新生儿黄疸干预推荐方案.docx
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新生儿黄疸干预推荐方案
新生儿黄疸干预推荐方案
中华医学会儿科学分会新生儿学组
新生儿黄疸是指未结合胆红素为主的新生儿黄疸。
新生儿血清胆红素对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。
首先，在某些情况下，低于现行生理性黄疽标准也有形成胆红素脑病的可能，而超过生理性黄疸范围的健康足月儿不一定会造成病理性损害。
第二，新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程，胎龄及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。
所以，不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。
新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。
新生儿黄疸的干预方案应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上。
推荐适合我国国情的新生儿黄疸干预标准见表1、表2，并作以下说明。
1．在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒（尤其高碳酸血症）、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应尽早干预。
2．24h以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗措施。
3．24～72h，出院前出现黄疸者至少要检查1次血清胆红素，出院后48h应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。
4．出生后7d内（尤其是出生后3d内）接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。
无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。
5．“考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平~，可以根据临床病史、病程和体检作出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。
6．“光疗失败”是指光疗4～6h后，血清胆红素仍上升8.6umol／（L·h）[0.5mg／（dL·h）]，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。
表1 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准
时龄（h）
血清总胆红素水平（umol／L）
考虑光疗
光 疗
光疗失败换血
换血加光疗
～24
≥103（≥6）
≥154 （≥9）
≥205（≥12）
≥257（≥15）
～48
≥154 （9）
≥205 （≥12）
≥291（≥17）
≥342（≥19）
～72
≥205（≥12）
≥257 （≥15）
≥342（≥20）
≥428（≥25）
～72
≥257（≥15）
≥291 （≥17）
≥376（≥22）
≥428（≥25）
注：
括号内数位为mg/dL值，lmg/dL=17.1umol/L
一、干预方法
（一）光照治疗
1．光源：
蓝光最好（主峰波长为425～475nm），也可选择白光波长550～600nm）或绿光（波长510～530nm）。
2．方法：
单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。
3．时间：
分连续和间歇照射。
前者为24h连续照射；后者是照10～12h，间歇14～21h。
不论何法，应视病情而定。
4，光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般12～24h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4～6h测定血清胆红素和红细胞压积比。
光疗结束后，连续监测2d，以观察有无反跳现象。
当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。
（二）光疗注意事项
1．灯管连续使用2000～2500h需更换新灯管。
在治疗Rh溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。
2．光疗箱要预热，待灯下温度在30℃左右时才放患儿入内。
3．用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器。
4．由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15％～20％[以ml／（kg·d）计]
（三）光疗的副作用
