医护质量考核标准概述.docx

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医护质量考核标准概述

《医护质量考核标准》

唐都医院医教部

二○○八年三月

情况说明

1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部分；

2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚；

3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核；

4、本标准与被考核科室奖金挂钩，按照“每扣1分即扣罚科室当月应发奖金数的万分之五”的标准执行，扣罚奖金数的换算方法为：

扣罚的奖金数＝科室应发奖金总额×扣分值×0.0005；

5、对当月工作成绩突出的科室或考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出；

6、每月上旬召开医护质量考核例会，各考核部门通报上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的科室及部门，由医疗科汇总考核结果，卫生经济科执行；

7、本标准从2008年3月起执行；

8、本标准由医教部医疗科负责解释。

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查标准

经济处罚内容

单项处罚

1、丙级病历

1、扣罚病历书写者500元，其上级（中、高级）医师各扣1000元；2、病历书写者停止其工作站及处方权。

一个月后经质管科考核合格，恢复其工作站及处方权。

3、书写两份以上的进修医生，则立即清退；

2、返修病历

个人返修病历数或个人病历返修率位于本月全院返修病历前20名的人员，每份返修病历扣罚病历书写者10元，扣其二线医师20元，扣其三线医生20元。

3、因消毒、灭菌、隔离等原因引起的医院感染及传染病流行或暴发，并造成严重后果者

扣罚责任科室50000元

4、由于个人行为导致全院军卫1号系统瘫痪者

扣罚责任人所在科室50000元，扣罚责任人5000元

5、出具假报告单者

扣罚责任人2000元

6、因个人行为导致病历丢失者

扣罚责任人5000元

7、因个人行为导致标本丢失者

扣罚责任人5000元

8、科室私自收费

扣罚责任科室10000元

9、私自使用厂家或公司投放的设备

扣罚科室20000元

10、在医疗过程中，收受药品、医用设备、医用耗材等企业或销售人员以各种名义给予的财物（包括回扣和提成）

收受的财物全部没收，并扣罚责任科室20000元，

扣罚责任人5000元

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查内容及标准

扣分标准

考核部门

医疗指标

1、门诊诊断与出院诊断符合率≥95％

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）

统计室

2、入院与出院诊断符合率≥95％

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）

3、入院三日确诊率≥92％

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）

4、住院抢救成功率≥84％

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）

5、院内感染率≤10％

每高于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）

6、无菌手术甲级愈合率≥97％

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）

7、无菌手术切口感染率≤1％

每高于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）

8、术前平均住院日≤5天

每高于标准0.1天扣1分

医疗安全

1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故

