儿童心肺复苏术 临床基本技能操作与考核评分.docx
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儿童心肺复苏术临床基本技能操作与考核评分
儿童心肺复苏术
（一）定义
心肺复苏术（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是指使已经中断的呼吸及循环功能得以恢复的一系列技术和方法。
包括基本生命支持（basiclifesupport），高级生命支持（advancedlifesupport）,和稳定及复苏后的监护等三个方面。
本节重点探讨与现场抢救（firstaid）儿童生命相关的一系列建立有效的通气或循环功能的基本生命支持技术。
（二）目的
1.呼吸复苏支持或恢复已经中断的呼吸功能，恢复患儿的自主呼吸。
2.心脏复苏支持或恢复已经中断的循环功能，恢复患儿的自主心律。
（三）基础医学知识
1．儿童心跳呼吸骤停的特点
（1）儿童年龄愈小，心肺功能愈不成熟，心跳呼吸骤停发生率愈高。
（2）儿童呼吸中枢神经元较大脑皮质有较强的耐受缺氧的能力，心搏停止后,短时间保留叹息样呼吸动作，再出现呼吸停止。
（3）儿童脑组织对缺氧耐受性较强，影响心肺功能的慢性疾病也较少，复苏成功率较成人高。
2．儿童胸廓心肺的解剖特点
（1）胸廓：
胸廓借关节和韧带将胸骨、肋骨和胸椎连接而成。
胸廓和膈围成胸腔，内含心脏、大血管、气管、肺、食管等重要结构。
儿童胸廓的弹性较大，顺应性好，临床易于通过外力作用于胸廓，支持和维护心脏、大血管、气管和肺的功能，以达到心肺复苏的目的。
（2）心脏的位置与功能：
心脏位于胸腔的纵隔内。
心脏前方大部分被肺和胸膜遮盖，只有左肺心切迹以内的部分直接与胸骨体下部的左半及左侧第4～5肋软骨相邻。
婴儿心脏在胸腔的位置较低，心脏按压的区域应在胸骨与两乳房间连线交点以下一指处。
儿童心脏按压的区域在胸骨的中、下1/3。
通过心肌有节律的舒缩活动，造成心腔内压力和容积有规律的变化，将静脉回心的血液搏入动脉，推动血液的循环。
（3）胸廓肺的发育与呼吸运动：
胸廓借胸膜的壁层和脏层与肺紧贴在一起，出生后胸廓的发育速度大于肺的发育速度，胸廓的容积显著大于肺的容积。
正常情况下，胸廓趋于向外扩大，肺趋于向内缩小，从而形成了胸膜腔的负压。
肋间内、外肌、膈肌等呼吸肌肉，以及腹肌和颈肌等与呼吸有关的辅助肌的舒缩活动，引起胸廓的运动，改变胸廓的容积，胸膜腔的负压和肺的容积，以产生呼吸运动。
3.人工心肺复苏的作用
（1）口对口鼻的人工呼吸，术者呼出气的平均氧浓度可达为16%（20kPa，150mmHg）能迅速提高患儿肺泡内气压，使其PaO2达10.0～11.3kPa（75～85mmHg），PaCO24.0～5.3kPa（30～40mmHg），是现场进行呼吸复苏的首选方法。
（2）托背式人工呼吸法，术者通过举放新生儿的背部，利用其腹腔内脏的重力,推动横隔大幅度升降,改变胸腔的上下径，使得胸腔的容积、胸膜腔负压和肺的容积发生变化，产生呼吸运动。
（3）双手压胸人工呼吸法，术者通过按压，改变胸廓的容积，引起胸膜腔负压和肺的容积发生变化，进行人工呼吸。
（4）胸外心脏按压，是通过外力挤压心肌，支持和维护心脏的泵血功能，推动血液的循环。
4.儿童心跳呼吸骤停的临床诊断
（1）呼吸功能不良或停止：
突然呼吸抑制、叹息样呼吸、呼吸停止，或者自主呼吸在挣扎一两次后,随即停止。
（2）心脏功能不良或停搏：
摸不到肱动脉、颈动脉和股动脉等大动脉搏动，听不到心音，测不到血压，面色苍白或灰白。
心电图检查可见等电位线、电机械分离或心室颤动等。
（3）突然昏迷，神志丧失。
