astatisticalanalysisofsymmetry,genderandnodefieldindependence>>
JournalofAnatomy
Volume218,Issue6,pages652–659,June2011
Keywords:
breast;gender;lymphaticanatomy;lymphaticdrainage;symmetry
Abstract
Currentunderstandingofthelymphaticsdrainingthebreastiscontroversial,despiteitsknownimportanceinthespreadofbreastcancer.Similarly,knowledgeregardingthespatialdistributionofprimarytumoursinthebreastislimited.Thisstudysoughttotestcommonlyheldassumptionsinthisfield,including:
（i）thatbreastlymphaticdrainageandtumourprevalencearesymmetricbetweentheleftandrightsidesofthebody,（ii）thatmalesandfemaleshavethesamedrainagepatternsandtumourprevalences,and（iii）thatlymphaticdrainageinthebreastoccursindependentlytodifferentnodefields.Thisstudyhasusedlymphoscintigraphydatafrom2304breastcancerpatientstreatedattheRPAHMedicalCentre,Sydney,Australia.SymmetryoflymphaticdrainageandtumourdistributionaswellasgenderdifferencesweretestedusingFisher’sexacttest.DrainageindependencewasassessedusingFisher’sexacttest,andamultivariateprobitmodelwasusedtotestfordrainagecorrelations.Resultsshowedthatthebreastsarelikelytohavesymmetriclymphaticdrainageandtumourprevalence,andthatthereisnosignificantdifferencebetweenmalesandfemales.Furthermore,resultsshowedthatdirectlymphaticdrainageofthebreastsislikelytobeindependentbetweennodefields.Collectively,theseresultsservetofurtherourunderstandingoflymphaticanatomyandthedistributionoftumoursinthebreast
研究新进展：
《早期乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫的临床研究》目的对比分析前哨淋巴结（SLN）阴性早期乳腺癌患者仅行前哨淋巴结活检术（SentinelLymphNodeBiopsy，SLNB）与行腋窝淋巴结清扫术（Axillarylymphnodedissection，ALND）术后早期患侧上肢功能状况、术后远期生存状态，探讨以SLNB代替ALND的有益性、安全性与可行性。
方法对早期乳腺癌（T1-2N0M0）患者术中用亚甲蓝染色寻找前哨淋巴结，术中送快速冰冻病理检查，报告SLN转移阴性者进入研究。
选择40例，随机分为SLNB组（n=20）与ALND组（n=20）。
SLNB组：
不清扫腋窝，保乳或全乳房切除，术后辅助治疗（辅助化疗，受体阳性者内分泌治疗，保乳患者做残乳的放疗）。
ALND组：
行腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结清扫，保乳或全乳房切除，术后辅助治疗（辅助化疗，受体阳性者内分泌治疗，保乳患者做残乳的放疗）。
两组患者治疗过程中观察、测量患侧上肢功能状况，全部治疗结束后，密切随访。
对照两组术后早期肩关节功能障碍（Neer肩关节功能评分、肩关节外展角度）及上肢淋巴水肿发生情况（上臂周径），术后远期总生存率、无瘤生存率、患侧腋窝淋巴结复发率等。
结果术后早期患侧上肢功能状况：
①SLNB组患侧上臂周径在术后第1、2、4周时均与术前接近（分别P=0.067、P=0.212及P=0.698）；ALND组在术后第1、2周时大于术前（分别P=0.004和P=0.012），术后第4周时与术前接近（P=0.204）。