发生一起扣500分

医疗科

2、院方负主要责任以下的一级医疗事故

发生一起扣300分

3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决，但造成经济损失的医疗纠纷

发生一起扣200分

科室管理

1、不参加学校、医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动

每人次扣10分

2、科室因管理工作不到位受院级以上通报批评

每次扣10分

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查内容及标准

扣分标准

考核部门

医疗管理

1、科室人员私自外出行医

每次扣50分

医疗科

2、未经机关批准，科室私自开展检验、检查项目

每次扣50分

3、值班人员无故脱岗

每次扣20分

4、发生重大医疗问题24小时内不报告

每次扣10分

5、外籍人员住院24小时内未向医教部报告

每次扣10分

6、收治疑难危重病人不服从医院协调安排或拒收病人

每次扣10分

7、会诊未按规定时间到达

迟到1次扣10分

8、违反军免管理规定，随意使用不合理检查和药物、搭车开药或使用

自费药未向军免患者告知

每次扣10分

9、科室无故取消手术

每台次扣10分

10、交接班记录本内容不全

每次扣10分

11、科室缺少死亡讨论记录本或记录不全

每次扣10分

12、科室缺少疑难病例讨论记录本或记录不全

每次扣10分

13、科室缺少术前病例讨论记录本或记录不全

每次扣10分

14、未按规定收治传染病病人

每次扣10分

15、不执行首诊负责制

每次扣10分

16、丢失标本、损坏标本、丢失存档患者医学资料

发现一次扣100分

17、无故对急诊患者不及时进行检查或推萎

发现一次扣10分

18、正常上班时间随意少开窗口

发现一次扣20分

19、违反其他有关医疗工作法规、制度

每次扣10分

注：

第16、17、18条仅限非临床科室

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查内容

扣分标准

考核部门

门诊管理

1、出诊人员迟到早退或中途脱岗

发现1次扣5分

门诊部

2、安排进修生出门诊

发现1次扣10分

3、专家未出诊且无同级别人员代诊

发现1次扣5分

4、因服务不到位造成患者投诉

每起扣5分

5、门诊诊断证明书写不规范或内容不符合管理规定

发现1次扣10分

6、开具虚假门诊诊断证明或门诊病历记录不真实，引起纠纷

发现1次扣20分

7、门诊日志填写不完整

发现1次扣1分

8、出诊时间接待医药代表

发现1次扣10分

急诊管理

1、急诊会诊未按规定时间到达（≤10分钟）

迟到1次扣10分

急诊科

2、推诿、拒收急诊患者

发现1次扣10分

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查内容

扣分标准

考核部门

病案管理

1、借阅病历丢失

每份扣250分

统计室

2、借阅病历导致内容不完整、破损的

每份扣200分

3、借阅病历超过规定时限1月

每份扣10分

费用管理

1、因科室管理不到位造成欠费

欠费每100元扣2分,≥1500元扣30分

住院处

2、科室多收费或重复收费

每五项扣1分，≥50项扣10分

3、科室漏费、延迟记费超过24小时

每五项扣1分，≥50项扣10分

价格管理

1、违反医疗收费价格规定引起患者举报

查实1起扣20分

卫经科

2、药品、耗材违规加价

发现一次扣20分

3、医疗收费项目重叠收费

发现一次扣5分

4、医疗收费套收

发现一次扣5分

5、医嘱与费用清单不符

发现一例扣5分

6、未打印一日清单

发现一例扣5分

7、其他违规收费

发现一例扣5分

网络管理

1、不按规定操作电脑导致信息紊乱、丢失，费用错误

发现一次扣5分

网络中心

2、下达医嘱、办理转科手续操作不及时、不准确

发现一次扣5分

3、出院病历3天、死亡病历7天未按时提交病历

每份扣5分

4、科室床位信息设置错误，加床病人出院后未及时删除床位信息等

发现一次扣5分

5、私自安装工作外软、硬件或传播游戏软件

发现一次扣50分

