QRS波与心脏再同步治疗疗效的相关性.docx

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QRS波与心脏再同步治疗疗效的相关性

华伟：

QRS波与心脏再同步治疗疗效的相关性

THECORRELATIONOFQRSWAVEANDCARDIACRESYNCHRONIZATIONTHERAPY

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 QRS 心脏再同步 CRT 适应证2013-09-1609:

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为降低疗效不佳比例，许多医学家和研发工作者针对超声等指导下CRT参数优化、优化电极导线位置等问题开展了一系列研究，进行了诸多努力，但收效颇微。

鉴于CRT的工作原理在于改善心脏运动不同步，因此推测疗效不佳还存在另外一个原因，即患者基线状态下没有电机械的不同步。

那么，该如何识别出这些疗效不佳、基线状态下没有运动不同步的患者呢？

　　心脏再同步治疗（CRT）已被公认是部分充血性心力衰竭的有效治疗手段，可有效改善心功能、逆转心肌重塑、降低死亡率。

基于早期的CRT临床试验（Insync、MUSTIC、MIRACLE等[1-4]）的结果，2002年心律失常器械治疗指南[5]将QRS＞120ms的心力衰竭患者列为CRT治疗的的Ⅱa类适应证，并随着COMAPNION[6]、CARE-HF[7]等循证证据的积累，于2008年升级为Ⅰ类适应证[8]。

然而，临床实践发现，若以QRS>120ms作为遴选患者标准之一，30％～50％的患者CRT疗效不佳[9,10]。

鉴于CRT治疗是侵入性操作，其手术风险高、器械昂贵。

因此，识别CRT的获益人群、降低CRT疗效不佳者比例十分重要。

　　为降低疗效不佳比例，许多医学家和研发工作者针对超声等指导下CRT参数优化、优化电极导线位置等问题开展了一系列研究，进行了诸多努力，但收效颇微。

鉴于CRT的工作原理在于改善心脏运动不同步，因此推测疗效不佳还存在另外一个原因，即患者基线状态下没有电机械的不同步。

那么，该如何识别出这些疗效不佳、基线状态下没有运动不同步的患者呢？

针对这一问题，早在PROSPECT研究之前专家已开展了一系列相关研究，提出诸多超声指标可用于评估机械运动同步性，进而指导选择CRT适应人群。

直至PROSPCT研究[11]证实：

尚无确切的超声机械不同步指标可用于指导选择CRT适应人群，QRS时限仍然是预测不同步的指标。

此后，研究的热点转移至QRS宽度、QRS波形形态与CRT疗效的相关性。

一、QRS宽度与CRT疗效

　　制定指南时所参考的临床研究入选标准大多为QRS＞120ms，但实际QRS时限中位数约为165ms。

而且研究证实，CRT有效者主要是QRS≥150ms的患者，QRS＜150ms者疗效不佳，CRT获益随QRS时限增宽而增加。

小规模临床试验证实，QRS＜150ms者置入CRT后左室输出量、患者活动耐量、6分钟步行距离和生活质量改善不显著，而QRS≥150ms者改善显著[12,13]。

将CRT植入人群拓展至轻中度心功能不全患者的REVERSE[14]试验也证实，QRS≤151ms者施行CRT后没有显现出左室重塑的逆转。

将死亡率作为研究终点的COMAPNION[6]、CARE-HF[7]、以及后续扩大CRT适应人群进行的RETHINQ[15]、MADIT-CRT[16]、RAFT[17]给出了提示，即：

QRS＜150ms者不能获益于CRT，未能表现出血流动力学的显著改善、超声指标的好转以及存活率的提高。

重量级的证据是发布在2011年的一个荟萃分析[18]，该荟萃分析纳入了COMPANION、CARE-HF、REVERSE、MADIT-CRT和RAFT五项大规模随机临床试验，涉及5813例CRT患者，研究结果显示：

QRS＞150ms的患者接受CRT治疗可显著降低40％的死亡或心衰加重导致住院的不良事件；而在QRS＜150ms的亚组中未呈现出该疗效。

而且，CRT疗效与基线状态时的QRS时限呈正相关。

综上可见，QRS≥150ms者才能显著获益于CRT。

二、QRS形态与CRT疗效

　　最初指南对QRS形态未做具体分类，只要QRS时限＞120ms，不论是完全性左束支阻滞（LBBB）、完全性右束支阻滞（RBBB），还是室内阻滞（ⅣCD），均符合CRT植入适应证。

