合众附加意外伤害保险修订.docx

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合众附加意外伤害保险修订

合众附加意外伤害保险（2006年修订）条款

阅读指引

本阅读指引有助于您理解条款，对本合同内容的解释以条款为准。

☞您拥有的重要权益

v您有退保的权利..............................................................1.5

v本合同提供的保障在保险责任条款中列明........................................2.4

☞您应当特别注意的事项

v退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策......................................1.5

v在某些情况下，我们不承担保险责任............................................2.5

v保险事故发生后请您及时通知我们..............................................3.2

v您应当按时支付保险费........................................................4.1

v当您决定不续保本附加合同时，请您在本附加合同届满前30日前向我们提出不续保申请..........................................................................4.2

v您有如实告知的义务..........................................................5.1

v我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意......................6

☞条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

☞条款目录

1.您与我们的合同

1.1投保范围

1.2合同构成

1.3合同成立与生效

1.4合同内容变更

1.5您解除合同的手续及风险

2.我们提供的保障

2.1保险金额

2.2未成年人身故保险金限制

2.3保险期间

2.4保险责任

2.5保险责任的免除

2.6保险责任的终止

3.如何申请领取保险金

3.1保险金受益人

3.2保险事故通知

3.3保险金申请

3.4保险金的给付

3.5失踪处理

3.6诉讼时效

4.保险费的支付和职业变更

4.1保险费的支付

4.2续保

4.3职业或工种变更

5.其他事项

5.1明确说明与如实告知

5.2本公司合同解除权的限制

5.3事故鉴定

6.释义

6.1周岁

6.2有效身份证件

6.3现金价值

6.4意外伤害

6.5毒品

6.6酒后驾驶

6.7无合法有效驾驶证驾驶

6.8无有效行驶证

6.9潜水

6.10攀岩

6.11探险活动

6.12武术比赛

6.13非处方药

6.14未满期保险费

6.15本公司认可的医疗机构

合众附加意外伤害保险（2006年修订）条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指合众人寿保险股份有限公司。

❶

您与我们的合同

1.1

投保范围

凡年满18周岁（见释义6.1），具有完全民事行为能力且在本保险合同订立时对被保险人具有保险利益的人，均可以作为投保人。

凡年满16周岁至65周岁，符合本公司承保条件的人，均可作为被保险人。

1.2

合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”），需由主保险合同（以下简称“主合同”）投保人提出申请，经我们同意而订立。

附加合同所附条款、投保单及与本附加合同有关的其他投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议，凡与本附加合同相关者，都是本附加合同的构成部分。

若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同的条款为准。

1.3

合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本附加合同成立，合同成立日期在保险单上载明。

自本附加合同成立、我们收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加合同生效，合同生效日期在保险单上载明。

1.4

合同内容变更

在本附加合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本附加合同的有关内容。

变更本附加合同的，应当由我们在受理您的变更申请后在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

1.5

您解除合同的手续及风险

如您申请解除本附加合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）您的有效身份证件（见释义6.2）。

自我们收到解除合同申请书时起，本附加合同终止。

我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还保险单的现金价值（见释义6.3）。

您解除合同会遭受一定损失。

❷

我们提供的保障

2.1

保险金额

本附加合同的保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。

2.2

未成年人身故保险金限制

为未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。

2.3

保险期间

本附加合同的保险期间为一年，自保险单上记载的保险合同生效日的零时起至约定的终止日二十四时止。

2.4

保险责任

在本附加合同保险期间内，我们承担如下保险责任：

意外伤残保险金

被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，我们将按表中所列给付比例乘以本附加合同的保险金额给付意外伤残保险金。

如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。

被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”及“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度两项以上者，我们给付各该项意外伤残保险金之和。

但不同伤残项目属于同一手或同一足时，仅给付一项意外伤残保险金；若伤残项目所属伤残等级不同时，给付较严重项目的意外伤残保险金。

该次意外伤害事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤残保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”及“三度烧烫伤与给付比例表”所列的伤残视为已给付意外伤残保险金）应予以扣除。

意外身故保险金

被保险人因遭受意外伤害（见释义6.4）事故，并自事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独的原因身故的，我们按本附加合同的保险金额给付意外身故保险金，但已给付的意外伤残保险金将予以扣除，本附加合同终止。

在本附加合同保险期间内，我们对上述意外身故保险金及意外伤残保险金的累计给付金额以本附加合同的保险金额为限。

当累计给付金额达到本附加合同的保险金额时，本附加合同终止。

2.5

保险责任的免除

因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，我们不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人主动吸食或注射毒品（见释义6.5）；

（4）被保险人酒后驾驶（见释义6.6），无合法有效驾驶证驾驶（见释6.7）或驾驶无有效行驶证（见释义6.8）的机动车；

（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（6）核爆炸、核辐射或核污染；

（7）被保险人从事潜水（见释义6.9）、跳伞、滑雪、攀岩（见释义6.10）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险活动（见释义6.11）、摔跤、武术比赛（见释义6.12）、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（8）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；