部分患儿昏迷前有一过性抽搐。
（4）瞳孔散大,固定,对光反射消失。
（四）适应证
1.发现患儿无反应，无呼吸或仅有无效喘息（呼吸浅弱,缓慢,或叹气样呼吸），有经验的医务人员在10秒内未检测到脉搏，即开始实施心肺复苏。
（无有经验的医务人员在场时，不用检测到脉搏，以免因为反复触摸脉搏，延误抢救时机）。
2．发现患儿出现无效心博：
心音极微弱；心率缓慢，年长儿HR<30次／分，新生儿<60次／分，是胸外心脏按压的指征。
3.新生儿无自主呼吸或为无效喘息；或有自主呼吸，但HR<100次／分，用80％氧仍有中心性紫绀，是正压通气复苏的指征。
心跳呼吸骤停的现场抢救应争分夺秒地进行，以保持呼吸道通畅、建立呼吸及建立人工循环的顺序进行，以保证心、脑等重要脏器的血液灌流及氧供应。
切记不要等待是否检测触及脉搏，听到心音和呼吸音，不要等待心电图证实心跳停止等诊断心跳呼吸骤停的各项临床依据出现才开始抢救，创伤所致者更不能等待静脉或动脉输血后再开始抢救。
（五）禁忌证
1．气胸,血胸,肋骨骨折，胸壁开放性损伤。
2．胸廓畸形，脊柱畸形。
3．心包填塞。
4．停止和不进行CPR的标准
（1）极早产（胎龄<23周，出生体重<400g）。
无脑儿。
（2）患儿有不可逆死亡征象（有明确的尸斑，断头，腐尸）。
（3）尽了最大努力的治疗,脏器功能恶化，没有任何生理好转标志。
（4）复苏无效：
经过30分钟CPR处理，瞳孔扩大,固定，无自主呼吸，EKG无心肌电活动。
（5）脑死亡。
（六）儿童心跳呼吸骤停的现场抢救的程序
1.单人施救者的操作程序
（1）开放气道,检查呼吸,对于无呼吸者给予2次人工呼吸。
（2）在两分钟内，给予CPR：
30次胸外按压，2次人工呼吸，反复五个循环。
（3）在发生心脏骤停的现场有AED或除颤器的情况下，尽快给予一次电击除颤。
继续给予CPR。
（4）打120电话，（或者呼唤他人帮助打120电话）召唤急诊反应系统。
2.两个施救者的操作程序
（1）一人打120电话，召唤急诊反应系统。
取体外自动除颤仪返回患者身边，进行除颤。
（2）另一人给予2次人工呼吸，五个循环的CPR。
（一人胸外按压，另1人做人工呼吸，按压与通气的比率为15:
2。
每2分钟改变一下按压者,更换时间<5秒）。
3.施救者团队的操作程序由一个人指挥，其他的施救者分别同时进行胸外按压，提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，找到并准备好除颤器，除颤。
抢救新生儿的操作程序为A-B-CD。
其他年龄小儿CD-A-B，即单次电击后，进行心肺复苏。
（七）术前用物准备和体位
术前用物准备视复苏现场的条件而定。
患儿的体位因现场心肺复苏的具体操作方法而异。
（八）儿童心跳呼吸骤停现场心肺复苏的操作方法
1.通畅气道（Airway，A）
（1）打开气道：
采用以下任一方法，向前移动下颌骨，将附着在上面的舌抬起,离开喉头，打开气道。
1）托颈仰头法：
患儿取仰卧位。
复苏者站在患儿头侧，左手托住和抬起患儿后颈部，右手将患儿的头部后仰25。
～45。
。
此法禁用于头颈部外伤者。
2）仰头抬颏法：
患儿取仰卧位。
复苏者站在患儿头侧，右手将患儿头部后仰，左手的第2、3指抬起患儿的颏部。
3）抬下颌开口法：
患儿取仰卧位。
复苏者双手第2、3及4指放在患儿下颌角后方，向前抬起下颌，同时用双拇指推开患儿的口唇，用手掌根部及腕部使患儿的头后仰。
4）抬舌～颌法：
适用于牙关紧闭者。
患儿取仰卧位。
复苏者左手的拇指伸入患儿口腔内，食指放在下颌骨的颏部，将舌和下颌一起上抬。
有颈外伤者,后仰头部，可能造成颈椎脱位和高位截瘫，可令助手将头部固定于正中位，用此法来开通气道。
