~10xN或HCG5OOO~5OOOOmIU/ml或AFP1000~10000（ng/ml）
S3LDH>10xN或HCG>50000mIU/ml或AFP>10000（ng/mI）
N表示正常LDH的上限
0期pTisNOMOSO
I期
IA期pTINOMOSO
IB期pT2N0MOSO
pT3NOMOSO
pT4N0MOSO
IS期任何TNOMOS1-3
II期
IIA期任何TNIMOSO
任何TNIM0S1
IIB期任何TN2MOSO
任何TN2M0S1
IIC期任何TN3MOSO
任何TN3M0S1
III期
IIIA期任何T任何NM1aSO
任何T任何NMlaSl
IIIB期任何TN1-3MOS2
任何T任何NMlaS2
IIIC期任何TN1-3MOS3
任何T任何NMlaS3
任何T任何NM1b任何S
［治疗原则］
睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做高位睾丸切除及精索结扎术。
再根据疾病类型、分期决定下步治疗。
对标本应进行多处连续切片，因为可能存在多种成分。
治疗的选择应以组织类型决定。
如为混合性肿瘤则按恶性程度最高的一种治疗。
在所有的生殖细胞肿瘤中90%是可以治愈的，即使在进展期病变中亦有70-80%的病人通过全身化疗达到痊愈，目前针对各期别病变均有相应标准治疗方案，在临床治疗中应严格按照这些原则处理，尽可能达到根治。
1.精原细胞瘤：
I期精原细胞瘤病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主
动脉旁淋巴结，放疗剂量为25-30Gy,此类病人并不推荐预防性纵隔照射，因为极少出现此部位的复发cIIa及IIb病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主动脉旁及骼淋巴结区，放疗剂量为3540Gy,同I期一样，此类病人也不推荐行预防性纵隔照射。
lie及川期为进展期病变，术后应给予以顺钳为基础的全身化疗，按照国际生殖细胞肿瘤协作组
（IGCCG）预后分类，lie及IIIA、IIIB期病变属于低危组，标准治疗是手术后给予3周期
PEB方案或4周期EP方案化疗.Illc期病变属于中危组，标准治疗是手术后给予4周期
PEB方案化疗，
2•非精原细胞瘤：
Ia期病人术后可以密切观察，亦可行改良腹膜后淋巴结清扫术。
术后随访的安排为：
术后第一年应每1-2月检测肿瘤标志物和胸片，每2-3月行腹盆腔CT扫描检查；术后第二年应每2月检测肿瘤标志物和胸片，每3-4月行腹盆腔CT扫描检查。
对于不能严格依从上述随访计划的病人，可以行改良腹膜后淋巴结清扫术，如手术证实无腹膜后淋巴结转移，无需再给予辅助化疗；如手术证实存在腹膜后淋巴结转移，应考虑给予辅助化疗。
Ib期病人术后应首先行改良腹膜后淋巴结清扫术，对于不愿手术的病人，可以给予2周期PEB方案全身化疗；Is期病人几乎都存在病变播散的可能，因此术后应给予3周期PEB方案或4周期EP方案化疗。
II期病人术后应根据肿瘤标志物的情况决定治疗方案，如果病人的肿瘤标志物正常，可以行腹膜后淋巴结清扫术，手术后Ni病人定期随访、N2病人给予2周期化疗；如果病人的肿瘤标志物升高，应给予3周期PEB方案或4周期EP方案化疗，如果化疗后肿瘤标志物恢复正常，CT提示腹膜后有残存病变，可以考虑行腹膜后淋巴结清扫术°进展期病人（lie及川期）应以全身化疗为主，对于IGCCG预后分类为低危的病人，标准治疗为3周期PEB方案或4周期EP方案化疗，中危和高危的病人应给予4周期
PEB方案治疗；如果lie病人化疗后肿瘤标志物恢复正常，CT提示腹膜后有残存病变，此时
可以考虑行腹膜后淋巴结清扫术；IIIa期病人如果有脑转移存在，可以根据临床情况选择放射治疗或手术治疗。
