第十四章静脉输液与输血.docx
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第十四章静脉输液与输血
第十四章静脉输液与输血
静脉输液和输血是利用大气压和液体静压的作用原理，将一定量的无菌溶液（药液）或血液直接滴入静脉的方法，是临床快速抢救和治疗病人的重要措施之一
第一节静脉输液
静脉输液（intravenousinfusion）：
是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉的方法。
一、静脉输液的目的
1．补充水分及电解质，维持酸碱平衡。
2．补充营养，维持热量。
3．输入药物，治疗疾病。
4．增加血容量，维持血压。
5．利尿消肿
二、常用溶液的种类及作用
（一）晶体溶液
晶体溶液分子小，在血管内存留时间短，对维持细胞内外水分的相对平衡有重要的作用，可有效纠正体内水、电解质及酸碱失衡。
临床常用的晶体溶液有：
1．葡萄糖溶液临床上常用溶液为5%、10%葡萄糖溶液。
用于补充水分和热量。
2．等渗电解质溶液0.9%氯化钠、5%葡萄糖氯化钠、复方氯化钠溶液等，用于补充水分和电解质。
3．高渗溶液常用溶液有20%甘露醇、25%山梨醇、25%、50%葡萄糖溶液。
用于利尿脱水。
4．碱性溶液5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠等，用于纠正酸中毒，调节酸碱平衡。
（二）胶体溶液
胶体溶液分子大，在血管内存留时间长，能有效维持血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环，提升血压，常用的胶体溶液有
1．右旋糖酐，分两种
（1）中分子右旋糖酐：
平均分子量为7万～8万。
可扩容并且维持时间较长。
（2）低分子右旋糖酐：
平均分子量为2万～3万，可改善微循环，减低血液粘稠度，回升血压。
2．羟乙基淀粉又名706代血浆，可增加胶体渗透压及微循环血量，急性大出血时可与全血共用。
3.浓缩白蛋白注射液维持机体胶体渗透压，补充蛋白质，减轻组织水肿。
4.水解蛋白注射液补充蛋白质，纠正低蛋白血症，促进组织修复。
（三）其它
一般指静脉高营养液，高营养液能供给病人热能，维持正氮平衡，补充各种维生素和矿物质，改善营养状况。
常用溶液有复方氨基酸，脂肪乳剂等。
三、补液原则
（一）先盐后糖、先晶后胶
（二）先快后慢
“快—较快—慢”三个输液速度。
中、重度失水，一般在开始4～8小时内输内补液总量的1/2～1/3，余量在24～48小时内补足。
并根据病情轻重、年龄、心肺肾功能予以调整速度。
（三）宁少勿多
每小时尿量在30～40ml、比重在1.108，一般表示补液量恰当。
（四）补钾四不宜
1.不宜过早：
见尿补钾，当尿量增加到30ml/小时，应予补钾；2.不宜过浓：
静脉滴注液含钾一般不超过0.3%；
3.不宜过多:
成人每日补钾2～3g，严重缺钾不超过6～8g，小儿0.1～0.3g/kg
4.不宜过快:
成人每分钟40～60滴，小儿酌减。
四、输液方法
（一）周围静脉输液法
【评估】（自学）
【操作前准备】自学
【操作步骤】见书290页
【注意事项】
1.严格执行无菌操作及查对制度。
注意药物的配伍禁忌。
2．刺激性强及特殊药物，应先用生理盐水进行静脉穿刺输液，确定针头在血管内再输入药物。
3.不可从静脉输液的肢体采取血液标本或测量血压。
4.输液过程中及时更换溶液瓶或添加溶液，输液完毕及时拔出针。
5.输液过程中加强巡视，观察有无输液反应，并及时排除输液故障。
6.对长期输液者，应注意保护和合理使用静脉。
7.需连续输液者，应每天更换输液器。
（二）颈外静脉输液法
适用范围：
①长期输液，周围静脉不易穿刺者；
②长期静脉内滴注高浓度或有刺激性的药物，或行静脉内高营养疗法；
③周围循环衰竭的危重病人，用于测量中心静脉压。
【评估】同周围静脉输液法。
另外，询问普鲁卡因过敏史，并做过敏试验。
【操作前准备】（自学）
【操作步骤】见书295页
【输液时间和滴速的计算方法】
输液滴速与时间的计算方法：
①已知每分钟滴数，计算输完总液量所需的时间。
输液时间（分）=液体总量（ml）×每毫升相当的滴数（15滴）
每分钟滴数