目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。
有一些相对较轻和一过性的并发症。
常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。
表2 不同胎龄／出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值，umol／L）
胎龄/出生体重
出生 ～ 24h
～ 48h
～ 72h
光 疗
换 血
光 疗
换 血
光 疗
换 血
～28周／ <1000g
≥17～86 （≥1～5）
≥86～120 （≥5～7）
≥86～120 （≥5～7）
≥120～154 （≥7～9）
≥120 （≥7）
≥154～171 （≥9～10）
28～3l周／1000～1500g
≥17～103 （≥1～6）
≥86～154 （≥5～9）
≥103～154 （≥8～13）
≥137～222 （≥8～13）
≥154 （≥9）
≥188～257 （≥11～15）
32～34周／1500～2000g
≥17～103 （≥1～6）
≥86～171 （≥5～10）
≥103～171 （≥8～10）
≥171～257 （≥10～15）
≥171～205 （≥10～12）
≥257～291 （≥15～17）
35～36周／2000～2500g
≥17～120 （≥1～7）
≥86～188 （≥5～11）
≥120～205 （≥7～12）
≥205～291 （≥12～17）
≥205～239 （≥12～14）
≥274～308 （≥16～18）
注：
括号内数值为mg／dL值，1mg／dL=17.1umol／L。
早产儿胆红素增长速度快，肝脏及血脑屏障发育更不成熟，干预方案应有别于足月儿。
早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。
有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿，应予以更早期的预防性光疗。
二、换血疗法
（一）血液的选择
1．Rh血型不合时，采用Rh血型与母同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。
在Rh（抗D）溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D（IgG）的Rh阳性血。
2．ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。
3．对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。
4．血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。
换血前先将血液在室内预热．使之与体温接近。
（二）抗凝剂
每lOOmL血加肝素3～4mg，换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。
枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换100ml血应缓注10％葡萄糖酸钙lmL，换血结束时再缓注2～3mL。
（三）换血方法
1．换血途径有经脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血及周围血管同步换血法。
2．换血量和换血速度：
换血总量按150～180mL／kg，总量约400～600mL，每次抽输血量3～5mL／kg。
输注速度要均匀，每分钟约lOmL。
3．换血后处理：
① 继续光疗，重点护理，每4h测心率呼吸，注意黄疽程度及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况，黄疸减轻即可解除。
使用抗生素3d预防感染，拆线后改为一般护理，继续母乳喂养。
② 血常规每1～3d检测1次，胆红素每天1次。
出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直至生后2个月。
③ 1次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。
三、药物治疗
1．一般治疗：
如存在引起胆红素脑病的高危因素，应给予对症治疗。
2．酶诱导剂：
苯巴比妥5mg／（kg·d），分2～3次服；尼可刹米lOOmg／（kg·d），分3次口服。
3．抑制溶血过程：
大剂量丙种球蛋白一般用于重症溶血病的早期，用量为lg／kg，4～6h内静脉滴注。
4．减少游离的未结合胆红素：
白蛋白一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量1g/kg加葡萄糖液10～20mL静脉滴注；也可用血浆25mL／次静脉滴注，每日1～2次。
在换血前1～2h应输注1次白蛋白。
新生儿溶血病的治疗
（1） Rh溶血病
①胎儿期重度受累者出生时有水肿、腹水、贫血、心肺功能不全者，如不及时处理常生后不久死亡。
应保持有效的通气、抽腹水、控制心衰，尽快换血（换人浓缩血）。
②出生后一旦明确诊断为Rh血型不合溶血病，可给静脉滴注丙种球蛋白，按1mg/kg，于4～6h内滴人。
