ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南.ppt

ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南.ppt

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2013ACCF/AHA急性ST段抬高性心肌梗死处理指南,）,新指南重点放在3个方面,JAmCollCardiol2013;61,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,重点是对患者尽快实施再灌注治疗,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统,assoonaspossible,FMC:

firstmedicalcontact,JAmCollCardiol2013;61:

xxx-xxx.,缩短院内延迟时间措施,JAmCollCardiol2013;61:

xxx-xxx.,总缺血时间：

每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation.2004;109:

1223-1225,1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。

入选标准：

症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,系统延迟时间越短，死亡率越低,无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率,AmJCardiol.2011;108:

776781.,系统延迟包括：

EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间,溶栓,直接PCI,30天死亡率（%）,30天死亡率（%）,来自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系,DIDO时间小于30分钟提高生存率,JAMA.2011;305:

2540-2547.,DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关,回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者,再灌注策略的选择和抗栓治疗,再灌注治疗决策以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I,证据级别A）,至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院（推荐IIa,证据级别B）,3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗（推荐IIa,证据级别B）,冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,JAmCollCardiol2013;61,STEMI及院外心脏骤停的评估和治疗,类推荐包括：

（）STEMI昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温疗法（）。

（）院外心脏骤停者，若提示STEMI，应进行紧急造影和治疗（）。

STEMI患者直接PCI指征,JAmCollCardiol2013;61:

xxx-xxx.,1.直接PCI是优选再灌注治疗措施,2.吸栓治疗推荐：

对直接治疗患者行吸栓治疗（）。

3.支架治疗推荐：

（）对STEMI患者进行直接治疗时，植入或是有用的（）。

（）高危出血风险、不能口服年双重抗血小板治疗药物、或下一年准备行手术治疗的STEMI患者，应该使用（）。

行直接PCI患者抗血小板治疗：

阿司匹林,*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/d,JAmCollCardiol2013;61:

xxx-xxx.,行直接PCI患者抗血小板治疗：

P2Y12受体阻滞剂,*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/d,JAmCollCardiol2013;61.,行直接PCI患者抗血小板治疗：

GPIIb/IIIa受体拮抗剂,JAmCollCardiol2013;61,行直接PCI患者抗凝治疗,*如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200250s#如果不计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300350s,JAmCollCardiol2013;61,溶栓治疗指征,若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,JAmCollCardiol2013;61:

xxx-xxx.,溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征,*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,JAmCollCardiol2013;61,急诊CABG指征及抗血小板药物应用,JAmCollCardiol2013;61:

xxx-xxx.,常规治疗推荐,1.受体阻滞剂类推荐：

（）STEMI发病内，需口服受体阻滞剂，除非有禁忌：

心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（）。

（）如无禁忌，住院或出院后长期口服受体阻滞剂（）。

（）如有禁忌证，STEMI入院内，若需要口服受体阻滞剂，则需要评估患者情况（）。

类推荐：

若交感神经高度兴奋或持续缺血表现，如无禁忌，静脉使用受体阻滞剂（）。

2ACEI类推荐：

（）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF的患者，发病内口服ACEI（）（）如不能耐受，可选择（）。

（）已经口服和受体阻滞剂的患者，若、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（）。

类推荐：

如无禁忌证，所有患者需要口服（）。

3.降脂治疗类推荐：

如无禁忌，所有患者需要强化降脂治疗（）。

类推荐：

发病内，获取血脂水平（）,2013ACC/AHA减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南,紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究（RCT）证据或荟萃分析,临床ASCVD定义为:

急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。

StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,否,ASCVD他汀获益组（21岁）心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。

对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险,新指南明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群,临床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病1或2型40-75岁,估算10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,否,根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险,否,他汀预防ASCVD获益尚不确定,30%-50%,50%,高强度他汀,中强度他汀,LDL-C降幅,进一步强调以往指南中强效降低LDL-C50%的治疗目标；由于无相关RCT明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；而提示无临床症状但LDL-C70mg/dL（1.8mmol/L）的40-75岁患者，需定期估算ASCVD风险。

StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,基于RCT证据新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。

这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。

斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。

仅来自一项RCT的证据：

IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病（横纹肌溶解症）风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,有充分证据的高强度他汀仅有瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg,瑞舒伐他汀40mg未在中国上市,StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint,缓释烟酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40-80mg/d，加依泽替米被贝10mg/d,新指南不支持非他汀治疗的获益,StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintBodenWilliamE,etal.NEnglJMed2011;365:

2255-67,近期HPS2-THRIVE，也未能达到主要终点而被提前终止,EuropeanHeartJournal（2012）33（AbstractSupplement）,445http:

/www.theheart.org/article/1515533.do,他汀获益已被反复证实，故新指南只对他汀治疗做明确推荐,OKeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:

2142-2146;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:

685-696.,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,LDL-C目标降幅50%或降至1.8mmol/L以下，如何达到？

如何帮助我的患者达到目标？

CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,不同他汀各剂量下的降LDL-C疗效,http:

/www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,FDA通告：

仅有瑞舒伐20mg和阿托伐80mg可强效降低LDL-C达50%以上,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,为期12周，前瞻性、多中心、随机、开发、平行组对照研究比较不同剂量瑞舒伐他汀和80mg阿托伐他汀自基线LDL-C的变化,PittBetal.AmJCardiol2012;doi:

10.1016/j.amjcard.2011.12.015,血脂安全性,血脂CRP安全性,血脂CRP安全性,因ACS（STEMI、NSTEMI、UA）入院且48小时内有局部缺血症状n=825（1875years）LDL-C70mg/dL（1.8mmol/L）TG500mg/dL（5.6mmol/L）,瑞舒伐他汀40mg（n=270）,阿托伐他汀80mg（n=278）,瑞舒伐他汀20mg（n=277）,Visit:

Week:

1,46,512,20,32,筛选/基线血液分析,LUNAR：

研究设计,症状发作,症状出现第一次血液分析的平均时间为1.3天症状出现随机用药平均时间为3.9天,PittBetal.AmJCardiol2012;doi:

10.1016/j.amjcard.2011.12.015,LUNAR研究-主要终点*,p0.05,PittBetal.AmJCardiol2012;doi:

10.1016/j.amjcard.2011.12.015,自基线LDL-C的变化（%）,*瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，图中没有显示该组的数据。

LablancheJ-M,etal.ArchCardiovascDis（2010）,doi:

10.1016/j.acvd.2010.01.005,为期3个月，随机、双盲、多中心、平行对照研究比较ACS患者使用瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg的调脂效果和安全性,第一阶段,第二阶段,ACS0-48小时,随机,瑞舒伐他汀20mg（n=221）,瑞舒伐他汀20mg（n=437）,阿托伐他汀80mg（n=450）,安慰剂,安慰剂,-6天,第0天:

基线,1月,3月,V1,PCI,V2,V3,V4,研究结束主要结果,1875岁，1150例ACS（UA/NSTEMI）,发作24小时内住院计划行PCI，未服用过降胆固醇药物,组1,组2,组3,LablancheJMetal.ArchCardiovascDis.2010;103（3）:

160-9.,主要终点：

3个月后apoB/apoA-1比值自基线的变化次要终点：

自基线LDL-C的变化,CENTAURUS研究设计,CENTAURUS-次要终点：

自基线LDL-C的变化,治疗1个月,治疗3个月,LablancheJMetal.ArchCardiovascDis.2010;103（3）:

160-9.,P0.05,P0.05,-47.8,-50.0,出院后STEMI患者的系统管理,新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一,STEMI患者管理的重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合,JAmCollCardiol2013;61:

xxx-xxx.,Takehomemessage,2013ACCF/AHASTEMI指南重点放在3个方面：

心肌梗死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择和抗栓治疗及出院后STEMI患者的系统管理新指南充分体现了对提高STEMI患者预后的重视缩短总缺血时间可降低患者死亡率强化降脂可改善预后出院后患者的系统管理可降低死亡率遵循指南，进一步改善患者预后是STEMI诊疗的关键,谢谢！

谢谢!