②已知液体总量与计划需用的时间，计算每分钟需调节的滴数。
液体总量（ml）×每毫升相当的滴数
每分钟滴数（滴）=—————————————————
输液时间（分）
五、输液故障排除法
（一）溶液不滴
1．针头滑出血管外
（1）原因及表现：
液体注入皮下组织，局部见有肿胀并疼痛，挤压输液管无回血。
（2）处理方法：
将针头拔出另选血管重新穿刺。
2．针尖斜面紧贴血管壁或输液管扭曲
（1）原因及表现：
妨碍液体滴入，局部无肿胀疼痛，挤压输液管可有回血。
（2）处理方法：
调整针头位置或适当变换肢体位置，调整输液管位置，直到滴注通畅为止。
3．针头堵塞
（1）原因及表现：
用一手捏住滴管下端输液管，另一手轻轻挤压靠近针头的输液管，若感觉有阻力，松手后又无回血，则表示针头已阻塞。
（2）处理方法：
更换针头另选静脉穿刺。
4．压力过低
（1）原因及表现：
病人周围循环不良或输液瓶位置过低。
（2）处理方法：
抬高输液瓶位置。
5．静脉痉挛
（1）原因及表现：
穿刺肢体暴露在冷的环境中时间过长或输入的液体温度过低。
（2）处理方法：
用热水袋或热毛巾热敷注射部位上端血管，可解除静脉痉挛。
（二）滴管内液面过高
（三）滴管内液面过低
（四）滴管内液面自行下降
六、输液反应及处理
（一）发热反应
是输液中常见的一种反应。
1.原因输入致热物质、输液器具清洁灭菌不彻底或药物制品不纯，灭菌保存不良而致。
2.症状表现为发冷，寒战和发热。
轻者发热在38℃左右；重者初起寒战，继之体温高达40~41℃，并有恶心，呕吐、头痛、脉速等症状。
3.护理
（1）预防：
严格检查药液质量
对输液用具作好去除热原的处理
注意操作中严守无菌技术原则
（2）处理：
①反应轻者可减慢点滴速度，注意保暖，同时针刺合谷、内关，配合输液肢体对侧耳针神门、肾上腺穴，使体温恢复正常。
②对症处理，寒战时适当增加盖被或用热水袋保暖，对高热者给予物理降温，观察生命体征，必要时按医嘱给以抗过敏药物或激素治疗。
③对于严重反应者，应立即停止输液。
除对症处理外，应保留输液器具与溶液进行检测，查找反应原因。
（二）循环负荷过重（肺水肿）
1.原因由于输液速度过快或短时间内输入过多液体。
2.症状病人突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、咯泡沫痰或粉红色泡沫痰，严重者稀痰液可由口鼻涌出，肺部可闻及湿罗音，脉搏快而弱。
3.护理
（1）预防：
输液中滴注速度不宜过快，液量不可过多，对心脏病、老人及儿童尤需注意。
（2）处理：
①如出现上述症状时，立即停止输液。
通知医生。
②使病人端坐，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负荷。
③20%~30%乙醇湿化加压给氧
④根据病情应用镇静、扩血管、强心、利尿等药物治疗。
⑤必要时进行四肢轮扎。
每隔5~10min轮流放松一侧肢体上的止血带。
症状缓解后，止血带应逐渐解除。
⑥对无贫血的病人可通过静脉放血200~300ml，以减少回心血量。
（三）静脉炎
1．原因
（1）长期从静脉输入浓度较高、刺激性较强的药物
（2）在静脉内置管时间太长，
（3）输液时未严格执行无菌操作。
2.症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发生红、肿、热、痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。
3.护理
（1）预防：
①严格执行无菌技术操作并注意保护静脉。
②对血管有刺激性的药物应充分稀释后再应用。
③注射时防止药液溢出血管外并注意有计划地更换注射部位。
（2）处理：
①抬高患肢并制动。
②局部用95%乙醇或50%硫酸镁行湿热敷，亦可行超短波治疗，必要时应用抗生素。
③中药外敷。
例如意金黄散、冰红酊等。
（四）空气栓塞
1.原因
（1）输液时输液管连结不紧或管内空气未排尽；
（2）加压输液、输血中无人观察；
（3）连续输液添加液体不及时。
2.症状病人感到胸部异常不适，随即出现呼吸困难和严重紫绀，心前区听诊可闻及响亮、持续的“水泡声”，心电图表现为心肌缺血和急性肺心病改变。
3.护理
（1）预防：