③出生时一般情况尚正常，但生后很快出现黄疽，应采取措施降低血清胆红素，防止胆红素脑病的发生。
主要采用光疗、换血、输注白蛋白治疗，具体方法见前述。
④纠正贫血：
早期重度贫血者可采用浓缩血液换血；晚期贫血若程度不重者可观察；但当血红蛋白明显下降同时出现心率加快、气急或体重不增等症状时，可少量多次输血，输入的血Rh血型最好没有引起发病的血型抗原。
（2） ABO溶血病
治疗原则同Rh溶血病，重点是降低血清胆红素，防止胆红素脑病。
绝大多数患几经光疗即能达到治疗目的，但少数黄疽出现早，胆红素上升快、血清胆红素达到换血指征者仍需换血治疗。
贫血明显者可酌情输血。
母乳性黄疸的治疗
母乳性黄疽分为早发型（母乳喂养性黄疸）和晚发型（母乳性黄疽）。
（1）早发型母乳性黄疽的预防和处理
① 鼓励频繁喂奶，避免添加糖水。
喂奶最好在每日10次以上。
② 监测胆红素浓度。
③ 血清胆红素达到光疗指征时可光疗。
（2）晚发型母乳性黄疸
血清胆红素<257umol／L（<15mg／dL）不需停母乳；>257umol／L时暂停母乳3d；在停母乳期间，母亲需定时吸奶。
>342umol／L（>20mg／dL）时则加光疗，一般不需要用白蛋白或血浆治疗。
本文转载于：
《中华儿科杂志》2001年第39卷第3期第185～187页
新生儿危重病例评分法（草案）
中华医学会急诊学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会急诊学组、新生儿学组
当前我国新生儿急诊医学正在迅速发展，无论在新生儿重症监护病房（N1CU）的临床诊治过程中，还是在院前高危新生儿转运时，都急需制定一个国内统一的危重新生儿评估标准，为此，我们提出新生儿危重病例评分法（草案），内容包括两部分：
（1）新生儿危重病例单项指标；
（2）新生儿危重病例评分法（讨论稿）。
此评分法已在国内几个NICU试行多年，并在中华医学会急诊学分会和儿科学分会组织的几次学术会议上进行了讨论和修改，现予公布，请广大儿科医师进行临床试用，以进一步检验其临床实用性。
1．新生儿危重病例单项指标 凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例：
（1）需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。
（2）严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。
（3）弥漫性血管内凝血者。
（4）昏迷患儿，弹足底5次无反应。
（6）体温≤30℃或>41℃。
（7）硬肿面积≥70％。
（8）血糖<1.1mmol/L（20mg／dl）。
（9）有换血指征的高胆红素血症。
（10）出生体重≤1000g。
2．新生儿危重病例评分法（讨论稿）（见表1）
表l 新生儿危重病例评分法（讨论稿）
检查项目
测定值
入院分值
病情1
病情2
出院
月 日
月 日
月 日
月 日
心率（次/min）
<80或>180
4
4
4
4
80～100或160～180
6
6
6
6
其 余
10
10
10
10
血压：
收缩压（mmHg）
<40或>100
4
4
4
4
40～50或90～100
6
6
6
6
其 余
10
10
10
10
呼吸（次／min）
<20或>100
4
4
4
4
20～25或60～100
6
6
6
6
其 余
10
10
10
10
Pa02（mmHg）
<50
4
4
4
4
50～60
6
6
6
6
其 余
10
10
10
10
pH值
<7.25或>7.55
4
4
4
4
7.25～7.30或7.50～7.55
6
6
6
6
其 余
10
10
10
10
Na+（mmol／L）
<120或>160
4
4
4
4
120～130或150～160
6
6
6
6
其 余
10
10
10
10
K+（mmol／L）
>9或<2
4
4
4
4
7.5～9或2～2.9
6
6
6
6
其 余
10
10
10
10
Cr（umol／L）
>132.6
4
4
4
4
114～132.6或<87
6
6
6
6
其 余
10
10
10
10
BUN（mmot／L）
>14.3
4
4
4
4
7.1～14.3
6
6
6
6
其 余
10
10
10
10
红细胞压积比
<0.2
4
4
4
4
0.2～0.4
6
6
6
6
其 余
10
10
10
10
胃肠表现
腹胀并消化道出血
4
4
4
4
腹胀或消化道出血
6
6
6
6
其 余
10
10
10
10
注：
（1）分值>90为非危重；70～90为危重；<70为极危重。
（2）用镇静剂、麻醉剂及肌松剂后不宜进行Glasgow评分。
（3）选24h内最异常检测值进行评分。
（4）首次评分，若缺项（≤2分），可按上述标准折算评分。
如缺2项，总分则为80，分值>72为非危重，56～72为危重，<56为极危重（但需加注说明病情，何时填写）。
（5）当某项测定值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不便时，可按测定正常对待，进行评分（但需加注说明病情、时间）。
（6）不吸氧条件下测Pa02。
（7）1mmHg＝0.133kPa。
本文转载于：