［化学治疗］
单一用药：
化疗是治疗晚期非精原细胞瘤的主要手段。
对该病有效的药物有DDP、
ACTD、VLB、BLM、MTH、ADM及VP-16等，其中DDP最有效。
见表53-3。
表1单药治疗睾丸生殖细胞瘤的效果
药物例数有效例数完全缓解备注
MTX104
ACTD3116（52%）5主要为胚
MTH431155（36%）33胎性癌
BLM5724（42%）
ADM6012（20%）VLB4020（50%）7
DDP15107
CTX982
VP-16374（10.8%）
CBP19115
大部分为
nnp冶片
Paclitaxel3126%
Gemcitabine2015%
Oxaliplatin3213%
联合化疗：
采用以顺钳（DDP）为主的化疗方案是非常有效的治疗，长期生存率在80%以上。
对只获部分缓解的病例，如血中AFPHCG在正常范围内，可外科切除残存肿瘤。
化疗以PVB（DDP+VLB+BLM）、VAB-6（DDP+VLB+ACD+CTX+BLM）、PEB（DDP+VP-16+BLM）为主要方案。
见表2。
PVB方案自1974年使用以来，为了减轻药物的毒性反应，
几经修改，至今仍为一线方案被广泛应用。
该方案对晚期睾丸肿瘤完全缓解率可达50%・
70%,复发率约为10%。
辅肋外科手术可使70%~80%的病人无病生存。
用VCR取代VLB
同样可获83%的无病生存率且骨髓毒性降低。
VAB—6方案治疗周期短，疗效増加，可使患者早日恢复社会活动，完全缓解率为59%O3周期后如有残存肿瘤可手术切除，术后完全缓解率达90%,无病生存率为81%oVAB-6的疗效优于PVB,可能与高剂量的DDP应用有关。
近年来VP-16被引入联合化疗方案中，取得了较好的疗效。
Samson用PEB与PVB进行了随机对照研究，有效率分别为78%和73%.两组间无显着差异，而且PEB方案的神经毒性低于PVB.但骨髓抑制略重。
所以，很多人已用PEB作为治疗晚期睾丸肿瘤的一线方案。
卡钳对睾丸肿瘤的疗效也受到广泛重视。
作者应用CEP（卡钳、VP-16、平阳霉素）方案治疗了19例睾丸肿瘤，18例有效，其中8例达完全缓解，有效率为95%,完全缓解率42%。
但美国MemorialSloanKettering肿瘤中心和西南肿瘤协作组（SWOG）的临床随机对比研究表明，在无病生存方面卡钳的疗效不如顺钳好。
另一种有效药物是异环磷酰胺（IFO）,在PVB或PEB治疗失败的病人中，单用IFO治疗的有效率为22%；VIP（VLB、IFO、DDP）联合化疗的完全缓解率为30%（16/54例），18%的患者无病生存期大于18个月，因此认为是一良好的解救方案。
许多学者认为，睾丸肿瘤治疗的成功是综合治疗的良好典范。
几种主要方案治疗晚期睾丸肿瘤的疗效及随机对照研究的结果见表2和表3O
表2几个主要方案治疗晚期睾丸肿瘤的疗效
方案例数CR（%）术后CR（%）无病生存率（％）
PVB9057（63）70（78）73
PVB2820（71）23（82）79
PVB14376（53）82（57）45
PVB4222（52）37（88）88
PVB9149（54）68（75）64
PVB5228（54）37（71）67
POB2927（93）—83
VAB-65925（42）44（75）81
PEB40253782.5
PEB4337（86）——
PEB3118（58）——
表3几个主要方案的随机对照研究结果
方案例数CR（%）PRCR+PR（%）作者
CBP300mg/m2,静滴，第1曰
\T-1660mg/m2,静滴，第3、4、5、6、7天
PYMSmg/次，肌注，第3、5、8、10曰
4周重复x3~4周期4・解救方案
VIP方案:
IF01.2g/m2f