输液时必须排尽管内空气，加压输液输血时严密观察，医护人员不得离开病人。
（2）处理：
①病人出现上述症状，立即置病人于左侧卧位和头低足高位。
②给予氧气吸入。
③必要时通过中心静脉导管抽出空气
④根据病情变化给予对症处理。
七、输液微粒污染
（一）输液微粒的概念
输液微粒是指在输液过程中进入人体内非代谢性的颗粒杂质。
。
输液微粒污染是指在输液过程中将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。
（二）输液微粒的来源
1．药物生产制作过程中混入杂质，使微粒进入药液。
2．盛装药液容器不洁净。
3．输液器与注射器不洁净。
4．在输液操作中的污染。
（三）输液微粒污染的危害
1．液体中微粒过多，造成局部血管阻塞和供血不足，组织缺氧血、缺氧，甚至坏死。
2．红细胞可集聚在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞和静脉。
3．可出现血小板减少症和过敏反应。
4．微粒进入肺微血管，引起巨噬细胞增殖，包围了微粒，可造成肺内肉芽肿。
5．某些微粒还能刺激组织而发炎或形成肿块。
（四）防止措施
1．制剂生产方面。
2．临床操作方面
（1）采用密闭式一次性医用塑料输液（血）器。
（2）注意输液操作中的空气净化。
（3）认真检查输入的液体，注意其透明度，输液瓶有无裂痕或破损，瓶盖有无松动，瓶签字迹是否清楚完整，并注意有效期。
（4）严格无菌操作，以减少污染，注意药物配伍禁忌，缩短药物存放时间，现配现用确保安全。
八、输液泵的应用（自学）
第二节静脉输血
一、输血的目的
1．补充血容量，用于失血、答液引起的血容量减少或休克。
2．增加血红蛋白，用于血液系统疾病引起的严重贫血和某些慢性消耗性疾病的病人。
3．输入抗体、补体，增加机体免疫能力，用于严重感染的病人。
4．输入新鲜血，可补充各种凝血因子，有利于止血，用于凝血功能障碍病人。
5．增加蛋白质，纠正低蛋白血症，改善营养，维持胶体渗透后，减轻侧点渗出和水肿。
6．排除有害物质，用于一氧化碳、苯酚等化学物质中毒，以改善组织缺氧。
二、血液制品的种类
（一）全血
1．新鲜血新鲜血是指在4℃的常用抗凝保养液中保存1周的血液。
适用于血液病病人补充各种凝血因子及血小板。
2．库存血在4℃的冰箱内冷藏可保存2～3周，适用于各种原因引起的大出血。
大量输注时，可引起高钾血症和酸中毒。
3．自体血即输回自己的血。
是指采集病人体内血液或于手术中收集自体失血再回输给该病人。
此法不需做血型鉴定和交叉配血试验，可节省血源和防止输血反应。
自体血的来源有：
（1）术中失血回输：
对手术过程中出血量较多者，如异位妊娠破裂、脾切除肝脏手术等，可率先做好回收自体血的准备，需要时经过过滤后输还给病人。
（2）血液稀释回输：
术前进行自体采血并同时自静脉输入晶体或胶体溶液，保持血容量不变，使血液处于稀释状态，可减少手术中红细胞损失，所采取的血在手术中或抹后补还自体。
（3）术前预存自体血：
选择体质好的病人，估计这次手术范围较大、失血量较多，如体外循环者，术前采取病人的血液，在血库低温下保存，待病人手术时使用。
一般手术前3周开始，每周或隔周采血一次，最后一次采血应在手术前三天，以利机体恢复正常的血浆蛋白水平。
（二）成分血
成分输血是根据血液比重不同将血液成分进行分离、加工或各种血液制品。
优点：
一血多用，减少输血反应，提高疗效。
1．红细胞
（1）浓缩红细胞：
适用于携氧功能缺陷和血容量正常的贫血病人，浓缩红细胞分离后应在24小时内使用。
（2）洗涤红细胞：
适用于脏器移植术后病人、尿毒症以及血液透析后高血钾病人。
（3）红细胞悬液：
适用于战地急救及中小手术者使用。
2．白细胞浓缩悬液4℃保存，48小时内有效，适用于粒细胞缺乏伴严重感染的病人。
3．血小板浓缩悬液22℃保存，24小时内有效，适用于血小板减少或功能障碍性出血的病人。
4．血浆全血分离后所得的液体成分。
主要成分为血浆蛋白，不含血细胞，无凝集原，分为以下几种
（1）新鲜血浆：
含正常量的全部凝血因子，适用于凝血因子缺乏的病人。
（2）保存血浆：
适用于血容量及血浆蛋白低的病人。
（3）冰冻血浆：
－30℃保存，有效期一年，应用时放在37℃温水中融化。