《中华儿科杂志》2001年第39卷第1期第42～43页
新生儿肺出血的诊断与治疗方案
中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华儿科杂志编辑委员会
（1999年10月，大连市）
一、临床诊断
1．具有肺出血原发病和高危因素：
窒息缺氧、早产和（或）低体重、低体温和（或）寒冷损伤、严重原发疾病（败血症、心肺疾患）等。
2．症状和体征：
除原发病症状与体征外，肺出血可有下列表现：
（1） 全身症状：
低体温，皮肤苍白，发绀，活动力低下，呈休克状态，或可见皮肤出血斑，穿刺部位不易止血。
（2） 呼吸障碍：
呼吸暂停，呼吸困难，吸气性凹陷，呻吟，发绀，呼吸增快或在原发病症状基础上临床表现突然加重。
（3） 出 血：
鼻腔、口腔流出或喷出血性液体，或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液。
（4） 肺部听诊：
呼吸音减低或有湿罗音。
二、X射线检查
典型肺出血胸部X射线表现：
（1） 广泛的斑片状阴影，大小不一，密度均匀，有时可有支气管充气征。
（2） 肺血管淤血影：
两肺门血管影增多，两肺或呈较粗网状影。
（3） 心影轻至中度增大，以左室增大较为明显，严重者心胸比＞0.6。
（4） 大量出血时两肺透亮度明显降低或呈“白肺”征。
（5） 或可见，到原发性肺部病变。
与呼吸窘迫综合征及肺炎鉴别：
① 呼吸窘迫综合征：
可见肺透亮度减低，毛玻璃样改变，心影模糊，肋间隙变窄；而肺出血则心影增大、肋间隙增宽。
② 肺 炎：
可见肺纹理增多，以中下肺野为主，心影常不大；而肺出血则见大片或斑片状影，密度较炎症高且涉及两肺各叶。
鉴别困难时最好结合临床并作X射线动态观察。
三、实验室检查
1．血气分析可见PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多为代谢性，少数为呼吸性或混合型。
2．外周血红细胞与血小板减少。
四、治疗
1．原发病的治疗。
2．一般治疗：
注意保暖，保持呼吸道畅通，输氧，纠正酸中毒，限制输液量为80ml／（kg·d），滴速为3～4ml／（kg·h）。
3．补充血容量：
对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10ml／kg，维持血红细胞压积在0.45以上。
4．保持正常心功能：
可用多巴胺5～10ug/（kg·min）以维持收缩压在50mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上。
如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。
表1 使用持续正压通气的评分标准
评分
体重（g）
体温（t）
血pH值
呼吸衰竭类型
0
>2449
>36
>7.25
无
1
～2449
～36
～7.25
Ⅰ
2
～1449
～30
～7.15
Ⅱ
5．机械通气：
可用间歇正压通气（IPPV）／呼气末正压（PEEP）。
对肺出血高危儿，为了能在肺出血前即使用机械通气，可参考评分标准（表1），分值≤2分者可观察；3～5分者应使用机械通气；≥6分者，尽管使用效果也不理想。
呼吸机参数可选择：
吸入氧浓度（FiO2）0.6～0.8，PEEP6～8cmH20（1cmH2O=0.098kPa），呼吸次数（RR）35～45次／min，最大吸气峰压（PIP）25～30cmH20，吸呼比（1／E）1:
1～1.5，气体流量（FL）8～12L／min。
早期每30min至60min测血气1次，作调整呼吸机参数的依据。
在肺出血发生前，如发现肺顺应性差，平均气道压（MAP）高达15cmH20应注意肺出血可能。
在肺出血治疗期间，当PIP＜20cmH20、MAP＜7cmH20，仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本停止。
若PIP＞40cmH20时仍有发绀，说明肺出血严重，患儿常常死亡。
呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。
6．止血药应用：
于气道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用复苏囊加压供氧30s，促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。
同时用立止血0.5U加注射用水2ml静脉注射，用药后10min气管内血性液体即有不同程度减少，20min后以同样方法和剂量再注人，共用药2～3次。
或用1:
10000肾上腺素0.1～0.3ml／kg气管内滴入，可重复2～3次，注意监测心率。
7．纠正凝血机制障碍：
根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109／L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U／（kg.h）或6U／kg静脉注射，每6h1次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素31.2～62.5U（0.25～0.5mg／kg）静脉滴注，每4～6h1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。