静滴，第1-5美斯那400mg,静注0、4、8h,第1-5曰
TIP方案:
紫杉醇150mg/m:
静滴第1天
IFOl.og/m2.静滴，第2-5曰，美斯那500mg/m；静注0、4、8h,第2-5曰
DDP25mg/m2,静漓第2—5曰
3周为1周期，3—4周期为1疗程
关于生殖细胞肿瘤的预后评价因素，各个肿瘤中心的规定不尽相同，近来由多个国际研究中
心组成的国际生殖细胞肿瘤协作组达成共识，按照肿瘤原发部位、内脏转移情况、肿瘤标志
物的水平将生殖细胞肿瘤分为低危、中危、高危。
见下表。
表4国际生殖细胞肿瘤预后分类
非精原细胞瘤
精原细胞瘤
低危
原发于睾丸或腹膜后
且
没有内脏转移
和
肿瘤标志物：
AFP<1000ng/Ml,
原发于任何部位和
除肺外没有其他内脏转移和
AFP正常
任何HCG
HCG<5000IU/L,
LDH〈正常值上限的倍
任何LDH
中危
原发于睾丸或腹膜后和
除肺外没有其他内脏转移和
肿瘤标志物：
AFP1000-10000ng/ML,
HCG5000-50000IU/L,
LDH正常值上限的倍
原发于任何部位和除肺以外的其他内脏转移和
AFP正常任何HCG任何LDH
咼危
原发于纵膈
或
除肺外有其他内脏转移
或
肿瘤标志物：
AFP>10000ng/Ml,
HCG>50000iu/L,
LDH>正常值上限的10倍
无病人属于此类
对于低危的生殖细胞肿瘤的治疗，应该在保证最好疗效的同时降低治疗的毒副反应，有随
机临床试验显示可以通过应用VP-16替代VLB,或者去掉方案中的BLM或是降低BLM的剂量来达到此目的。
目前此类病人的标准治疗是手术后给予3周期BEP方案或4周期EP方案化疗，90%的病人可以被治愈，对于这类病人来说，4周期的BEP方案就存在治疗过度问题，而3个周期EP方案或是用卡钳代替顺钳的疗效均不如传统的BEP方案》
对于中危的患者，标准的4周期PEB方案大约有70%的治愈率，而在高危的患者，其治愈率小于50%,为了进一步提高治疗效果，多个中心进行了一系列的临床研究，SECSG/SWOG比较了BEP方案中增大顺钳的剂量（40mg/m2x5）与标准BEP方案的效果，结果显示二者有效率相同，高剂量的顺钳只増加毒性：
并不能提高疗效。
由印第安那大学Einhorn教授主持的一项研究比较了VIP方案（VP-16+IFO+PDD）与标准BEP方案治高危睾丸肿瘤的效果，随访2年，结果显示二者有效率相同。
目前正在进行的一项由印第安那大学、纽约SloanKettering肿瘤中心等参加的研究比较2周期BEP方案后给予大剂量CBP+VP-
16+CTX+外周血干细胞解救与标准BEP方案治疗预后不良睾丸肿瘤的效果。
对于一线治疗没有达到CR或达到CR后复发的病人，给于IFO+DDP+VLB解救治疗，大约50%的病人仍可获得完全缓解.其中，25%的病人可达到持续性缓解状态，预后良好的因素有肿瘤原发于睾丸、初次治疗达到完全缓解、肿瘤标志物正常、肿瘤体积较小。
这些病人的标准治疗是4周期的IFO+DDP+VLB方案或紫杉醇+IFO+DDP。
对于常规剂量治疗反应较差，如初次治疗未达CR、需要三线治疗的病人，可以考虑高剂量化疗+外周血干细胞支持，在三线治疗中，给予两周期高剂量的CBP+VP-16,加或不加CTX（或IFO）,可以使15-20%的病人达到持续缓解。
高剂量化疗不能取得完全缓解的病人基本上失去了治愈的可能，只有极少数的肿瘤标志物升高、存在孤立转移病灶的病人可以通过外科手术获得治愈的机会，其他的病人只能给予对症支持等姑息治疗。
随着睾丸肿瘤化疗的长足进展，睾丸肿瘤患者的生存时间大大延长。
所以药物的远期毒性问题也引起了人们的关注。
最常见的是继发第二肿瘤。
据1970~1982年间收集的795例病例，23例发生第二肿瘤.其中睾丸癌仍然是最常见的（15/23例）,4/23例发生肺癌。
