
质量情况
验收结论
验收人
保管人
表2麻醉药品、第一类精神药品入出库记录
日期
凭证号
品名
剂型
规格
单位
入
出
数量
批号
有效期
领用单位
生产单位
发药人
复核人
领药人
表2麻醉药品、第一类精神药品入出库记录
日期
凭证号
品名
剂型
规格
单位
入出
数量
批号
有效期
领用单位
生产单位
发药人
复核人
领药人
表3麻醉药品、第一类精神药品退回登记表
回收部门：
日期
病人姓名
药品名称
剂型
规格
批号
数量
质量状态
退回人签字
收回人签字
备注
表4麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表
申请医疗机构：
申请日期：
拟申请销毁药品
品名
规格
单位
数量
批号
生产企业
销毁理由
备注
医疗机构药学部门意见：
（盖章）
年月日
医疗机构意见：
（盖章）
年月日
卫生行政部门意见：
（盖章）
年月日
一式两份，医疗机构和卫生行政部门各一份
表5麻醉药品、第一类精神药品销毁记录
销毁执行科室：
销毁地点：
销毁日期：
销毁药品
品名
规格
单位
数量
批号
生产企业
销毁理由
销毁方式
卫生行政部门监督人员签字：
年月日
执行人员签字：
年月日
表6麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（推荐）
药品名称：
规格：
单位：
月份
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
入/支/存
上月结入
逐
日
消
耗
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
30
本月合计
结转下月
管理人签字
全年收入
全年支出
全年结存
表7麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
药品名称：
剂型：
规格：
患者姓名
数量
处方医师
处方编号
处方日期
下次取药时间
发药人
复核人
备注
表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录
回收科室：
日期
品名
剂型
规格
单位
数量
批号
病人姓名
回收人
表9麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（推荐）
销毁执行科室：
销毁地点：
销毁执行时间：
销毁执行人员（签字）：
品名
剂型
规格
数量
批号
销毁方式
附件10
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门：
电话：
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；
（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医疗机构（章）：
患者（家属）签名：
经办人签名：
年 月 日 年 月 日
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