（2）清除口鼻咽及气管内的分泌物、异物或呕吐物临床患儿出现喘鸣，呼吸困难，鼻翼扇动，紫绀等症状，提示气道梗阻，应及时清除口鼻咽及气管内的分泌物、异物或呕吐物。
常用的方法有
1）手指清除法：
患儿取半卧位。
复苏者用打开气道的方法打开患儿的口，直视下，将食指顺着颊的内部插入口腔，钩出口腔的异物。
如果食物在喉部以下，可采用以下方法，诱发患者咳嗽清除异物。
2）背部拍击法：
如果患者是婴儿。
将患者的两脚叉开俯于复苏者的左手的手臂上，用手支撑患儿的颈胸部，使其头低于躯干，用右手掌根部拍击婴儿背部两肩胛骨间，连拍4次，有助于异物松动，诱发患者咳嗽，将梗阻物逐出。
如果患者是较大的儿童，将患者的两脚叉开俯于复苏者的腿上，或患儿取俯卧位，复苏者用左手支撑患儿的头面部，使其头低于躯干，用右手掌根部连续4次拍击患儿的背部两肩胛骨间。
3）下胸部推压法：
患儿取仰卧位。
复苏者面对患儿，左手掌根部放在患儿的双侧乳头连线和剑突之间，右手重叠在左手上，迅速向内向上连续猛推4次。
诱发患者咳嗽，将梗阻物逐出。
注意要避开剑突和肋缘，以免肋骨骨折和内脏损伤。
4）腹部推压法：
患儿取仰卧位。
复苏者面对患儿，左手掌根部放在患儿上腹部，右手重叠在左手上，迅速向内向上连续猛推腹部4次。
也可以交替使用背部拍击法和下胸部、腹部推压法,用背部拍击法使得异物松动，推压法产生的高速脉冲气流，将梗阻物逐出。
5）吸引法:
有条件时，应该采用麦氏插管钳,气管支气管镜等器械，夹出和吸出梗阻物，通畅气道。
2.建立呼吸（Breathing，B）当呼吸道通畅后，仍无自主呼吸时应采用人工辅助通气，维持气体交换功能。
临床以患儿出现呼吸动作:
气促,三凹征,喘鸣,呻吟,呼吸音:
作为评价的产生自主呼吸的标志。
常用的方法有：
（1）人工呼吸法：
l）口对口人工呼吸法：
复苏者站在患儿右侧，左手拇指和食指紧捏住患儿的鼻子，用掌根部使其头后倾，并张开口腔。
深吸一口气，用口含住患儿的口，将气吹入，持续吹气>1秒，使患儿的胸廓抬起。
停止吹气，放开患儿的鼻孔，待其胸廓靠弹性自然回位，排出肺内气体。
吹气与排气时间之比为1：
2，以观察到胸廓明显起伏和听到肺泡呼吸音为有效呼吸的标志。
重复上述操作，新生儿40-60次/分，婴幼儿20-30次/分，婴儿30-40次/分，儿童：
18-20次/分。
2）口对鼻人工呼吸法：
对于牙关紧闭的患儿，复苏者用口对患儿的鼻进行人工呼吸。
3）口对鼻和口人工呼吸法：
对于小婴儿，复苏者用口对患儿的鼻和口进行人工呼吸。
4）口对面罩人工呼吸法：
为防止交叉感染，可用罩住患儿的面部，复苏者隔面罩，用口对患儿的口或鼻口进行人工呼吸。
5）双手压胸法：
适用于儿童。
患者取仰卧位，头偏向一侧。
术者在患者一侧，两手拇指相对，其余四指分开握住患者的两季肋部和背部，拇指与其余四指相对按压患儿的胸部，将肺内空气排出，然后双手放松，使患者胸廓靠其弹性自然回位，空气随之吸入。
6）托背式人工呼吸法:
适用于新生儿。
患者取平卧位。
术者位于患儿右侧，右手掌面朝上横插到患儿背部下面，向上托患儿的背，托起高度以患儿头部及双脚跟不离开抢救台为度，使其胸部向前挺出，脊柱伸展,然后缓缓放平。
利用新生儿腹腔内脏的重力,推动横隔大幅度升降,以扩张和压缩肺部,增大了肺部通气量，进行人工呼吸。
（2）复苏器人工呼吸法：
应用复苏气囊，自膨胀气囊，带有贮氧装置的气囊等复苏器，通过连接于复苏皮囊的面罩覆盖于患儿的口鼻，对患儿进行人工间歇正压呼吸。
在氧流量10L/min时，自膨胀气囊送氧浓度为30％～40％，带有贮氧装置的气囊可以提供60％～95％浓度的氧气。
