中医诊疗思路.docx

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中医诊疗思路

中医诊疗思路

郭阳

中医诊疗的发展

中医一般是指祖国传统医学，发源于中国，距今已经有几千年的历史。

我国古代劳动人民在长期与疾病的斗争中积累了大量关于中草药的经验，并将其与中国古代朴素的阴阳五行辩证法相结合，经过历代医家的发展，成为了一门系统的医学理论体系。

中医讲求天人合一，即人体自身和自然界都是一个统一的整体，人体部某个脏腑的病变，或者外部环境的改变，均可以对人体健康造成影响。

中医以此为基本理论来指导中医临床的诊断、治疗，从而达到治病救人的目的。

中医诊疗的优势

在中国古代，长期以来都是通过中医来治疗疾病。

到了近代，西方医学的传入对中医造成了很大的冲击。

现在，很多人生病了，更愿意相信西医，求助于西医，而不相信中医。

究其原因，是因为一方面，西医这种生物科学，相对于中医所讲的无形的气血津液，经脉等更加容易为普通人所接受。

还有很重要的一方面是，现代人生活节奏普遍较快，很多人没有充裕的时间去接受中医的，而西医的输液，吃药等方式，更加快捷，在不影响日常工作和生活的情况下就可以完成基本的治疗，所以更多人选择了西医。

但是，中医有自己独特的优势。

有些疾病，西医检查无法明确的诊断。

实验室检查各项指标没有异常，然而病人又确实有病痛需要解决，这就是人们常说的亚健康状态。

此外，对于一些慢性病，西医治疗会产生较大副作用，遇到这些病症的时候，中医就可以发挥自己的优势特长，运用中医的理论来为患者解除痛苦。

中医和西医理论体系不同，但是目的均为治病救人。

因此，中医和西医需要有机地结合在一起，取长补短，互相参考。

中医常见诊断方法

中医诊断讲求四诊合参，辨证论治。

所谓四诊：

望闻问切。

望，即是望诊。

现代中医临床中，首先见到一个病人，最直观的诊断方式就是望诊。

望诊主要包括望神色和望舌。

五色主五病。

黑色主肾病，白色主肺病，红色主心病，黄色主肺病，青色主肝病。

舌诊是中医望诊中较为复杂的一种诊断手段，和脉诊一样，是中医的标志性诊断手段。

望舍主要包括望舌色、舌苔。

舌体分为舌尖（主心肺），舌边（主肝胆），舌根（主肾），结合部位，舌色，初步估计病变所在位置。

例如舌尖红大多是心火过旺，舌中舌苔厚腻多因脾胃失调。

望舌苔主要观察厚薄，苔色。

厚苔多主实证，薄苔多主虚证。

苔色大致有黄白黑三色。

黄苔主热，白苔主寒，黑苔多因伤津。

舌诊最重要的意义在于观察病人的寒热虚实，邪正盛衰。

闻：

包括耳听和鼻嗅。

耳听，要听声音、呼吸、咳嗽、心音等等，例如：

声音高亢属实证，声音低微属虚证。

嗅包括嗅气味，包括口味、汗味、如病人口臭，多因胃火过旺；腋下骚臭者，多狐臭病；

问：

即问诊，是中医诊断中非常重要的环节，通过望闻之后，需要进一步详细询问病人的病情、病史，系统了解病人从发病以来的情况，以及过往治疗的信息等，以此来制定适合该病人的治疗方案。

中医有十问歌，涵盖了问诊的基本要点。

包括问寒热、汗液、头身四肢、饮食、二便、经带（女性病人）。

切：

即切诊。

很多人认为切诊就是切脉，这是不完整的。

切诊包括脉诊和触诊。

中医教材里面的脉诊部分涵盖了28种脉象，事实上临床中真正用到的只有常见的几种脉。

完整的中医脉诊需要三部九侯，即遍诊法。

现代中医临床常用的是诊寸口脉，寸口也分三部九侯，三部者：

寸关尺，九侯者：

浮中沉。

寸口的三部九侯和遍诊法的三部九侯名同意不同。

脉诊的主要作用是辨别病症的病性，为中医治疗的遣方用药提供指导。

脉诊时，医者需平心静气，按寸关尺，取浮中沉九侯，注意辨别脉位，脉形，脉势，如浮脉多主表证，沉脉则提示病位较深；数脉表示体有热，迟脉多寒；虚脉多主久病体虚，实脉多见于新病初起。

