职工医疗互助难点和对策的调研.docx

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职工医疗互助难点和对策的调研

关于职工医疗互助工作难点和对策的思考

为持续延续职工之间“聚小钱、办大事”，做到“无病我帮人，有病人帮我”的互助理念，进一步延伸职工医疗互助活动，让职工医疗互助工作在惠及广大职工群众医疗保障中发挥积极作用，本文通过对职工医疗互助现状提出对策与思考。

一、职工医疗互助活动实践成效

2007年以来，我县围绕“有病人帮我，无病我帮人”的互助理念，组织开展职工医疗互助活动为职工解决“看病难、看病贵”难题，缓解因患病住院导致生活水平下降或因病致贫的困境。

自2007年职工医疗互助活动正式启动以来，我县共有352个团体85997人次参加活动，收缴互助金754多万元，其中女特病参加人数18844人次，收缴女特互助金47.11万元。

截止目前，共为符合条件的2128人次办理医疗互助手续，发放补助金额共315多万元。

其中机关事业单位1566人，发放补助金214.67多万元；为192家企562人次予以补助，发放补助金约90.33万元，有效缓解机关事业、企业职工尤其是困难职工和农民工看不起病、住不起院的实际困难，增强了职工抵御大病风险能力，也大大提高了职工医疗保障水平。

二、当前医疗互助工作存在的问题

（一）医疗互助参与率较低

下表是2012年到2014年我县参加医疗互助活动情况统计表。

表1

年度

职工数

参加互助活动数

参与率

2012

39000

23003

0.59

2013

40000

22527

0.56

2014

38000

20525

0.54

分析上表数据，不难发现，从2012年到2014年医疗互助参与率都低于60%，由于经济形势的影响，参与率逐年下降，到2014年职工参加医疗互助的比率仅54%，一些单位或企业未全员参加职工医疗互助活动，导致这样一种情况，参加的职工未发生疾病住院，未参加的职工却因病住院发生费用，最后的结果是进一步加深了劳资矛盾。

（二）补助比例较低，补助范围局限性突出。

表2

职工

病名

住院总费用

医保统筹

互助补助金

个人自费

自费比例

医疗互助报销比例

李某

中枢神经损伤后遗症

56073.16

1143.28

233

54696.88

0.98

0.0042

郑某

肝癌

145000

86000

8193

50807

0.35

0.057

吴某

头部外伤

52716.46

37172.5

2882

12661.96

0.24

0.055

钟某

鼻咽癌

260919

103569.47

19506

137843.53

0.53

0.075

根据汀委办（2014）126号《关于开展第八期职工医疗互助活动的意见》等文件所规定补助计算方式和补助比例标准。

李某由于中枢神经损伤住院治疗，由上表数据可知，住院总费用共计56073.16元，医疗互助报销233元，占总费用的0.42%，医保报销后自费比例占98%；郑某因患肝癌，住院治疗共花费14.5万元，医疗互助补助8193元，医疗互助报销比例为0.57%，医保报销后自费比例占35%；吴某因头部外伤住院治疗花费52716.46元，医疗互助补助2882元，其中总自费比例占24%；钟某由于鼻咽癌住院治疗，住院费用共计260919元，医疗互助报销19506元，占总费用的0.75%，医保报销后自费比例占53%。

从这些个例我们不难看出，大病患者通过补助后仍还需要支付巨额医疗费，有些职工因无力支付住院费或医疗费而放弃治疗，有些职工觉得职工医疗互助报销比例偏低，从而降低职工参与热情。

同时，在补助范围上，医疗互助有严格的限制，因工伤、职业病、生育、交通事故、自然灾害等所产生的医疗费用不予补助；在补助金额方面，机关、事业单位（每人每年缴交互助金100元）最高补助金额为30000元，国有企业职工（每人每年缴交互助金80元）最高补助金额为25000元，私营企业职工（每人每年缴交互助金36元）最高补助金额为15000元；在费用产生方面，现行的医保规定只有住院才能获得补助，医疗互助参考医保，也只是针对住院发生的费用予以补助。

