湖南省质量控制标准.docx

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湖南省质量控制标准

湖南省ICU质量控制与评估标准

为了确保危重病人监测治疗的医疗质量和安全，提高重症监测治疗病室（简称ICU）中危重病人的抢救成功率，根据国内外危重病医学发展体系理论和实践以及ICU建设方向，并结合我省的实际状况，特制定湖南省ICU质量控制标准及评估办法。

一、三级医院

（一）学科组建：

1．学科建立：

三级医院综合ICU应是独立建制的临床科室，属于临床二级学科。

2．人员配备

科主任必须具有高级技术职称。

学术带头人可来自相关学科或专业，如大内科，大外科或麻醉专业等。

ICU医师的编制人数与床位数之比为0.5~1:

1。

有主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师，可有部分轮科及进修医师，但危重病医学专科医师必须占50%以上，且必须具有2~3年的相关专业轮训经历（如：

心血管内科、呼吸内科、急诊科、外科、麻醉科、影像科等）。

ICU护士的编制人数与床位数之比为2.5:

1以上，专科ICU酌情考虑。

3．床位设置

ICU的总床位数量应占医院总床位数的2%以上（不包括专科ICU或监护床位数）。

4．病房建设标准

ICU应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域。

基本用房包括医师办公室，护士工作站、治疗室、配药室、仪器室、化验室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、盥洗室，家属接待室等。

ICU要有合理的医疗流向，包括人流、物流，以最大限度降低各种干扰和交叉感染。

具备良好的通风、采光条件，安装足够的感应式洗手设施。

有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。

可配备负压病房1~2间。

ICU病房的功能设计必须考虑可塑性（可改造性），人性化建筑装饰遵循不产尘、不积尘，耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的总原则。