除了脉诊，触诊也是中医临床中不可或缺的诊察手段。

医生通过触摸患者病变部位，了解局部的寒热、软硬、压痛、水肿、以及体是否有肿块。

常用触诊手法有触、摸、按、叩。

四诊合参之后，还需要辨证论治。

中医辩证需辨别寒热阴阳表里虚实。

根据望诊，闻诊，问诊搜集到的材料，结合脉诊，舌诊，以此来初步诊断病人的病症，制定治法。

首先辩表里。

表证多因外邪初犯肺表，而致发热恶寒，头身疼痛。

非表即里。

排除表证后，其余病症皆可归属于里证。

里证病症多是脏腑病症，症状较为复杂，在此不一一赘述。

寒症：

寒症多因外感寒邪，而致畏寒肢冷，面色白，脉迟；与寒症相反的是热证，多因感受热邪，或阴虚阳亢，表现为发热，口渴，舌红苔黄，脉数。

实证多见于病邪初犯，人体正气尚强，邪正相搏，发为实证。

新病多实，久病多虚。

虚证多由实证转化而来。

临床上常见的慢性病，迁绵难愈，疾病伴随病人几年甚至十年几十年，人体正气衰退，抵抗力下降，此时病情多属虚证。

阴阳辩证是在前面六种辩证上的一个总结和升华。

阴阳是中国古代朴素的辩证法。

归纳到中医临床辩证：

表证，实证，热证属阳，里证，虚证，寒症属阴。

（附：

辅助诊断——单单依靠望闻问切，不足以满足现代中医发展的需要。

随着科技的发展，心电图机，B超彩超，X光机，CT机，MRI等现代辅助诊断工具相继诞生，这为临床医学的诊疗提供了极大便利。

这些仪器，西医可以用，中医也可以用。

在临床上，除了常规检查之外，合理、熟练运用这些辅助检查仪器，有助于临床诊断。

）

辩证之后，就进入中医诊疗核心环节，论治。

无论何种诊察手法，最终的目的都是指导临床治疗，为病人解除病痛。

传统中医治法有八法，汗吐下和温清消补。

汗法多用于表证。

外邪侵犯人体，发为表证，尚未传里的，汗之。

现代临床常用于治疗感冒咳嗽等表证。

吐法多用于脾胃系病症，因完骨不化，或误入有毒食物，可用吐法。

下法多用于肠胃不适，大便秘结，通过下法可以治疗该类疾病。

和法多用于治疗中医的少阳证，病在少阳，不里不外，此半表半里之邪，当用和法。

温法用于治疗寒症，多用于治疗里寒症。

骨科临床常见的病症，如风湿类风湿关节炎等，多因寒邪蕴，多用温法。

清法多用于治疗里热之邪，临床上通过清热解毒，泻火等治疗里热病症。

消法多用于治疗气血痰瘀，常用于治疗气血瘀滞、水湿停，痰饮不化等。

临床上应用较多。

气血瘀滞型的疼痛科疾病，水湿停导致的腹水，痰饮不化导致的呕吐等科疾病，皆可用到消法。

补法顾名思义，用于治疗虚证。

久病，慢性病，病人体虚，少气无力的，皆可用补法，补法常用于治疗各类虚证。

通过辩证，以确定是补阳补阴，补气补血。

常见病诊疗思路

目前临床常见病很多，但是归纳到中医体系，仍属五脏所主。

因此，我将其以五脏为体系分述之。

肺系疾病：

肺系疾病主要辨表里。

肺系表证多因外感邪气，外邪最容易侵犯的就是皮毛，而中医所讲的皮毛正是肺在表。

外邪侵犯肺脏，发为表症，主要表现为感冒，发烧，咳嗽，流涕等。

西医的上呼吸道感染，急慢性支气管炎可参考论治。

临床常用辛凉心温解表中药，常用方剂有银翘散，荆防败毒散等。

肺系里证多由表证转化而来，如咳嗽迁绵不愈，久则传粒。

如哮喘，肺痨等，皆由此转化而来。

肺病传里，多伤肺阴。

临床上常采用滋阴润肺类药物，如沙参，天冬，麦冬等。

心系疾病：

心系疾病现代临床上也是多发病种。

心系疾病主要辨虚实。

实证多因痰饮阻滞于心，如心悸、胸痹、癫痫，虚证多因气血亏虚而致，如不寐、痴呆。

西医上的冠心病、心律失常、失眠等可参考论治。