但23例中仅有2例是在放射野内发生软组织肉瘤。
因此，有人认为只有这两例患者才是由于治疗引起的。
此外，PVB方案的血管毒性也很常见，大约40%的患者发生雷诺氏现象。
［综合治疗］
近年来大量的临床资料业已表明，通过全面、合理的治疗，睾丸肿瘤的疗效已有大幅度提咼。
见表：
表不同年代睾丸肿瘤的远期疗效
W治疗方法5年生存率（%）
睾丸切除术
1933-
睾丸切除术17
1935-睾丸切除术+放射治疗
睾丸切除术+放射治疗
60（MaierRSulak,1937）
1975-
睾丸切除术+放射治疗+药物治疗
（医科院肿瘤医院，1975）
1980-
睾丸切除术+放射治疗+化疗（PVB）
96/2年（Einhorn,1984）
1985-
睾丸切除术+放射治疗+化疗（PVB或PEB）
71（医科院肿瘤医院，
2000）
I期睾丸精原细胞瘤手术加放疗的5年生存率超过95%,Einhorn等（1990）综合的
1151例资料为98札IIA、IIB期患者手术加放疗的3年生存率超过90%,IIC及III期病人手术后给予以顺钳为基础的全身化疗5年生存率约为80%左右，对于化疗结束后残存病灶的处理目前尚处于争论之中，有作者认为对于残存病灶夕3cm的应给予局部放射治疗或手术切除，Herr等报道了手术切除治疗27例化疗后残存病灶M3cm患者，结果显示30%的病灶有肿瘤存在；而Duchesne等报道：
对174例化疗后有残存病灶患者的综合分析显示，局部放疗的病人其生存期并无明显提高；有学者认为残存活动病变与残存病灶大小并无明显相关，采用定期检测肿瘤标志物及CT扫描可能更有意义。
I期睾丸非精原细胞瘤病人在行睾丸切除及高位精索结扎术后，根据病情可以选择观察、全身化疗及腹膜后淋巴结清扫术；由于丨期睾丸非精原细胞瘤治愈率高（＞9概），因此保留正常生育能力是选择治疗方案时的一个重要考虑因素，现在主张采用改良腹膜后淋巴结清扫术
（保留交感神经结和神经丛）.由于传统的腹膜后淋巴结清扫术会使交感神经受损伤引起射精障碍和性功能丧失°Weisbdch报告改良的和常规的腹膜后淋巴结清扫术后的复发率无差别，对复发患者给予化疗，绝大部分仍可获得治愈。
如果没有肿瘤标志物的升高，||A、IIB期病人术后行改良腹膜后淋巴结清扫术以后可以随诊观察，约有20%-30%的病人会复发，这些病人在接受化疗后大部分仍然可以治愈；如果肿瘤标志物升高，这些病人应在腹膜后淋巴结清扫术后给予辅助化疗，Williams等报道同样的病人如果术后仅随诊观察，49%的病人复发，而接受以顺钳为基础的方案化疗2周期的病
人，复发率＜5%o为减轻腹膜后淋巴结清扫术的副作用，近年来有学者建议对于这类病人可以直接给予全身化疗，若化疗后有残存病灶再考虑腹膜后淋巴结清扫术，Logothetis和
Socinski的初步研究显示：
二者的生存率相似，由于缺乏大规模随机对照的临床研究，尚难作出定论。
IIC及川期患者术后给予全身化疗，约70%的病人可获治愈。
对于化疗后达到完全缓解的病人可以随诊观察，有学者建议对于这些病人，即使达到完全缓解，仍然需要行腹膜后淋巴结清扫术，因为仍然可能有微小残存病灶存在，目前仍处于争论之中。
对于化疗后有残存病灶的应该行手术切除，约15%的病灶被证明有肿瘤细胞存在，需要再次给予补充化疗。
参考文献
1.WoodwardPJ.HeidenreichA,LooijengaLHJ,etal.:
:
EbleJN,SauterG.EpsteinJLetal.:
Pathologya
ndGeneticsofTumoursoftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans.Lyon,
France:
IARCPress,2004.pp221-49.