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查内容

扣分标准

考核部门

医保管理

1、违反医保管理规定，被省市医保机构扣罚，给医院造成不良影响和经济损失

发现一次扣30分

医保办

2、办理一次出入院；同病种住院间隔不到15天，造成不良结果者（患者投诉、被医保中心扣罚等）

发现一次扣20分

3．省级医保和合作医疗、以及外地和其他各类医疗保险人员（包括离休人员）自费药超过本次住院药品总费用的10%，市医保自费药超过本次住院总费用的4%

发现一次扣10分，每增加10%加扣5分

4、对医保与合疗患者使用《医保药品目录》以外药品，未签署《医患协议书》

发现一次扣10分

5、对医保与合疗患者无适应症用药，做与本疾病无关的检查及重复检查

发现一次扣5分

6、医保与合疗患者出院带药违反《唐都医院社会基本医疗保险工作管理规定》

发现一次扣5分

服务质量

1、公开或暗示向病人（家属）索要钱物

发现一次扣40分

医德医风办公室

2、搭车开药、做检查或治疗等

发现一次扣30分

3、收受病人（家属）钱物

发现一次扣20分

4、因责任心不强，医患沟通不到位，服务态度不好等引起的医患纠纷

发现一次扣10分

5、患者满意率小于90%

扣10分

6、上班时间接待医药代表

发现一次扣10分

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查内容

扣分标准

考核部门

医疗文书

（病案）

甲级病案率≥90%

每低于标准1%扣10分

质管科

返修病历

1、科室病历返修率≤20%

每增加1个百分点扣1分

2、未在规定时限返还病历

每份扣5分

3、返修回的病历缺返修通知单

每份扣5分

4、返修病历未对返修内容进行修改

每份加扣10分

丙级病历

每份扣罚科室250分

医疗质量

1、诊断质量缺陷

每次扣8—10分

2、治疗质量缺陷

每次扣8分

3、操作及手术质量缺陷

每次每项扣10分

4、病历书写未按时限完成

每次扣40分

5、病历书写内容缺陷

每次扣8分

6、申请单书写质量缺陷

每次每项扣10分

7、报告单书写质量缺陷

随终末病案内容扣分

8、门、急诊病历缺陷

每次每项扣5分

9、病案夹内容及管理缺陷

每次每项扣5分

10、上级医生查房及谈话、签字等内容缺陷

每次每项扣5分

医疗质量

11、基本操作不合规范

每次每项扣10分

质管科

12、查房、会诊不规范

每次每项扣10分

13、三基训练、各种讨论等记录不完善

每项扣10分

14、三基训练、各种考评成绩不合格

每项扣10分

15、值班医生不了解病危、病重及重点病人情况

每次扣5分

16、出具假报告单

发现一次扣300分

17、报告单丢失

发现一次扣100分

18、私自涂改检查结果

发现一次扣100分

19、不按申请单要求私自扩大检查项目

发现一次扣50分

20、检查部位、项目错误，与申请单不符

发现一次扣30分

21、报告单发送不及时

发现一次扣20分

22、报告单签名字迹潦草、打印不清楚

每项扣20分

23、报告单无签名

发现一次扣20分

24、诊断报告描述不规范或明显有误

发现一次扣20分

25、报告单患者一般情况缺项

每项扣5分

注：

第16-25条仅限非临床科室

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查内容

扣分标准

考核部门

医疗文书

（处方）

一般项目

缺患者姓名、年龄（儿科应写明岁、月、天）、性别、科别、ID号（住院病人须写住院号、床号）、日期、临床诊断、医师签名等

缺一项扣1分

药剂科

正文

1、不用蓝（黑）墨水笔书写，字迹不清楚

每张扣2分

2、处方内容有涂改，修改无医师附签

每张扣2分

3、自行编制药品缩写名或用代号，使用药品商品名

每张扣2分

4、药品剂量及使用数量不使用阿拉伯数字，无注明单位，剂型，并无加以说明（如粉剂、胶囊、注射液或软膏等）

每张扣2分

5、药品用法未写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射或静滴、外用等，并无注明每次剂量及每日用药次数