②SLNB组患侧Neer肩关节功能评分在术后第1、2周时均小于术前（分别P=0.000和P=0.000），术后第4周时恢复至术前水平（P=0.163）。
ALND组患侧Neer肩关节功能评分在术后第1、2、4周时均小于术前（分别P=0.000、P=0.000及P=0.000）。
术前患侧Neer肩关节功能评分与肩关节外展角度SLNB组与ALND组均无显著差异（分别P=0.284和P=0.558）；术后第4周SLNB组均高于ALND组（分别P=0.000和P=0.000）。
术后远期生存状态：
随访6个月①SLNB组无患侧上肢淋巴水肿发生，ALND组有4例并发患侧上肢淋巴水肿，两组比较有统计学差异（P=0.035）。
SLNB组患侧上臂周径术后6个月与术前接近（P=0.336），ALND组患侧上臂周径明显大于术前（P=0.011）；术后6个月ALND组患侧上臂周径明显大于SLNB组（P=0.037），而术前无显著差异（P=0.934）。
②SLNB组患侧Neer肩关节功能评分及肩关节外展角度术后6个月与术前水平无显著差异（分别P=0.141和P=0.176）。
ALND组明显小于术前（分别P=0.000和P=0.000）。
术后6个月SLNB组评分和外展角度明显高于ALND组（分别P=0.000和P=0.000），而术前无显著差异（分别P=0.284和P=0.558）③随访6个月，SLNB组与ALND组各20例患者均生存、均未见肿瘤局部复发及远处转移、患侧腋窝均未见肿大淋巴结。
结论1、SLN阴性的早期乳腺癌患者，SLNB替代ALND可以明显降低术后早期及术后远期（术后6个月）肩关节功能障碍及上肢淋巴水肿发生。
2、SLN阴性的早期乳腺癌患者，SLNB替代ALND对术后远期（术后6个月）总生存率、无瘤生存率、患侧腋窝淋巴结复发率无不利影响。
SLNB替代ALND是安全、可行的。
（更远期的结果需要进一步随访。
结论改良根治术和根治术是治疗乳腺癌的主要手术方法,合理的腋窝清扫可以减少并发症,该外科手术方法值得临床进一步推广。
2．结合学科专业，临床常见的变异畸形？
（答10个以上）举两例说明其临床诊断、治疗的最新进展。
a.上皮性肿瘤
（1）良性上皮性肿瘤1）乳头状瘤：
肿瘤向表面外生性生长形成乳头状突起，并可呈菜花状或绒毛状外观，由覆盖上皮发生。
肿瘤的根部较狭窄形成蒂与正常组织相连。
镜下每一乳头都由具有血管的分支状间质组成轴心，其表面覆盖的增生上皮因其起源部位不同，可为鳞状上皮、柱状上皮或移行上皮。
在外耳道、阴茎及膀胱和结肠的乳头状瘤较易转变为乳头状癌。
2）腺瘤：
由腺上皮发生的良性肿瘤，粘膜腺的腺瘤多呈息肉状，腺器官内腺瘤呈结节状，且常有包膜，与周围正常组织分界清晰，结构与起始腺体十分相似，常具有一定的分泌功能，能分泌浆液和粘液，常见于甲状腺、涎腺、卵巢、乳腺等处。
根据腺瘤的组成成分或形态特点，可将腺瘤分为囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤和息肉状腺瘤等类型。
①囊腺瘤是由于腺瘤组织中的腺体分泌物淤积，腺腔逐渐扩张并互相融合成大小不等的囊腔，因而得名。
主要见于卵巢，偶见于甲状腺及胰腺，卵巢囊腺瘤有两种类型：
一种是粘液性囊腺瘤，常为多房性，囊壁光滑，少有乳头状增生。
另一种是浆液性乳头状囊腺瘤，腺上皮向囊腔内呈乳头状增生，并分泌浆液，所以称为浆液性乳头状囊腺瘤。
②纤维腺瘤是女性乳腺最常见的良性肿瘤，除腺上皮细胞增生外，同时还伴有纤维结缔组织增生。
这种肿瘤是女性常见的良性肿瘤。
③多形性腺瘤好发于涎腺，特别是腮腺，过去常称为混合瘤。
由腺组织、粘液样及软骨样组织等多种成分混合而成。
本瘤生长缓慢，但切除后常易复发。
④息肉状腺瘤发生于粘膜，呈息肉状，有蒂与粘膜相连，多见于直肠。
其中表面呈乳头状或绒毛状的恶变率较高。
结肠多发性腺癌性息肉病常有家族遗传性，不但癌变率较高，并易早期发生癌变。
（2）恶性上皮组织肿瘤恶性上皮组织肿瘤统称为癌，多见于40岁以上的人群，常以浸润性生长为主，与周围组织分界不清。
发生于皮肤、粘膜表面者呈息肉状、或菜花状，表面常有坏死及溃疡形成，发生在器官内者为不规则的结节状。
癌早期一般经淋巴道转移，到晚期才发生血道转移。
这与间叶组织恶性肿瘤有区别，恶性间叶组织肿瘤主要先经血道转移。
癌的常见类型有以下几种：
1）鳞状细胞癌：
常发生于原有鳞状上皮覆盖部位，如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、阴茎等，也可发生于鳞状上皮化生的部位如支气管、胆囊、肾盂等处，正常时虽不由鳞状上皮覆盖，但可通过鳞状化生而发生鳞状细胞癌。
肉眼呈菜花状，可向深层浸润生长。
分化好的鳞状细胞癌可在镜下观察，层状角化物称为“癌珠”，分化较差的鳞癌无角化珠形成，甚至也无细胞间桥，瘤细胞呈明显的异型性并见较多的核分裂像。
2）基底细胞癌：
多见于老年人面部，如眼睑、颊及鼻翼等处，由该处的原始上皮细胞或基底细胞发生。
癌巢主要由浓染的基底细胞样的癌细胞构成。
