卫生监督巡查相关记录表.docx

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卫生监督巡查相关记录表

卫生监督医疗现场巡查记录表

编号：

被监督人法定代表人／负责人

地址联系电话

卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位

陪同下，对其进行现场检查发现：

□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□无《医疗机构执业许可证》。

□《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。

□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5.未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□6.使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。

□7.未建立消毒产品进货验收制度。

□8.未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。

□9.未建立门诊日志、处方。

未发现以上问题。

陪同检查人员：

卫生监督协管员：

年月日年月日

医疗卫生监督巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人

地址

针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：

□1.立即停止诊疗活动。

□2.立即停止无证人员的执业活动。

□3.不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

□4.要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□5.使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。

□6.要建立消毒产品进货验收制度。

□7.处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录

□8.要建立健全门诊日志、处方。

以上条整改意见，请立即落实。

当事人签收：

卫生监督站名称并盖章：

年月日年月日

生活饮用水卫生监督巡查记录表

被监督人法定代表人／负责人

地址水源类型：

□地表水□地下水

联系电话供水人口（万人）：

卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：

□1、没有卫生许可证

□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□5、没有本年度水质检测报告书。

□6、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□7、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□8、没有配备水净化设施、设备。

□9、没有配备消毒设备、设施。

□10、供水设施周围25米内有污染源

□11、供水设施未上锁

□12、溢流管没有防蚊虫设施

□13、溢流管与下水道相连

□14、二次供水设施每年未清洗1-2次

□15、未发现以上问题。

注：

集中式供水检查1-9、15项，二次供水检查1-6、10-15项。

当事人签名：

卫生监督员签名：

证件号：

年月日年月日

生活饮用水卫生监督巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人

地址电话

监督意见：

针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：

□1、持有卫生许可证

□2、建立生活饮用水卫生管理制度。

□3、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□4、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□5、提供有资质的检验机构出具的本年度水质检测报告。

□6、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□7、在水源防护地带设置固定的告示牌。

□8、配备水净化设施、设备。

□9、配备消毒设备、设施。

□10、供水设施周围25米内没有污染源

□11、供水设施上锁

□12、溢流管有防蚊虫设施

□13、溢流管与下水道不得相连

□14、二次供水设施每年清洗1-2次

以上条整改意见，请你单位及时落实。

当事人签收：

卫生监督站名称并盖章：

年月日年月日

学校卫生监督巡查记录表

被监督人：

法定代表人／负责人：

地址：

联系电话：

卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位

陪同下，对其进行现场检查发现：

□1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

□2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。

□3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，传染病发病期间专门负责本校学生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。

□4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。

□5、未将健康教育纳入年度教学计划。

□6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。

□7、无传染病疫情报告卡。

□8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

□9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。

□10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。

□11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。

□12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体检，未建立学生健康档案。

□13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。

□14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。

□15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。

□16、教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。

□17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。

□18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。

□10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。

□20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。

□21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。

□22、未发现以上问题。

当事人签名：

卫生监督员签名：

证件号：

年月日年月日

学校卫生监督巡查意见书

被监督人：

法定代表人／负责人：

地址：

监督意见：

针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：

□1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

□2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。

□3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，传染病发病期间专门负责本校学生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。

□4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。

□5、将健康教育纳入年度教学计划。

□6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。

□7、建立传染病疫情报告卡。

□8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

□9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。

□10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。

□11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。

□12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体检，建立学生健康档案。

□13、对新生入学预防接种证进行查验，并有查验登记，对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。

□14、对学生进行传染病预防知识的宣传。

□15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。

□16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。

□17、建立健全饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。

□18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。

□10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。

□20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。

□21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。

以上条整改意见，请你单位及时落实。

当事人签收：

卫生监督站名称并盖章：

年月日年月

公共场所卫生监督巡查记录表

被检查人：

地址：

法定代表人、负责人：

性别：

职务：

电话：

检查机关：

检查时间：

年月日时分至时分

检查地点：

卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：

□1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）

□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和卫生知识培训合格证上岗的名，（）。

□3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员

□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生规范的要求

□5、有专用清洗消毒间

□6、有清洗消毒设施

□7、消毒方法正确

□8、清洗、消毒程序正确

□9、有布草间或封闭布草柜

□10、公共用品用具数量配备达到最大客流量3倍

□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换记录顾客专用的理发工具并有明显标识。

12、理发场所备有供患头癣等皮肤传染病

当事人签名：

卫生监督员签名：

证件号：

年月日年月日

公共场所卫生监督巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人

地址电话

针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：

□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续

□2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。

□3、建立健全卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员

□4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生规范的要求

□5、配备专用清洗消毒间

□6、配置清洗消毒设施

□7、消毒方法必须正确

□8、清洗、消毒程序必须正确

□9、必须设置布草间或封闭布草柜

□10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量

□11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记

□12、理发场所备有供患头癣等皮肤传染病顾客专用的理发工具并有明显标识。

当事人签收：

卫生监督站名称并盖章：

年月日年月日

托幼机构卫生监督巡查记录表

被检查人：

地址：

法定代表人、负责人：

性别：

职务：

电话：

检查机关：

检查时间：

年月日时分至时分

检查地点：

卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位

陪同下，对其进行现场检查发现：

□1、未取得有效《托幼机构卫生保健合格证》（有效期至年月日）。

□2、工作人员无有效的《托幼机构工作人员健康合格证》。

□3、未查验“儿童入园健康检查表”、“儿童保健手册”、“预防接种证”。

□4、未设保健室、保健教师；未配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置。

□5、无专用清洗消消毒设施。

□6、儿童使用的水杯、毛巾未达到一人一用一消毒。

□7、未建立儿童晨检制度和儿童因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。

□8、饮用的桶装水未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量批次检验报告等有关资

料，饮水机未定期进行消毒，做好消毒记录。

□9、未建立托幼机构卫生保健制度。

未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

12、理发场所备有供患头癣等皮肤传染病

当事人签名：

卫生监督员签名：

证件号：

年月日年月日

托幼机构卫生监督巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人

地址电话

针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：

□1、应取得有效《托幼机构卫生保健合格证》方可开展幼儿服务工作。

□2、工作人员须持有效的《托幼机构工作人员健康合格证》方可上岗。

□3、查验“儿童入园健康检查表”、“儿童保健手册”、“预防接种证”，并保存“儿童入园健康检查表”。

□4、设保健室、保健教师；配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置。

□5、设专用清洗消消毒设施。

□6、儿童使用的水杯、毛巾未达到专人专用，并每日一消毒。

□7、建立儿童晨检制度和儿童因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录

□8、饮用的桶装水应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量批次检验报告等有关资

料，饮水机应定期进行消毒，做好消毒记录。

□9、建立托幼机构卫生保健制度。

建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

12、理发场所备有供患头癣等皮肤传染病

以上条整改意见，请立即落实。

当事人签收：

卫生监督站名称并盖章：

年月日年月日