（4）干燥血浆：
冰冻血浆放在真空装置下加以干燥而成，保存期为五年，用时可加适量等渗盐水或0.1%构橼酸钠溶液溶解。
（三）其它血液制品
1．白蛋白液适用于低蛋白血症的病人。
2．纤维蛋白原适用于纤维蛋白缺乏症、弥散性血管内凝血（DIC）。
3．抗血友病球蛋白浓缩剂适用于血友病病人。
4．凝血酶原复合物适用于各种原因引起的凝血因子缺乏的出血性疾病。
三、血型和交叉配血试验
（一）血型
（二）交叉配血试验
1．直接交叉配血试验用受血者血清和供血者红细胞进行配合试验，检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体，其结果绝对不可有凝集或溶血现象。
2．间接交叉配血试验用供血者血清和受血者红细胞交叉配合，检查输入血液的血浆中有无能破坏受血者红细胞的抗体。
四、输血方法
【评估】自学
【操作前准备】
1．血液准备
（1）备血：
根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申请单一起送往血库，做血型鉴定和交叉配血试验。
采血时要求每次只为一位病人采集，禁止同时采集两位病人的血标杯，以免发生差错。
（2）取血：
间接输血法凭提血单与血库人员共同做好“三查”、“八对”。
“三查”即查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好；“八对”即对姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量，查对无误在交叉配血单上签名。
（3）取血后：
勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血；不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应，应在室温下放置15～20分钟后再输入。
2．护士准备
3．用物准备
4．病人准备
5．环境准备
【操作步骤】见书
【注意事项】
1.取血、输血的过程中，严格执行查对制度，输血时须两人核对无误方可输入，输血时，严格执行无菌制度。
2.如取用库血须认真检查血液的质量。
正常血液分为两层，上层血浆呈黄色，下层血细胞呈暗红色，两者之间界线清楚，无凝块。
如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界线不清，提示可能溶血，不能使用。
3.输入两袋以上血液时，两袋血之间须输入少量生理盐水。
4.多次输血或输入多个人的血时，输血前按医嘱酌怀给抗过敏药。
5.输血过程中应密切观察病人局部是否有疹痛，有无输血反应，反应是否严重，如严重应立即停止输血，保留余血以备检查分析，查找原因。
五、常见输血反应及护理
（一）发热反应
发热反应是输血中最常见的反应。
1.原因
①主要由致热原引起。
②多次输血后，受血者血液中产生白细胞抗体和血小板抗体而引起发热。
2.症状多发生在输血后1～2小时内，也有在输血过程中发生。
有时因输血速度过快，在输血后15分钟即可发生。
初起畏寒、塞战，继之体温升至39℃以上，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐，症状持续1～2小时后逐渐缓解，个别严重者可能会有精神、社会症状。
3.护理
（1）预防：
严格管理血库保养液和输血用具，有效消除致热原，严格执行无菌操作。
（2）处理：
①轻者，减慢滴数即可使症状减轻。
②严重者立即停止输血，给予生理盐水静脉滴注，密切观察生命体征，及时通知医生，给予对症处理。
如病人畏寒、寒战时应保暖，给热饮料、热水袋，加盖被；有高热时，行物理降温。
按医嘱给予抗过敏药，退热药或肾上腺皮质激素。
（二）过敏反应
1.原因
①病人是过敏体质；
②献血员在献血前用过可致敏的药物或食物。
2.症状大多数发生在输血后期或即将结束时，表现轻重不一，轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管性水肿（表现为眼睑、口唇水肿）；重者因喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及哮鸣音，甚至发生过敏性休克。