心系疾病实证当辨明痰饮病邪，以此确定是祛痰、化饮，还是清热、泻火。

虚证则需辨明气血阴阳，以此确定补气血阴阳的用药。

现在临床治疗心系疾病常用药物有复方丹参滴丸、麝香保心丸、辛伐他汀、速效救心丸等，中药上采用清热泻火、活血化瘀，或者养心安神类中药。

脾胃系疾病：

脾胃在中西医体系中都是人体消化器官的核心。

中医所讲的脾胃不仅包括脾脏，胃脏，还包括食管、大小肠等整个消化系统。

引发脾胃系病症的病因很多。

脾脏喜燥恶湿，外感湿邪，最易伤脾。

胃气主沉降，胃气上升则导致呕吐、呃逆、嗳气等。

此外，饮食不洁、情志不畅皆可导致消化系统失调。

治疗脾胃系疾病除了辨明虚实寒热，还应辨明病邪性质（寒湿、饮食、情志），综合信息，才能恰当施治。

若为寒湿当温胃除湿；饮食不化则消食导滞；情志不畅则调理情志。

常用西药有吗丁啉、氟哌酸、奥美拉唑、硫糖铝等，中药常用保和丸、香砂六君子丸等。

肝胆疾病：

肝脏在中医上叫做将军之官，喜条达，恶抑郁。

中医辩证有肝气，肝火，肝阳，肝风等。

肝气郁结，则常见胁痛；肝火旺，多见口苦，口干。

肝阳上亢，则发为眩晕，头痛。

肝风动，则发为中风。

肝系疾病多为实证，治疗上常采用泻法、消法、和法等。

中药多采用疏肝解郁、清热泻火类中药。

常用药物有龙胆泻肝丸、逍遥散、柴胡疏肝散等。

肾系疾病：

中医讲的肾系包括的人体的泌尿系统和生殖系统。

肾为先天之本，肾气盛衰关系着人体的泌尿，生殖能力。

西医上常见的水肿、前列腺炎、不孕不育、阳痿早泄等疾病，均属中医肾病畴。

肾病多虚。

肾系疾病多由肾阴肾阳亏虚而致。

因此，治疗肾系疾病多用补法，在确定阴虚或者阳虚的前提下，确定补阴还是补阳。

肾阴虚多见五心烦热，盗汗等；肾阳虚多见面色恍白、怕冷、乏力等。

补肾常用药物有左归丸、右归丸、六味地黄丸等。

骨科常见病的诊疗思路

颈椎病

颈椎病是现代常见病、多发病。

该病多因现代人伏案电脑办公较多，许多患者主诉皆表示，每天上班坐在电脑前一坐就是一天，除了吃饭基本不活动颈椎。

回家后喜欢半躺在床上，颈椎长期处于失稳状态，导致颈椎病的发病。

颈椎病主要分为颈型（俗称落枕）、椎动脉型（伴头晕）、神经根型（伴上肢麻木）、脊髓型（走路踩棉花感，腰部束带感）、混合型。

诊察时问明病人发病情况及现在症状，注意神经系统检查：

霍夫曼征，垂直压顶试验，臂丛牵拉试验等。

患者摄X光片多有颈椎生理曲度的改变。

颈椎病的治疗主要思想是通过药物、理疗、手术等手段，尽可能恢复或者改善颈椎生理曲度。

其生理曲度恢复正常，则不再刺激椎动脉、脊髓、神经等，颈椎症状则会改善或消失。

临床上常用解颈除项强的药物。

如：

天麻、根、木瓜等等。

配合针灸百会、风池、风府、哑门，后溪，并辅以中医推拿，松解粘连肌肉，减轻疼痛；同时使用前因治疗，改善颈椎生理曲度。

腰椎病

腰椎病最常见的有腰肌劳损、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。

腰肌劳损多因久坐，过度劳累或急性外伤引起。

患者腰部常有明显压痛点。

治疗方面首先消除病因，改变坐姿，避免过度劳累。

理疗采用中药热敷（选用伸筋草、五加皮、透骨草、威灵仙等），辅以中医推拿，缓解腰部软组织肌肉紧。

疼痛较重患者可采用封闭疗法。

一般用5%普鲁卡因，局部肌注即可。

一般情况下腰肌劳损患者不采用手术治疗。

腰椎间盘突出症多见于青壮年，多因久坐，外伤等导致椎间盘纤维环破裂，髓核突出压迫神经，导致腰部疼痛，因髓核突出部位不同，该病常分为中央型，旁中央型，旁侧型，外侧型。