2.:
AmeiicanJointCommiUeconCanceuNewYork,NY:
Springer,2002.pp317-322・
前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最重要的肿瘤，也是人类特有的疾病C
八十年代以来，前列腺癌的发病率逐渐上升，在美国其发病率更是急剧增加，超过肺癌成为男性第一高发肿瘤，2005年，全美国新发病例232,090例，占男性新诊断恶性肿瘤的29%,死亡30050例，占男性恶性肿瘤死亡的第二位（10%）,中位发病年龄为72岁.黑人的发病率及死亡率均明显高于白种人。
我国属于前列腺癌的低发区，约1/10万，但有逐年上升趋势。
北京、南京、上海报告前列腺増生手术标本中，病理连续切片标本前列腺癌的检出率为5%-20%o
前列腺癌的病因迄今不明确。
据有关资料分析，前列腺淋病、病毒及衣原体感染、性生活强度及激素的影响可能与发病有关。
另外高脂肪饮食及职业因素（过多接触镉）与发病也有一定关系。
［临床表现］前列腺癌一般发展较慢，无症状。
在疾病晚期可出现膀胱出口堵塞或输尿管堵塞症状，血尿和脓尿。
发生骨转移会引起骨痛。
肛诊扪到前列腺硬块或结节应考虑本病，但必须与肉芽肿性前列腺炎、前列腺结核、前列腺结石等相鉴别。
前列腺坚硬，有结节，形态不规则应高度怀疑为前列腺癌。
［诊断要点］
传统的肛门指诊仍视为检查前列腺癌的最佳筛选技术。
对直肠指检疑为前列腺癌的患者，采用经直肠或会阴部穿刺活检术可做出诊断。
对良性前列腺肥大患者的前列腺手术标本进行组织学检查，有时可发现早期恶性变。
前列腺特异性抗原（PSA）是正常或癌变前列腺上皮细胞浆内小泡产生的糖蛋白，它是前列腺癌最特异、最敏感的肿瘤标志物，总的阳性率约为70%,晚期患者90%以上均为阳性。
前列腺B超根据内部回声的不同有肋于鉴别癌和前列腺良性结节。
超声普查前列腺癌在国外应用较广，特别是高发人群。
CT及MRI检查有肋于前列腺癌的分期及了解前列腺区的解剖关系。
前列腺癌常引起成骨性骨转移，骨扫描或X线影检查有助于骨转移的诊断。
组织学分级（Grading）:
为更准确地判定预后，提出了多种前列腺癌的组织学分级标准，最常用的是Gleason分级系统。
该系统根据癌组织在低倍镜下所见的腺体分化程度及肿瘤在间质中的生长方式分为5级，又将肿瘤不同区域的组织结构差异概括为主要和次要两种生长方式，将占优势的主要结构称为主级，次要结构称为次级，次要结构的面积不得少于肿瘤面积的5%,否则则忽略不计。
若肿瘤生长方式只有一种，仍按主、次级计算，即主级与次级相等。
若有三种以上生长方式，应将其归纳为两种计算，主级和次级同按5级标准评分，每级计1分，主级加次级为总评分，分化最好的为2分，最差的为10分，一般将2~5分者视为高分化癌，6-8分为中分化癌，而9~10分为低分化癌。
Gleason分级系统:
1级：
肿瘤由密集、单个、分离、圆形、均匀一致的腺体组成，边界规则。
2级：
肿瘤由单个、分离、圆形，但欠均匀的腺体组成，腺体被相当于腺体直径厚度的间质分离，肿瘤边界欠规则。
3级：
肿瘤由单个、分离、大小不一的腺体组成，包括筛状癌、乳头状癌，肿瘤边界不规则。
4级：
肿瘤由小细胞、深染或透明细胞组成的相互融合并浸润的腺体组成，有乳头状、筛
状、实性结构。
5级：
只有少量或无腺体形成，呈实性或团块状，癌浸润极明显，如粉刺癌。
前列腺癌的TNM及临床分期（AJCC,2002）
原发肿瘤（T）
Tx不能评价原发肿瘤
T0无原发肿瘤证据
T1无临床症状,直肠指诊未触及肿瘤•影像学检查未见占位性病变
Tla在偶然的组织学检查时发现，瘤组织S被切除组织的5%
Tib在偶然的组织学检查时发现，瘤组织〉被切除组织的5%
TlcPSA检查异常，并经针刺活检证实有前列腺癌
T2肿瘤局限在前列腺
T2a肿瘤侵及范围W—叶的1/2
T2b肿瘤侵及范围>—叶的1/2,但肿瘤局限在一侧叶内
T2c肿瘤侵及二侧叶
T3肿瘤蔓延超过前列腺包膜
T3a肿瘤蔓延超过前列腺包膜（单侧或双侧）
T3b肿瘤侵及精囊
T4肿瘤固定或侵及除精囊外的邻近结构:
膀胱颈、尿
道外括约肌、直肠、肛提肌和/或骨盆侧壁
区域性淋巴结（N）：
真盆腔内的淋巴结为区域性淋巴结•其他均为远处淋巴结
Nx不能评价区域性淋巴结
NO无区域性淋巴结转移
N1有区域性淋巴结转移
远处转移（M）
Mx不能评价有无远处转移
M0无远处转移
Ml远处转移
Mia远处淋巴
升级会员 