患儿取仰卧位，复苏者用左手将面罩固定在患儿脸上，并将头或下颌向上翘起。
对于婴幼儿，复苏者用左手4、5指钩住患儿下颌角向上抬，第3指根部抵住下颌，保证面罩与面部紧密接触，同时保持气道通畅。
右手挤压和放松气囊进行人工呼吸。
3.支持循环（Circulation，C）当气道通畅，呼吸建立后复苏仍不理想时应做胸外心脏按压。
（1）儿童胸外心脏按压的要点：
1）按压部位：
婴儿的按压部位在胸骨上两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指。
其他年龄儿童为胸骨中、下1/3处。
2）按压深度:
因患儿年龄和发育情况而异,新生儿按压深度约为其胸部厚度的1／3，婴儿按压深度约为4cm，儿童约5cm。
3）压胸时间200—250ms。
每次按压与放松的时间比例1：
1，待患儿胸廓完全恢复原来位置,有利于血流返回心脏，再继续按压。
4）按压频率100次／分。
多人轮流复苏时，按压间歇尽量要<10秒。
5）按压时用力要适度，防骨折或心肺肝胃损伤。
6）有效按压的临床标志：
按压时触及患儿颈动脉、股动脉等大动脉的搏动，听到心音，心电监护测得血压，心率,经皮血氧饱和度上升，皮肤颜色转红，瞳孔出现自发运动等。
（2）儿童常用的胸外心脏按压方法：
1）双指法：
适用于新生儿。
术者左手托住患儿背部，，右手食指和中指在患儿两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处，向后背方向垂直按压。
2）单掌环抱法:
适用于新生儿，术者右手拇指置于患儿两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处，其余四指置于后背，握住患儿胸部，双手拇指向后背方向垂直按压。
3）双掌环抱法:
适用于新生儿或小婴儿，术者双拇指重叠于或并排于患儿两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处，其他手指围绕胸廓握住后背，拇指压向后背，进行胸外心脏按压。
4）单手掌根按压法:
适用于1～8岁儿童。
患者取仰卧位。
术者立于患者的右侧，右手掌根部置于患儿胸骨中下1／3处（避开剑突），借助术者肩臂部和躯干的力量，垂直向脊柱方向施加压力。
5）双手掌根部按压法:
适用于8岁以上的儿童。
患者取仰卧位。
术者立于患者的右侧，右手掌根部置于患儿胸骨中下1／3处（避开剑突），将左手掌重叠于右手的手背上，借助术者肩臂部和躯干的力量，垂直向脊柱方向施加压力。
4.胸外除颤（defibrillation，D）对儿童室颤／无脉搏室颤，应该立即
除颤。
（1）除颤器的选择：
可使用单相波或双相波除颤器。
婴儿首选手动除颤器，1至8岁儿童首选儿科型剂量衰减自动体外除颤器，8岁以上，体重≥25kg的儿童，使用标准自动体外除颤器。
（2）电极的选择：
婴儿电极直径4.5cm,儿童8cm。
（3）电极的位置：
一只电极置于右锁骨下，相当于胸骨右缘第2~3肋间。
另一只电极置于心尖部，相当于左乳头外侧腋中线处。
（4）能量的选择：
首剂量2J/kg。
第二次及后续的剂量是4J/kg。
考虑使用2J/kg的首剂量。
对于后续电击，能量级别应
至少为4J/kg并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg
或成人最大剂量。
（5）操作方法：
1）手动除颤：
关闭除颤器同步开关，打开电源开关。
②充电至所需电能，首剂量2J/kg，后续的剂量是4J/kg。
③接通电极板。
在电极板涂导电胶。
右手持负极压在胸骨右缘第2肋间胸壁，左手持正极压在第五肋间心尖部。