每张扣2分

处方管理

1、处方书写合格率≥98％

每低于标准1%扣2分

2、不执行处方管理规定，开具大处方（急诊3天量、门诊7天量、慢性病一月量）

每张扣5分

3、每张处方超过5种药品

每张扣2分

4、无处方权的进修、实习医师开具的处方无上级具有处方权的医师签字

每张扣10分

5、二类精神药品不合格处方

每张扣10分

6、麻醉药品不合格处方

每张扣20分

7、病人有明确药物过敏史，医生知情仍开具过敏药物处方引起纠纷

每张扣20分

8、麻精药品专用病历不按规定书写（病史、身份证复印件、用药）

每张扣20分

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查内容

扣分标准

考核部门

设备管理

1、违反设备管理规定，造成仪

器设备丢失

A类设备（≥8万）

发现一次扣100分

设备科

A类以下设备（≤8万）

发现一次扣50分

2、仪器设备无管理制度

发现一次扣50分

3、仪器设备无专人负责管理

发现一次扣30分

4、科室私自处理报废设备

发现一次扣20分

5、仪器设备无交接手续

发现一次扣20分

6、新购仪器设备未登记

发现一次扣10分

7、仪器设备无检修、维修、使用记录

发现一次扣10分

8、计量设备无年检合格标签

发现一次扣10分

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查内容

扣分标准

考核部门

医院

感染

管理

感染管理

1、科室无医院感染管理小组，各项规章制度不健全

每项扣5分

感染办

2、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品未达到灭菌效果

每次扣20分

3、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品未达到消毒效果

每次扣20分

4、消毒、灭菌效果合格率未达到100%

每次扣20分

5、使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及早产儿暖箱湿化器等器材未每日消毒并更换无菌水，无消毒、更换日期，用毕未终末消毒及干燥密闭保存

每项扣5分

6、未严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，未采取相应的隔离措施

每次扣5分

7、口腔诊疗器械、内镜未按《消毒技术操作规范》清洗、消毒、灭菌、监测

每项扣5分

8、重复使用的医疗器械未达到消毒、灭菌效果

每次扣20分

9、各种监测资料不齐全，不合格项目无处理措施及记录

每项扣2分

10、医院感染病例漏报并未及时补报的

每例扣10分

11、医疗废物未分类放置、收集、转运、转交，登记不齐全

每项扣5分

12、消毒药械、一次性医疗器械和器具证件资料不齐全，证件超过有效期

每项扣10分

传染病管理

1、门诊日志项目填写不齐全

每项扣2分

2、甲、乙、丙类传染病报告超过时限（甲类2h，乙、丙类24h）

每例扣5分

3、传染病疫情漏报并未及时补报的

每例扣10分

4、检验科门诊体液室对传染病阳性结果病例未详细登记

每项扣5分

5、放射科照片室对肺结核阳性结果病例未详细登记、上报

每项扣5分

注：

感染管理第12条仅限药剂科和设备科；传染病管理第4条仅限检验科、第5条仅限放射科

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查内容

扣分标准

考核部门

护理质量

1、基础护理合格率≥95％

每低标准1％扣10分

护理部

2、特一级护理合格率≥95％

低于标准扣10分

3、健康教育覆盖率100％

每低标准1％扣10分

4、健康教育知晓率≥95％

每低标准1％扣10分

5、护理病历书写合格率≥95％

每低标准1％扣10分

6、护理文书合格率≥95％

低于标准扣10分

7、病区管理合格率≥95％

每低标准1％扣10分

8、急救物品、药品准备合格率100％

低于标准扣20分

9、消毒物品合格率100％

低于标准扣20分

10、患者满意率≥90％

低于标准5%扣5分

11、护理安全100％

依据评分表项目扣5-20分

12、护士长考核合格率98％

每低标准1％扣5分

13、护士理论考核合格率≥90％

低于标准扣15分

14、护士操作考核合格率≥90％

低于标准扣15分

15、特殊病房考核合格率≥95％

低于标准扣20分

发生一般差错扣10分，严重差错扣20分，发生事故按照事故等级扣除100～240分。

注：

第15条仅限特殊科室，特殊科室包括：

胸外ICU、神外ICU、心内CCU、新生儿病房、产婴房

科室医疗质量考评标准

项目名称

检查内容

扣分标准

考核部门

护理质量

1、护理质量合格率≥95％

每低标准1％扣20分

护理部

2、急救物品、药品准备合格率100％

低于标准扣40分

3、消毒物品合格率100％

低于标准扣40分

4、护理安全100％

依据评分表项目扣5-20分

5、护士长考核合格率98％

每低标准1％扣5分

6、护士理论考核合格率≥90％

低于标准扣20分

7、护士操作考核合格率≥90％

低于标准扣20分

发生一般差错扣10分，严重差错扣20分，发生事故按照事故等级扣除100～240分。

注：

本章仅限辅助科室，辅助科室包括：

手术室、骨科手术室、消毒供应室、急诊科、门诊、门诊手术室、医学美容科