3.护理
（1）预防：
①勿选用有过敏史的献血员；②献血员在采血前4小时内不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡饮食或糖水。
（2）处理：
①发生过敏反应时，轻者减慢输血速度，继续观察；
②重者立即停止输血，出现呼吸困难时给予吸氧，严重喉头水肿者进行气管切开，如发生过敏性休克，即协助抗休克治疗；根据医嘱给予0.1%肾上腺素0.5～1ml皮下注射，或用抗过敏药物如异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等。
（三）溶血反应
为输血中最严重的反应，分为血管内溶血和血管外溶血。
1.血管内溶血
（1）原因：
①输入异型血，多由于ABO血型不相容引起，一般输入10～15ml即可产生症状；
②输血前红细胞已被破坏溶血。
血液储存过久，
保存温度不当（血库冰箱应恒温4℃）、
血液震荡过剧、
血液受细菌污染、
血液内加入高渗或低渗溶液或能影响血液PH值的药物等
（2）症状：
开始阶段：
头胀痛，四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。
中间阶段：
黄疸和血红蛋白尿。
同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。
最后阶段：
病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，可迅速死亡。
（3）护理：
1）预防：
①认真做好血型鉴定和交叉配血试验，输血前仔细查对，杜绝差错；
②严格执行血液保管原则，不可使用变质血液。
2）处理：
①立即停止输血并通知医师，保留余血，采集病人血标本重做血型鉴定和交叉配血试验。
②安慰病人，以缓解焦虑与恐惧；
③维持静脉输液通道；
④口服或静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液
⑤双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，保护肾脏；
⑥严密观察生命体征和尿量，并做好记录，对少尿、尿闭者按急性肾功能衰竭护理；
⑦出现休克症状，立即配合医师进行抗休克抢救。
2.血管外溶血
一般表现较轻，可在输血后一周或更长时间出现乏力、轻度发热、血胆红素升高。
此类患者应查明原因，尽量避免再次输血。
（四）大量输血后反应
大量输血一般指在24小时内紧急输血量大于或相当于病人总血容量。
常见的反应有循环负荷过重（肺水肿）、出血倾向、构缘酸钠中毒等。
1.循环负荷过重（肺水肿）其原因、症状及护理同静脉输液反应。
2.出血倾向
（1）原因：
长期反复输血或超过病人原血液总量的大量输血，由于库血中血小板已基本破坏，使凝血因子减少而出血。
（2）症状：
表现为皮肤、粘膜瘀斑，穿刺部位可见大块瘀血或手术后伤口渗血。
（3）护理：
短时间输入大量库血时，应密切观察病人意识状态、血压、脉膊等变化，注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血。
可根据医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液，以补充足够的血小板和凝血因子。
3.枸橼酸钠中毒反应
（1）原因：
大量输血随之输入大量构缘酸钠，如病人肝功能不全、枸橼酸钠尚未氧化即和血中游离钙结合而使血钙下降，以至出现凝血功能障碍，毛细血管张力减低、血管收缩不良和心肌收缩无力等。
（2）症状：
表现为手足搐搦、出血倾向、血压下降、心率缓慢，甚至心跳骤停。
（3）护理：
严密观察病人的反应。
输入库血1000ml以上时，须按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，以补充钙离子。
（五）其它
如空气栓塞、细菌污染反应，远期还可有因输血传染的疾病（如病毒性肝炎、疟疾、艾滋病及梅毒等）。
严格把握采血、贮血和输血操作的各个环节，是预防输血反应的关键。
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