这些方面的局限性，使得一些特殊病种病人，因为受伤种类、费用高昂或是门诊发生的费用，或是无法享受到医疗补助和互助补助，或是所受补助金额也不高。

如何解决上述方面的问题，提高职工抵抗昂贵医疗费承受力，是下阶段顺利开展医疗互助工作亟需解决的问题。

（三）职工医疗互助活动仍存在较高资金风险性

表3.1

2012年以来新农合总体情况

年度

住院人数

住院总费用

补偿金额

人次

万元

万元

2012

44452

17011.64

8224.86

2013

53138

21108.68

10288.74

2014

60194

25192.83

11814.95

表3.2

2012年以来医保总体情况

年度

住院人数

住院总费用

补偿金额

人次

万元

万元

2012

2987

3429

2348

2013

3307

4220

2899

2014

4880

5360

3547

表3.3

2012年以来城镇居民总体情况

年度

住院人数

住院总费用

补偿金额

人次

万元

万元

2012

1649

1434

630

2013

1681

1581

737

2014

1995

1847

947

表3.4

2012年以来医疗互助总体情况

年度

住院人数

住院总费用

补偿金额

人次

万元

万元

2012

334

159.16

52.8389

2013

375

678.7

66.495

2014

468

809.8

50.3784

2012年以来，新农合和医保补助人次与医疗互助办事处受理职工因病住院参加医疗互助补助信息，差距较大，一些员工家庭和临时用工由于各种原因还没有走进医疗保障圈，与人人享有医疗保障还有差距。

从1998年建立城镇职工基本医疗保险制度起，到2003年又启动新型农村合作医疗和2007年实行城镇居民基本医疗保险制度后，医疗保障基本上覆盖了城乡居民。

这些规定，覆盖的范围主要在传统正规部门就业的职工及其退休人员，而因认识的误区及家庭不富裕等原因，少部分临时就业人员和没有单位的员工家属，未能享受医疗保障。

2014年职工医疗互助补助无医保职工有31位，报销比例住院费的20.7%。

所以因无救命钱而有病不敢治，甚至出现“大病一场，砸锅卖碗”的致贫、返贫问题。

职工医疗互助活动仍存在较高资金风险性。

结合表3几个附表可以得出以下信息，2014年我县城镇职工医保补助4880人次，补助金额3547万元，我县城镇居民补助1995人次，补助金额947万元，我县新型农村合作医疗补助60194人次，补助金额11814.95万元，职工医疗补助450人次，补助金额626912元。

从这些数据来看，有很多职工不了解职工医疗互助活动的对象。

由于企事业单位未宣传落实好这项工作，可能出现遗漏补助对象，由于职工医疗互助补助存在时间报销限制，时间限制为参加活动开始18个月可以报销，时间过后就不能受理。

2008年到现在，医疗互助资金收入为7545704元，支出3150072.19元，我县职工医疗互助补助资金在几年内资金风险性并不高，但是2014年仅职工医保报销为4880人次，由于参加职工医保的职工，是符合参加职工医疗互助活动，由此可以推测职工医保报销人次是职工医疗互助报销人次的10倍，也就是说我县职工医疗互助活动仍存在较高资金风险性。

从各县区了解可知，龙岩市周边有些县区由于职工参加率在相对较低，可使用的互助金相对较少，而职工获补人次及获补金额比例相对较高等原因存在资金风险性较大，较快进入收支不平衡的状态。

三、对职工医疗互助工作对策的思考

如何让“无病我帮人，有病人帮我”这一理念发扬光大，做到“聚小钱、办大事”。

提出以下几点建议：

（一）提升企业参与意识，提高职工参与热情。

通过开展企业主之间互动活动，增强公司对员工的关怀，在爱心救助上唱好主角，不落下一个职工参加职工医疗互助活动。

困难职工看不起病，即是历史问题，更是现实问题；即是经济问题，更是社会问题。

把员工的冷暖放在心上，单位工会应成为员工的“娘家”，在连接各医疗保障和单位自助上力争不让患有大病的员工与家属看不起病，使广大员工不为有病愁，真正无后顾之忧，为单位的和谐建设和长远发展提供保障。