但越来越多的证据表明，CRT获益不仅与QRS宽度有关，而且与QRS形态直接相关。

QRS＞120ms的患者中，非LBBB图形患者的获益证据少于呈LBBB图形者。

MADITCRT研究中，非LBBB图形的患者不能获益于CRT，提示应重视QRS宽度、QRS形态和CRT疗效的关系。

LBBB的传统定义包括QRS延长＞120ms，但MADIT-CRT研究[16]中发现：

77％LBBB者的QRS＞150ms，非LBBB图形的患者中仅有11％QRS＞120ms，提示QRS＞150ms与LBBB图形相关性好。

是否要将CRT的适应人群缩小至LBBB的患者呢？

或者说，传导异常的类型才是影响CRT疗效的因素？

针对这一系列的问题，专家进行了相关探讨。

　　2012年《美国心脏病杂志》发表了关于QRS形态与CRT疗效的荟萃分析[19]。

该分析纳入COMAPNION、CAREHF、MADIT-CRT、RAFT四项临床试验，荟萃分析发现：

以CRT术后全因死亡和再住院的不良事件为评判标准，RBBB和ⅣCD图形的患者不能获益，而LBBB者获益明确表现为不良事件减少36％，即便LBBB者的QRS时限＜150ms。

小规模单中心临床试验[20-21]证实，LBBB的患者接受CRT后表现为更为显著的心衰症状和超声等指标的改善。

一项将硬终点——死亡率纳入研究终点的研究[22]近期发表在JAMA杂志上。

这项纳入24,169例植入CRT-D患者的研究根据QRS时限分为QRS≥150ms和120～149ms组；根据QRS形态分为LBBB组和非LBBB组，随访近3年发现：

接受CRT-D治疗的患者中，QRS≥150ms且表现为LBBB图形者死亡和全因再住院风险最低、CRT-D疗效最显著。

而在QRS120～149ms组中，LBBB形态患者的疗效要优于非LBBB形态者，提示要将QRS时限和形态并重，呈现为LBBB形态者预示CRT获益明显。

三、指南关于CRT适应证的变迁

　　基于荟萃分析和临床试验亚组分析等结果，即QRS≥150ms、QRS呈LBBB形态者将更加多获益于CRT，2012年美国心衰学会制定的指南[23]中就将CRT指征加以修改，强调Ⅰ类指征是非RBBB的QRS≥150ms者。

2012年欧洲ESC心力衰竭指南[24]中CRT适应证也指出，QRS呈LBBB形态且QRS≥120ms者系Ⅰ类适应证，而非LBBB形态者即便QRS≥150ms也只列为Ⅱa类适应证。

2012年ACC/AHA/HRS器械治疗指南[25]对2008年指南进行了更新，强调了QRS时限和QRS形态的问题。

与2008版指南中QRS时限≥120ms、NYHAⅢ～Ⅳ者列为Ⅰ类适应证不同，新指南更加限定了Ⅰ类适应证，指出：

LBBB且QRS≥150ms、NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ者才是CRT的Ⅰ类指征；LBBB形态但QRS120～149ms者、以及非LBBB形态的QRS≥150ms者都被列为Ⅱa类适应证。

即：

强调了不但QRS时限≥150ms且需呈现LBBB形态才是最佳的CRT适应人群。

这对于临床选择最能获益于CRT的人群有着十分重要的指导意义，可降低CRT无反应率。

需要注意的是，目前研究尚不足以得出CRT对QRS＜150ms、非LBBB者无效的结论。

因此，临床实践中不能以偏概全的将QRS120～149ms、非LBBB者不加甄别的选择放弃CRT治疗。

四、结语

　　从近年来专家对QRS宽度、波形形态与CRT疗效的相关性研究来看，CRT的进展与人们对QRS波群时限研究的深入密切相关。

但是针对QRS波与CRT疗效的相关性的研究还远远不够。

因此，临床实践中不能以偏概全的根据少数研究结果来根据QRS波宽度和形态来判断是否应用CRT治疗。

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