五、预 防
目前主要针对病因进行预防，包括预防早产及低体温，早期治疗窒息缺氧、感染、高粘滞血综合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免发生输液过量或呼吸机使用不当。
本文转载于：
《中华儿科杂志》2001年第39卷第4期第248页
新生儿持续肺动脉高压诊疗常规（草案）
中华医学会儿科学分会新生儿学组中华儿科杂志编委会新生儿学组
新生儿持续肺动脉高压（persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn，PPHN）是指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍；而引起的心房及（或）动脉导管水平血液的右向左分流，临床上出现严重低氧血症等症状。
本病多见于足月儿或过期产儿。
一、与PPHN发生的相关因素
1．宫内慢性缺氧或围产期窒息。
2．肺实质性疾病，如呼吸窘迫综合征（RDS）、胎粪吸入综合征等。
3．肺发育不良，包括肺实质及肺血管发育不良。
4．心功能不全，病因包括围产期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等。
5．肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制，肺微血管血栓，血液粘滞度增高，肺血管痉挛等。
二、诊断依据
在适当通气情况下，新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平行并除外气胸及紫绀型先天性心脏病（简称先心病）者均应考虑PPHN的可能。
1．临床表现
多为足月儿或过期产儿，常有羊水被胎粪污染的病史。
生后除短期内有呼吸困难外，常表现为正常。
然后，在生后12h内可发现有发绀、气急，而常无呼吸暂停、三凹征或呻吟。
2．体检及辅助检查
可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣返流所致的心脏收缩期杂音，但体循环血压正常。
动脉血气显示严重低氧，二氧化碳分压相对正常。
约半数患儿胸部X线片示心脏增大。
对于单纯特发性PPHN，肺野常清晰，血管影少；其他原因所致的PPHN则表现为相应的胸部X线特征．如胎粪吸人性肺炎等。
心电图检查可见右室占优势，也可出现心肌缺血表现。
3．诊断试验
（1）高氧试验：
头罩或面罩吸入100％氧气5～10min，如缺氧无改善或测定导管后动脉氧分压<50mmHg时，提示存在PPHN或紫绀型先心病所致的右向左血液分流。
（2）动脉导管开口前（常取右桡动脉）及动脉导管开口后的动脉（常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉）血'氧分压差：
当两者差值大于15～20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差>10%，又同时能排除先心病时，提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。
（3）高氧高通气试验
对高氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行气囊通气，频率为100～150次／min，使二氧化碳分压下降“临界点”（30～-20mmHg）。
PPHN血氧分压可大于100mmHg，而紫绀型先心病患儿血氧分压增加不明显。
如需较高的通气压力（>40cmH2O）才能使二氧化碳分压下降至临界点，则提示PPHN患儿预后不良。
4．超声多普勒检查 用该方法能排除先心病的存在，并能评估肺动脉压力，建议选用。
（1）肺动脉高压的间接征象
①可用M超或多普勒方法测定右室收缩前期与右室收缩期时间的比值（PEP／RVET），正常一般为0.35左右，>0.5时肺动脉高压机会极大。
②多普勒方法测定肺动脉血流加速时间（AT）及加速时间／右室射血时间比值（AT/RVET），其值缩小，提示肺动脉高压。
③用多普勒测定左或右肺动脉平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺动脉高压。
上述指标的正常值变异较大，但系列动态观察对评估PPHN的治疗效果有一定的意义。
（2）肺动脉高压的直接征象
①以二维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的动脉导管，根据导管水平的血流方向可确定右向左分流、双向分流或左向右分流。
也将可多普勒取样点置于动脉导管内，根据流速，参照体循环压，以简化柏努利（Bemoulli）方程（压力差=4X速度^2）计算肺动脉压力。
②利用肺动脉高压患儿的三尖瓣返流，以连续多普勒测定返流流速，以简化柏努利方程计算肺动脉压：
肺动脉收缩压=4x返流血流速度^2+CVP（假设CVP为5mmHg）。
当肺动脉收缩压≥75％体循环收缩压时，可诊断为肺动脉高压。
③
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