（二）多措并举，加大宣传力度。

我县职工医疗互助中心要加大职工医疗互助的宣传力度及宣传方式的多样化，除原有的方式外，还应通过宣传栏、印发简明扼要的宣传册（单）、电视、短信、微信、微博等方式加大宣传力度，加大宣传时间，倡导“无病我帮人，有病我人帮我”的社会风气，提高参保人的参保积极性。

制定各期职工医疗互助活动的具体实施宣传方案。

领导带队，分组深入各乡镇、学校、医院、企业进行广泛宣传。

在规模以上企业、开发区组织开展现场咨询专场活动会，整合系统数据，摸查了解企事业单位、职工参加情况，吸纳更多的企事业单位和职工参加职工医疗互助活动。

选择已获得较大数额补助的职工进行采访宣传报道，同时企业业主和企业工会主席配合做好宣传。

（三）建立资金筹集机制，完善职工医疗互助系统管理体系。

创建完善的职工医疗互助活动管理体系，是提高职工医疗互助活动效率的重要条件。

不断完善互助信息系统、健全职工医疗互助活动的支付体系。

1、倡导全县职工参加职工医疗互助活动，尝试推行委托税务代收模式。

每年收缴职工医疗互助的费用，一直是我县重点和难点。

通过尝试推行委托税务代收的模式，让每位职工都参与这项活动。

能够有效地解决医疗互助参保费用收缴难题,促进此项费用收缴法制化、规范化,为工会组织开展职工医疗互助活动提供有力的经费保证。

2、建议上级部门将医疗互助活动列入“三方会议”目标考评，发挥“三方”力量。

任何事情的发展离不开所在的环境，当然职工医疗互助活动也不例外，要想推动职工医疗互助活动的可持续发展就必须为它的发展提供空间和平台。

现阶段，职工医疗互助活动没被广大职工群众众所了解，较大病保险、社会基本医疗保险等强制性保险落后很多。

因此，建议上级部门将医疗互助活动列入“三方会议”目标考评，取得企业方、职工方、政府方大力支持，切实将职工医疗互助工作列入为民办实事项目，列入目标考评项目。

推进形成城乡居民大病保险制度，通过根据县实际情况合理确定城乡居民大病保险的筹资标准和支付比例，使大病患者在经基本医保报销后自负的合规医疗费用实际报销比例达50%以上，推进规范化商业保险机构承办城乡居民大病保险。

加强专业化管理，争取政府相关部门的支持，营造有益于职工医疗互助发展的社会环境。

3、建立职工医疗互助“大病补助”制度。

推行完善职工医疗互助“普通病补助”制度，建立“大病补助”制度。

对已参加医疗互助活动的职工不再另行缴费；“大病补助”补助对象为已参加当期职工医疗互助经过医疗保障制度及补充医疗保险报销，再扣除医疗互助“普通病补助”后，在一个互助周期内净自付仍然达到6000元（含6000元）以上的职工；将直接补助标准设四个档，分别是职工净自付在6000元－1万元（含1万元）的，给予500元定额补助；1万－3万元（含3万元）的，按10%比例给予补助；3万－8万元（含8万元）的，按15%比例给予补助；8万元以上的，按20%比例给予补助，补助总额原则上不超过5万元；在按规定配套补助后，职工净自付仍达到10万元以上，且职工家庭生活非常困难的指导申请困难职工，给予医疗救助和生活救助帮扶。

4、加强对职工医疗互助活动风险意识。

积极采取各种行之有效的措施，保障职工医疗互助活动的可持续发展。

加强准入口把关力度，严格审核申请资料，切实把好资格关，规范操作程序。

建立有效监督机制，对外公布医疗互助专线电话。

组织机构或团体为职工医疗互助活动提供社会捐助，工会经费按比例提取注入医疗互助资金，提高补助标准，降低资金风险性。

工会经费使用原则是取之于民用之于民，如果尝试经费提取后按一定比例注入医疗互助账户，经过精密计算，既可以增加医疗互助报销比例，又可以增加互助总资金，从而降低资金风险性，确保收支平衡。

长汀县总工会

王林金董贵春

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