（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（见释义6.13）不在此限；

（10）被保险人醉酒、自杀或故意自伤；

（11）被保险人流产、分娩。

发生上述第

（1）条情形导致被保险人身故的，本附加合同终止。

发生上述其他情形导致被保险人身故的，本附加合同终止，我们向您退还保险单的现金价值。

2.6

保险责任的终止

以下任何一种情况发生时，本附加合同及其保险责任自动终止：

（1）在本附加合同有效期内您向我们申请解除合同；

（2）本附加合同其他条款所列保险责任终止或本附加合同终止的情形；

（3）主合同效力终止。

❸

如何申请领取保险金

3.1

保险金受益人

意外伤残保险金受益人

除另有约定外，本附加合同意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。

意外身故保险金受益人

您或被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

您或被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。

本公司收到变更身故保险金受益人的书面通知后，将及时在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

您在指定和变更身故保险金受益人时，必须经被保险人同意。

被保险人身故后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

3.2

保险事故通知

您或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。

如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

3.3

保险金申请

在申请保险金时，请按照下列方式办理：

意外伤残保险金申请

申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）申请人的有效身份证件；

（3）具有相应鉴定资格的专业鉴定机构出具的残疾程度鉴定书；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

意外身故保险金申请

申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）申请人的有效身份证件；

（3）国务院卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.4

保险金的给付

本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.5

失踪处理

如果被保险人在本附加合同有效期内失踪，而且被法院宣告死亡，我们以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间，按本附加合同的约定给付身故保险金，本附加合同终止。

如果被保险人在宣告死亡后重新出现或确知其没有死亡，受益人应于知道后30天内向我们退还已给付的保险金，本附加合同的效力依法确定。

3.6

诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

❹

保险费的支付和职业变更

4.1

保险费的支付

本附加合同的保险费的计算以被保险人的职业为基础。

您须于投保时一次交清本附加合同的保险费。

4.2

续保

如果主险合同有效且您在本附加合同届满前30日前未提出不续保申请，我们视为您申请续保本附加合同，经我们审核同意后，您应于每个保险期间届满时，按续保时对应的费率向我们交纳保险费。

未交纳保险费的，如您在主合同中选择了自动垫交，我们将用主合同现金价值垫交本附加合同保险费。

如果我们不接受续保或须附加条件续保，我们会在本附加合同保险期间届满前以书面形式通知您。

主合同交费结束或效力终止后，我们将不再接受续保。

4.3

职业或工种变更

被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于10天内以书面形式通知我们。

被保险人所变更的职业或工种，依照我们的职业分类标准其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，将退还变更前后未满期保险费（见释义6.14）差额部分；其危险程度增加时，我们自接到通知之日起，将增收变更前后未满期保险费的差额部分。

但被保险人所变更的职业或者工种依照我们的职业分类标准在拒保范围内的，我们自接到通知之日起有权解除本附加合同，但会按约定退还未满期保险费。

被保险人所变更的职业或工种，依照我们的职业分类标准其危险程度增加而您或被保险人未依前项约定通知而发生保险事故的，我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金，但被保险人所变更的职业或者工种在我们拒保范围内的，我们不承担给付保险金责任。

❺

其他事项

5.1

明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

5.2

本公司合同解除权的限制

前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

自本附加合同成立之日起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

5.3

事故鉴定

如果您申请保险金的给付，我们有权要求被保险人在本公司认可的医疗机构（见释义6.15）进行身体检查或到具有相应鉴定资格的专业鉴定机构进行残疾鉴定。

如果被保险人身故且身故原因不明的，除法律所不允许的情形外，我们可以要求解剖检验或要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。

释义

6.1

周岁

周岁年龄是指按法定有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

6.2

有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：

居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

6.3

现金价值

指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额，具体等于本附加合同所附“现金价值比例表”所列现金价值比例与当年度本附加合同保险费的乘积。

6.4

意外伤害

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

6.5

毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

6.6

酒后驾驶

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

6.7

无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

6.8

无有效行驶证

指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

6.9

潜水

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

6.10

攀岩

指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

6.11

探险活动

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。

包括但不限于江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

6.12

武术比赛

指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

6.13

非处方药

指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

6.14

未满期保险费

按保险费乘以本合同未经过月数除以十二计算，不足一个月的按一个月计算。

6.15

本公司认可的医疗机构

指本公司指定医院或未在指定范围内的2级以上县、区级公立医院。

本公司指定的医院名单会在投保时展示给投保人，并随保单附送一份。

现金价值比例表

本合同未满期月数

现金价值比例

足11个月

60%

足10个月少于11个月

55%

足9个月少于10个月

50%

足8个月少于9个月

45%

足7个月少于8个月

40%

足6个月少于7个月

35%

足5个月少于6个月

30%

足4个月少于5个月

25%

足3个月少于4个月

20%

少于3个月

0

合众人寿保险股份有限公司

残疾程度与给付比例表

等级

项目

残疾程度

给付比例

第

一

级

一

二

三

四

五

六

七

八

双目永久完全失明的（注1）

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的

一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的

四肢关节机能永久完全丧失的（注2）

咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）

100%

第

二

级

九

十

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）

十手指缺失的（注6）

75%

第

三

级

十一

十二

十三

十四

十五

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）

十手指机能永久完全丧失的（注8）

十足趾缺失的（注9）

50%

第

四

级

十六

十七

十八

十九

二十

二一

二二

一目永久完全失明的

一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的

一下肢永久缩短5公分以上的

语言机能永久完全丧失的（注10）

十足趾机能永久完全丧失的

30%

第

五

级

二三

二四

二五

二六

二七

二八

二九

一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

两手拇指缺失的

一足五趾缺失的

两眼眼睑显著缺失的（注11）

一耳听觉机能永久完全丧失的

鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）

20%

第

六

级

三十

三一

三二

一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的

一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的

一足五趾机能永久完全丧失的

15%

第

七

级

三三

三四

一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的

一手拇指及食指机能永久完全丧失的

10%

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。

（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

（8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引