按压电击键，单次除颤。
2）自动体外除颤：
采用自动体外除颤器（automatedexternaldefibrillator，AED）除颤，
连接电极：
将一次性使用的除颤的前电极贴在患者胸廓的胸骨右侧锁骨下区，侧电极贴在患者左乳头外侧腋中线处。
②启动仪器的开关按钮，③按压分析按钮，仪器提示正在分析，显示建议电击除颤时，术者离开患者身体。
按压电击键，进行单次除颤。
（6）连续除颤：
除颤后，检查脉搏，如无脉搏，作CPR1分钟，仍然无脉搏，再次除颤。
可以重复进行3次除颤。
（九）注意事项
1.患者应卧于硬板床上，以保证心肺复苏的效果。
2.打开气道时，头不可过度后仰，以免压迫气道,颈静脉,椎动脉和引起颈
椎脱位。
有颈外伤者,令助手将患儿头部固定于正中位，移动头部，可能引起脊髓损伤，导致高位截瘫。
3.及时清除呼吸道或口腔内有分泌物和其他堵塞物。
4.口对口、鼻人工呼吸时，第一次吹气要缓慢，感觉通气无障碍,再均匀用力吹气。
吹毕可轻压胸部，以助呼气。
吹气数次,看缓压上腹部1次,排除胃积气。
不可吹气过猛，以免引起肺泡破裂,抑制肺反射,不利自主呼吸恢复。
5.胸外按压的位置要准确，按压时手指尖不可触及患儿胸壁，放松时手掌不要离开患儿的胸壁，以免偏离按压点。
要待胸廓完全恢复原来位置,血流返回心脏再继续按压，如果胸廓回复不完全，胸内压升高可能减少冠状动脉和脑灌注，影响复苏的效果。
按压的力度要适当，过轻则达不到治疗目的；过猛、过重可致肋骨骨折、心包积血、肺部损伤、肝破裂、胃破裂等并发症。
6.心跳呼吸骤停的基本生命支持技术对于现场抢救儿童生命是重要的，但又是有限的。
现场积极抢救的同时，一定要尽快拨打120电话，召唤急诊反应系统，使患儿得到由专业医疗救护人员提供的高级生命支持和后续治疗。
（十）儿童心肺复苏术考核评分
科室：
姓名：
日期：
评分标准
满分
扣分原因
实际得分
心肺复苏的临床依据（15分）
a判断患儿的反应，检查呼吸、脉搏、瞳孔。
5
b口述为该患儿进行心肺复苏的临床依据（适应证，禁忌证）。
10
现场抢救的程序（5分）
根据当场施救者的人数，决定现场抢救的程序。
5
术前准备
（10分）
根据复苏现场的条件，准备操作材料（复苏器，除颤器的选择）
10
心肺复苏的操作
（60分）
a患儿的体位。
5
b术者的操作准确,有效。
30
c助手的配置与作用。
5
d召唤急诊反应系统，使患儿得到更好的救治条件。
10
e注意必要的医疗隔离和自身的保护。
10
整体性
（10分）
护送和转运患儿。
10
总分
100
备注：
用模型考试时，考生应把模型视为真实病人，检查过程态度、语言、动作关爱病人、能够指导病人配合达到有效检查、否则根据程度扣分。
最多可在总分扣5分。
考核人签名：
（十一）参考文献
1.吴希如，李万镇.儿科实习医师手册.第2版.北京:
人民卫生出版社,2006
2.沈晓明，王卫平.儿科学.第7版.北京市：
人民卫生出版社,2008.
3.钟敬泉.心肺脑复苏新进展.北京:
人民卫生出版社,2009.
4.2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南
附录一中英文名词索引
1.心肺复苏术cardiopulmonaryresuscitation，CPR
2.基本生命支持basiclifesupport
3.高级生命支持advancedlifesupport
4.现场抢救firstaid
5.自动体外除颤器automatedexternaldefibrillator，AED
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