病人咳嗽时疼痛常可加重，常伴有下肢放射痛。

神经系统检查常有直腿抬高试验阳性，受压迫神经支配区域皮肤感觉减退。

一般根据临床症状，神经系统检查，辅以X线、CT、MRI检查可确诊。

治疗方面首先建议患者卧床休息，采用活血化瘀类（桃仁、红花、丹参等）中药。

理疗采用牵引疗法，配合中医推拿，促进突出的椎间盘回拢，减少对神经根的压迫，从而达到缓解病情，解除病痛的目的。

除此之外，还可采用骶管注射治疗（利多卡因+地米），对于病情较重的患者，可采用手术疗法。

腰椎管狭窄患者标志性体征是间歇性跛行。

患者常感觉走一段路之后，腰部疼痛加重，并伴有下肢放射痛。

坐下、骑车、卧床时症状缓解。

其病因多因腰椎椎体增生或椎体滑脱导致椎间孔变小，神经受压而发病。

该病患者治疗上可采用牵引治疗，辅以活血化瘀类中药。

但是较为严重的腰椎管狭窄往往需要手术治疗。

通过手术方法，扩椎间孔，使受压的神经根不再受压。

膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎是骨科临床常见病之一，好发于中老年人。

多因骨骼逐渐老化，有的因受外力而发病，摄X光片常见膝关节骨质增生，关节间隙变窄，关节失稳。

膝关节骨性关节炎常伴有膝关节韧带、半月板的损伤。

病情较为复杂。

临床上患者多见膝关节疼痛，伴活动受限。

晚期患者可见膝关节完全融合，关节间隙消失，膝关节活动度消失，最终形成关节畸形。

早期患者药物治疗有效，一般采用双氯芬酸钠、硫酸氨基葡萄糖、曲马多等，可注射玻璃酸钠，1周1次，减缓膝关节破坏。

中晚期患者可采用手术治疗。

包括关节清理术（清理关节游离体，清除撕裂半月板等），关节截骨术（重建膝关节应力结构），膝关节置换术（适用于膝关节间隙消失，关节融合的患者）。

股骨头缺血性坏死

造成股骨头缺血性坏死的病因大致分为创伤性（外伤）和非创伤性（抽烟、酗酒、滥用激素等）。

但是无论何种病因，都是因为破坏股骨头血运而导致发病。

祖国传统医学中的“骨蚀”当属于此畴。

股骨头坏死治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。

非手术治疗主要通过中西药物、理疗等等。

药物方面采用活血化瘀类的药物，如：

桃仁，红花等，以此来改善局部血液循环。

理疗可采用烤电、中频脉冲电，中药熏洗，中医推拿等治疗方法。

其目的均是以通过物理外力改善股骨头血运，从而达到治疗疾病的目的。

手术治疗包括姑息性手术和非姑息性手术。

姑息性手术主要是通过截骨，钻孔，植骨等手段，重建股骨头血运，以此来减缓股骨头缺血症状，从而达到遏制疾病进一步发展的目的。

非姑息性手术则是通过全髋关节置换，彻底将坏死的股骨头剥离人体组织，代以人工关节，以此来改善病人的病情。

此手术适用于股骨头缺血性坏死晚期的患者。

骨髓炎

骨髓炎是由于感染引起的，以损伤人体骨骼为主要症状的疾病，多见于四肢骨。

患者常有高热，体温可达40度左右。

该病对人体危害较大，晚期造成骨坏死之后，往往需要截肢，给病人造成终身痛苦。

诊断该病需要血液检查和放射检查综合参考。

血液检查常见血沉加快，CRP升高，放射检查常见骨质增生硬化，个别地方会出现空洞。

骨髓炎需尽早发现，尽早治疗。

一旦错过最佳治疗时期转为慢性骨髓炎，预后较差。

治疗方面往往采用大量抗生素治疗，必要时辅以激素，使病情尽早得到控制。

同时在病变部位加以固定，配合牵引，防止骨畸形。

风湿类疾病

风湿病是个广义的围，其主要包括风湿、类风湿、强脊炎等。

诊断风湿病除了通过望诊观察患者关节红肿热痛情况，还要通过触诊，了解。

并辅以常规体检、神经系统检查、必要时需摄X线片，以了解患者关节破坏情况。

临床上治疗风湿类疾病常用非甾体抗炎药（布洛芬、芬布芬、双氯芬酸钠、尼美舒利等），改善病情药物（甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等），病情发展较为迅速时可酌情选用激素类药物。

但是激素类药物副作用较大，需慎用，且病情一旦得到控制，应当逐步减少激素使用，直至完全不用。

对于关节破坏较为严重，影响日常生活的患者，可采用手术治疗，恢复局部关节的活动能力，改善患者生活质量。

中医诊疗发展的前景

现在很多年轻的中医大夫到临床上大都更多地采用西医治疗，而将在校所学的中医知识都丢掉了。

他们不愿意潜心研究中医，觉得中医过于深奥，繁琐。

事实上，临床治疗如果恰当地运用中医，能对疾病的治疗产生积极的效果。

中医想要进一步发展，除了提高中医行业从业者的业务水平，还需要国家政策的扶持。

同时，中医自身也需要与时俱进。

从诊察手段，治疗方式，药剂剂型等各方面寻求突破。

既要保留中医治疗慢性病、亚健康疾病的优势，又要努力提高治疗常见病、急症的治疗效果。

中医当与西医相结合，优势互补，以更多地造福患者。

（完）