本癌生长缓慢，表面常形成溃疡，并可浸润破坏局部的深层组织，但很少发生转移。
本癌对放射治疗敏感，临床呈低度恶性经过。
3）移行上皮癌：
膀胱、肾盂等处移行上皮易发生，呈乳头状、多发性，可溃破形成溃疡或广泛浸润膀胱壁。
镜下，癌细胞似移形上皮，呈多层排列，异型性明显。
4）腺上皮癌：
较多见于胃肠、胆囊、子宫体等。
是腺上皮发生的恶性肿瘤，分化较好的具有腺样结构的称为腺癌，分化差的常形成实体性癌巢，不形成腺腔的称为实体癌。
分泌粘液较多的称为粘液癌，又称胶体癌，常见于胃和大肠。
镜下可见粘液聚集于癌细胞内，将核挤向一侧，使该细胞呈印戒状，称为印戒细胞。
b.间叶组织肿瘤（l）良性间叶组织肿瘤这类肿瘤的发化成熟程度高，其组织结构、细胞形态、硬度、颜色等均与其发源的正常组织相似。
肿瘤生长慢，一般具有包膜。
常见的类型有以下几种：
1）纤维瘤：
瘤组织内的胶原纤维排成束状，互相编织，纤维间含有纤维细胞，外观呈结节状，与周围组织分界明显，有包膜，切面呈灰白色。
常见于四肢及躯干的皮下。
此瘤生长缓慢，手术摘除后不再复发。
2）脂肪瘤：
好发于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织，外观为扁圆形或分叶状，有包膜，质地柔软，色淡黄，有正常的脂肪组织的油腻感。
镜下结构与正常脂肪组织的区别在于脂肪瘤有包膜。
瘤组织分叶大小不规则，并有不均等的纤维组织间隔存在。
脂肪瘤一般无明显症状，但也有引起局部疼痛症状者，很少恶变，手术易切除。
3）脉管瘤：
可分为血管瘤、淋巴管瘤。
其中以血管瘤最为常见。
多为先天性发生，所以常见于儿童。
血管瘤全身都可发生，但以皮肤最为常见。
血管瘤可分为毛细血管瘤（由增生的毛细血管构成）、海绵状血管瘤（由扩张的血窦构成）及混合性血管瘤（即两种改变并存）。
海绵状血管瘤肉眼观为地图状边界清楚的无包膜紫红色病损，呈浸润性生长。
在皮肤或粘膜可呈突起的鲜红肿块，或呈暗红色或紫红色肿块，压之退色。
淋巴管瘤由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。
淋巴管呈囊性扩张并互相融合，内含大量淋巴液，称为囊性水瘤，此瘤多见于小儿。
4）平滑肌瘤：
常见于子宫、胃肠。
瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞组成。
细胞排列成束状、互相编织，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂像少见。
5）骨瘤：
常见于头面骨及下颌骨，也可累及四肢骨。
镜下可见骨瘤由成熟的骨质组成，但失去其正常的骨质结构和排列方向。
6）软骨瘤：
分为外生性软骨瘤和内生性软骨瘤。
镜下可见肿瘤由成熟的透明软骨组成，呈不规则的分叶状。
切面呈淡蓝色或银白色，半透明，可有钙化和囊性变。
（2）恶性间叶组织肿瘤恶性间叶组织肿瘤统称为肉瘤。
癌与肉瘤的区别如下：
1）癌的组织来源为上皮组织；肉瘤的组织来源为间叶组织。
2）发病率：
癌较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以上的成年人；肉瘤较少见，大多见于青少年。
3）大体特点：
癌质较硬、色灰白、较干燥；肉瘤质软、色灰红、湿润、鱼肉状。
4）组织学特点：
癌多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织有增生；肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少。
5）网状纤维：
癌细胞间多无网状纤维；肉瘤细胞间多有网状纤维。
6）免疫组织化学：
癌细胞表达上皮标记（如细胞角蛋白）；肉瘤细胞表达间叶标记（如波形蛋白）
7）转移：
癌多经淋巴道转移；肉瘤多经血道转移。
常见恶性间叶组织肿瘤：
1）纤维肉瘤：
是肉瘤中常见的一种。
发生部位与纤维瘤相似，好发于四肢皮下组织。
分化好的纤维肉瘤瘤细胞呈梭形，异型性小，与纤维瘤有些相似。
分化不好的纤维肉瘤则有明显的异型性。
纤维肉瘤分化好者生长较慢，转移和复发较少见，分化不好者生长较快，易发生转移，切除后较易复发。
2）恶性纤维组织细胞瘤：
好发于下肢，其次是上肢深部软组织及腹膜后，这是老年人最常见的软组织肉瘤。
电镜下，主要见成纤维细胞和组织细胞样细胞。
此外还可见原始间叶细胞、肌纤维母细胞、黄色瘤细胞、多核瘤巨细胞。
异型性非常明显，核分裂像常见。
大多数肿瘤中可见中等量或多量的慢性炎性细胞浸润。
有的区域可见纤维母细胞呈车辐状，被认为有一定的诊断意义。
3）脂肪肉瘤：
好发于大腿及腹膜后的软组织深部，来自原始间叶组织，很少由皮下脂肪层发生。
多见于40岁以上的成人，极少见于青少年。
肉眼观呈结节状或分叶状，表面常有一层假包膜，可似一般的脂肪瘤，切面可呈粘液样外观，或均匀一致呈鱼肉状。
本瘤的
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