ICU每床的占地面积至少15M2~18M2，至少配备一个单间病房，且面积大于20M2（专科ICU酌情考虑）。

（二）医疗管理体系

1．ICU必须建立健全自身的各项规章制度，明确各类人员的工作职责和建立诊疗常规。

2.ICU医务人员专业要求

（1）ICU医务人员应高度专业化，训练有素，具有团队精神。

ICU专职医师必须掌握的专业技术包括：

心肺脑复苏术，循环支持技术，呼吸支持技术，血液净化技术，感染控制技术，营养支持技术等。

并注重器官之间、系统之间的相互作用和相互影响，紧急情况能随时应召，相互之间协调工作。

（2）ICU护士应具有健康的身体、高度的敬业精神、高度的责任心、敏锐的观察力、敏捷的反应、良好的沟通技巧等基本素质。

其业务要求：

①有较完善的专业知识和ICU专科护理技能。

②掌握急救复苏技术。

③良好的气道护理技术。

④熟悉常用仪器的使用操作规程、注意事项，常见故障及故障排除方法等。

⑤对监护仪显示的异常心电图有一定的识别能力，能及时发现异常的呼吸、心率、心律变化，并做好相应的处理准备。

⑥了解呼吸机的工作状态和所设定的参数，了解呼吸机报警所提示的问题和解决方法。

⑦熟悉急救药物配药的计算与配制方法等。

⑧重视及做好基础护理及心理护理。

3．ICU医疗管理模式由危重病医学专科医师负责病人管理，相应专科协管或会诊。

4．对新入ICU的病人应有家属谈话和签字记录。

对疑难的危重病例，应及时向上级医师咨询汇报，必要时组织讨论。

5．严格执行交接班制度、三级查房制度；定期实施疑难病案讨论、死亡病案讨论、知识更新、专题讲座。

6．建立对外学术交流档案。

包括人材培训，学术会议，学习班，及国内外学术交流和访问。

7．按月和年统计分析ICU平均住院时数/天，床位使用率，抢救成功率，死亡率。

8．采用病情危重度评估系统。

包括APACHEⅡ，Marshall等评分标准。

9．医院建立合理的收入分配机制，确保ICU人员收入稳定，正常运转。

10．合理检查与治疗，提高费用/效益比。

（三）收治病种

1．急性心肺脑复苏；休克，严重心律失常，急性心功能不全，急性心肌梗塞，高血压危象；重症哮喘，急性呼衰，ALI/ARDS；急性肾功能不全。

2．严重创伤，多发伤；重大手术后；急性重症胰腺炎。

3．严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及其他严重代谢紊乱。

4．电击、溺水，急性中毒。

5．重症感染、脓毒症；多脏器功能不全综合症或衰竭（MODS/MOF）

6．其他需住ICU的重症患者（如器官移植等）

7．慢性消耗性疾病终末期、急性传染病（设立专属隔离区除外）病人一般不属于ICU收治对象。

（四）监测治疗技术

1．必须项目

（1）监测：

体温；无创血压；心电图；脉博氧饱和度；呼气末二氧化碳；呼吸功能状态；有创动脉血压；中心静脉压。

（2）治疗：

面罩氧疗术；气管插管术；经皮气管造口术（或传统气管切开术）；机械通气技术；胸外心脏按压术；电复律、除颤术；肠内、肠外营养术；腹腔、胸腔闭式引流术；低温技术；纤维支气管镜检查及灌洗术；动脉及深静脉置管术；床旁X线检查、床旁B超。

2．备选项目

（1）监测：

胃肠粘膜PH值；有创肺动脉压监测及心排血量测定；脑电监测；经食道超声；无创心功能；颅内压监测；肌松监测。

（2）诊疗：

床旁血液净化技术；永久起搏术；主动脉球囊反搏术；临时起搏。

（五）设备

必配设备

1．病床采用多功能床，配备防褥疮床垫。

2．每床配备床旁监护系统，进行连续心电、血压，血氧饱和度等基本监测。

可配备适量的呼气末二氧化碳监测仪

3．足够数量的常规呼吸机（基本上每床一台，包括1~2台无创呼吸机和至少一台便携式呼吸机）。

4．1~2套麻醉气管插管用具及足够的面罩呼吸囊。

5．输液泵和微量注射泵每床至少2套以上。

另配备一定数量肠内营养输注泵。

6．除颤仪一台

7．纤维支气管镜一套。

8．电子降温设备及保温设备若干台。

9．心肺复苏抢救装备车1~2台。

10．生化血气分析仪一台。

床旁血糖仪一台。

11．每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持。

12．便携式血氧饱和度仪或便携式床旁监护仪一台。

选配设备

1．乳酸分析仪

2．持续肾脏替代治疗（本科有或院内及时提供）

3．有创或无创血流动力学、代谢等监测设备。

4．床旁超声仪（本科有或院内及时提供）

5．床旁X光机（本科有或院内及时提供）

6．超净工作台

7．心脏起博相关设备

8．床边脑电图和颅内压监测设备

9．输液加温设备

仪器设备管理

1．确定仪器设备管理责任人

2．制定各种仪器使用与保养记录

3．详细的仪器使用操作流程

4．操作人员需经过培训和通过考核

5．制定仪器或部件的清洗消毒制度

（六）感染控制

1．设立ICU专门病区，增加ICU病室隔离病床数量。

2．ICU病室的清洁管理应类似于手术室，进出ICU应更换工作衣，换鞋入室。

严格限制入室人员。

3．ICU病室单间或隔离区，主要收治严重创伤，感染及免疫力低下的病人。

4．ICU病室设立多个洗手池，医务人员在接触不同病人前后必须洗手。

5．每个危重病人应有专人管理，并实行责任制护理，在给其它病人做治疗或护理时，必须在洗手后工作。

6．所有应用抗生素要力求合理，尽量按细菌培养及药敏试验结果选用抗生素。

7．必要时对拔除的有创导管做相应的微生物学检查。

8．ICU病室空气及物品等消毒应严格按照《湖南省医院感染管理质量控制与评价标准》

二、二级医院

（一）学科组建

原则上应单独设立ICU病室，科室负责人应为高年资主治医师以上职称担任。

值班医师可来自相关科室。

ICU医师的编制人数与床位数之比为0.5~1:

1；ICU护士的编制人数与床位数之比为2∶1以上。

床位设置及病房建设标准基本同三级医院标准，但不要求设立单间病房。

（二）医疗管理体系

1．ICU必须建立健全自身的各项规章制度，明确各类人员的工作职责和建立诊疗常规。

ICU医务人员专业要求基本同三级医院标准

2．ICU医疗管理模式由危重病医学专科医师负责病人管理，相应专科协管或会诊。

3．对新入ICU的病人应有家属谈话和签字记录。

对疑难的危重病例，应及时向上级医师咨询汇报，必要时组织讨论。

4．严格执行交接班制度；定期实施病案讨论、死亡讨论、知识更新、专题讲座。

5.按月和年统计分析ICU平均住院时数/天，床位使用率，抢救成功率，死亡率。

6．医院建立合理的收入分配机制，确保ICU人员收入稳定，正常运转。

7．合理检查与治疗，提高费用/效益比。

（三）收治病种

基本同三级医院标准

（四）监测治疗技术

1．监测项目：

体温；无创血压；心电图；脉博氧饱和度；血气分析；呼吸功能状态；有创动脉血压；中心静脉压。

2．治疗：

面罩氧疗术；气管插管术；机械通气技术；胸外心脏按压术；电复律除颤术；肠内、外营养术；低温技术；纤支镜检及灌洗术。

中心静脉置管术。

（五）设备

1．病床采用多功能床，配备防褥疮床垫。

2．每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持。

3．每床配备床旁监护系统，进行连续心电、血压，血氧饱和度等基本监测。

4．配备1~2台常规呼吸机。

5．1套麻醉气管插管用具及多套面罩呼吸囊。

6．微量注射泵每床1套以上。

7．除颤仪一台。

8．血气分析仪一台。

9．心肺复苏抢救装备车1台。

除以上必备设备外，有条件可以参照三级医院标准配置。

（六）感染控制

可不设立单间病房，但必须按手术室标准进行清洁管理。

同时要求按药敏试验选用抗生素。

对拔除导管及病室空气行细菌培养等。

附：

ICU质量评估内容、标准与方法

评估内容评估标准与方法分值自查得分专家检查得分

一、学科组建实地考察15

1．人员配备缺学术带头人，无医师梯10

队，医师编制，护士编制

与床位数不匹配，各扣2分

2．床位设置病床不足扣2分3

3．病房建设设置不合理扣1分2

二、医疗管理体系实地考察，提问35

1．自身规章制度ICU制度，各级医师职责3

2．医师业务素质提问考察3

3．护士业务素质提问考察2

4．病人管理制度共管或ICU主管2

5．家属谈话记录缺扣1分1

6．三级查房记录缺扣1分2

7．病例讨论及知识更缺1项扣1分3

新和专题讲座记录

8．病历及病程记录缺扣1分3

9．学术交流档案缺扣0.5分1

10．病情评估系统缺扣1分2

11．按月/年

质量统计分析缺扣1分2

12．医护人员对分配2

制度的满意度不满意扣1分

13死亡率无统计者扣1分2

14床位使用率（年）≥60%得5分5

每下降10%扣2分

15平均住院时数/天；年/月总结）无统计者扣1分2

三、收治病种统计收治病例15

符合《标准》中收治范围及病种≥80%得15

每1%不符合扣0.5分。

四、监护治疗技术实地考察20

（一）监测项目10

1．体温1~7项，每缺1项

2．无创血压扣1分；8~12项

3．心电图每有一项加2分。

4．脉博氧饱和度

5．呼气末二氧化碳

6．中心静脉压

7．有创动脉血压

8．胃粘膜PH

9．有创肺动脉压

及心排血量

10．脑电监测

11．经食道超声

12．无创心功能测定

（二）诊疗技术10

1．面罩氧疗术1~10项，

2．气管插管术缺一项扣1分；

3．气管切开术12~16项，每有

4．机械通气技术一项加2分。

5．胸外心脏按压术

6．电复律除颤术

7．中心静脉置管术

8．肠内、外营养术

9．振动排痰术

10．纤支镜检及灌洗术

11．低温技术

12．床旁血液净化技术

13．临时起搏或永久起搏术

14．主动脉球囊反搏术

15．床旁X线检查（医院基本要求）

16．床旁B超（医院基本要求）

五、设备实地考察15

具有ICU基本仪器设备，且符合比例，随时可用者不扣分：

①监护仪/床=1:

1；②呼吸机/床=1:

2；

③输液泵或注射泵/床=1~2:

1；

④除颤起搏器不少于1台；

⑤电子降温及保温设备不少于2台；

⑥心肺复苏抢救装备车1~2台。

上述一项不达标者扣2.5分；每具有以下设备之一者加1分：

①血气分析仪；

②纤维支气管镜；

③血液净化装置；

④脑电监测仪；

⑤无创心输出量测定仪；

⑥床旁B超及X线；

⑦胃粘膜张力计（PHi值）。

六、感染控制现场考察10

1．单间病房无扣1分2

2．更衣室无扣1分1

3．洗手池/床=1:

3不合理扣0.5分1

4．药敏试验指导抗生素使用无扣2分2

5．有创导管拔除时细菌培养无扣0.5分1

6．病室空气细菌培养每月一次缺扣1分1

7．病室空气消毒设施不完善扣1分2