神经系统定位定性诊断思路.docx

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神经系统定位定性诊断思路

神经系统疾病定位、定性诊断思路

神经系统疾病诊断有三个步骤：

1、详细的临床资料：

即询问病史和体格检查，着重神经系统检查

2、定位诊断：

用神经解剖生理等根底理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。

3、定性诊断：

联系起病形式、疾病的开展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。

感觉系统

一．感觉分类

㈠特殊感觉：

嗅、视、味、听觉。

㈡一般感觉

1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉

2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。

3．皮层觉（复合觉）——实体觉、图形觉、两点区分觉、定位觉等。

二.感觉的解剖生理

1.感觉的传导径路：

①痛温觉传导路，②深感觉传导路。

三．感觉障碍的性质、表现

㈠破坏性病症：

1.感觉缺失：

⑴完全性感觉缺失：

各种感觉全失。

⑵别离性感觉障碍：

同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。

㈡刺激性病症：

1.感觉过敏  2.感觉过度  3.感觉异常  4.疼痛

四．感觉障碍类型

㈠末梢型：

 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。

㈡神经干型：

受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。

㈢后根型：

节段性各种感觉障碍，伴神经根痛〔放射性剧痛〕。

㈣脊髓型：

1.脊髓横贯性损害：

损害平面以下各种感觉障碍。

2.脊髓半切综合征〔Brown-SequardSyndrome〕：

同侧深感觉障碍〔伴肢体瘫痪〕，对侧痛温觉障碍。

㈤脑干型：

1.延髓（一侧）病损时：

交叉性感觉（痛温觉）障碍。

2.中脑、桥脑病变：

 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。

㈥丘脑型：

对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。

㈦内囊型：

“三偏〞对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。

㈧皮质型：

对侧单肢感觉障碍。

1.刺激性：

感觉型癫痫发作。

2.破坏性：

感觉减退、缺失。

运动系统

神经病学所讲的“运动〞，指的是骨骼肌的运动。

神经运动系统是由四个局部组成:

①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统； ④小脑系统。

随意运动系统

一.解剖生理〔随意运动神经通路〕

由上、下〔两级〕运动神经元组成。

①运动中枢②上运动神经元〔锥体束〕③下运动神经元

肌力：

是指肌肉自主〔随意〕收缩的能力。

1.肌力分级〔６级计分法〕

０度 完全瘫痪；

Ⅰ度 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；

Ⅱ度 只能平移运动；

Ⅲ度 能作抬高运动，不能对抗外力；

Ⅳ度 能抵抗阻力运动；Ⅴ度 正常肌力。

上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断

中枢性瘫痪     周围性瘫痪

肌张力    增 高       减 低

腱反射    增 强      减弱或消失

病理反射     有         无

肌萎缩     无        明 显

⑴单瘫、⑵偏瘫、⑶交叉瘫、⑷截瘫、⑸四肢瘫。

三.瘫痪的定位诊断〔瘫痪的类型〕

㈠.中枢性瘫痪

1.皮质型：

⑴刺激性：

对侧肢体乍克逊癫痫发作。

⑵破坏性：

〔“单瘫〞〕

2.内囊型：

〔“三偏〞〕:

 对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。

3.脑干型〔“交叉瘫〞〕:

 同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。

⑴中脑：

Weber综合征 〔同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫〕

⑵桥脑：

Millard-Gubler综合征〔同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫〕

4.脊髓型：

无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪。

⑴高颈段（C1-4：

四肢中枢性瘫

⑵颈膨大（C5-T1）：

上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫

⑶胸 段（T2-12）：

下肢中枢性瘫

⑷腰膨大（L1-S2）：

下肢周围性瘫

▲脊髓半切征〔Brown-Sequard综合征〕

同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。

㈡.周围性瘫痪

5.前角型：

节段性缓和性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤抖。

6.前根型：

节段性缓和性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。

7.末梢型：

四肢远端性对称性缓和性瘫伴感觉障碍。

锥体外系统

㈠.解剖生理

㈡.临床表现

1.旧纹状体病变

病变部位：

黑质、苍白球。

表现为：

肌张力增高〔铅管样、或齿轮样〕，运动减少，静止性震颤。

病变部位：

尾状核、壳核。

表现为：

肌张力减低，运动增多〔不自主运动〕。

小脑系统

㈠.解剖生理

㈡.小脑病变的主要病症是：

共济失调，平衡障碍，肌张力减低。

1.小脑中线〔蚓部〕损害：

头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。

2.小脑半球损害：

引起同侧肢体的共济失调〔意向性震颤〕，上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。

反 射

反射弧５个组成局部：

①感受器

②传入神经元

③连络神经元

④传出神经元

⑤效应器

㈠深反射〔腱反射、肌牵张反射〕：

1.肱二头肌反射  〔颈5-6〕

2.肱三头肌反射  〔颈6-7〕

3.桡骨膜反射   〔颈5-8〕

4.膝反射     〔腰2-4〕

5.踝〔跟腱〕反射 〔骶1-2〕

●深反射减弱或消失：

①周围性瘫痪，②肌肉疾病〔如周期性麻痹、重症肌无力〕

③神经性休克，④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，

④某些健康人〔另外：

精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服〕

●深反射增强：

锥体束损害〔因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。

常伴反射区扩大〕

某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：

〔神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等〕

㈡浅反射：

〔皮肤、粘膜、角膜反射〕

1.腹壁反射〔上：

胸7-8〕、〔中：

胸9-10〕、〔下：

胸11-12〕

2.提睾反射〔腰1-2〕

3.肛门反射〔骶4-5〕

●浅反射减弱或消失

中枢性或周围性瘫痪；昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。

㈢病理反射：

指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。

1.Babinski

2.Chaddock

4.Gordon

5.Hoffmann

6.Rossolimo

●病理反射阳性的临床意义：

锥体束受损的重要体征〔最重要〕。

一岁以下婴儿那么是正常的原始保护反射〔由于锥体束发育未成熟〕。

昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。

附：

脑膜刺激征（脑膜、神经根受激惹的体征）：

1.颈强直；

2.克匿格〔Kernig〕征；

3.布鲁金斯基〔Brudzinski〕征。

●脑膜刺激征阳性：

脑膜炎，蛛网膜下腔出血；

颅神经

概述：

1.颅神经属周围神经，共12对，可用罗马数字依次命名。

2. 颅神经Ⅰ、Ⅱ属大脑的神经纤维束，其他10对均系于脑干，脑干内有其神经核。

Ⅰ、Ⅱ   大脑

Ⅲ、Ⅳ   中脑┓

Ⅴ～Ⅷ   桥脑┣脑干

Ⅸ～Ⅻ   延髓┛

〔主要支配头面部〕

3. 颅神经核多属双侧皮质延髓束支配，唯Ⅶ核下部和Ⅻ只受对侧皮质延髓束单侧支配。

所以，一侧皮层脑干束损害时，多数颅神经不呈现上运动神经元〔核上〕性瘫痪的病症，而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。

一.嗅神经〔Ⅰ〕

临床病症 嗅神经病变时，有以下两种病症：

1.嗅觉减退或消失──见于鼻炎〔双侧〕、嗅沟瘤等。

2.嗅幻觉发作──见于嗅中枢病变，⑴精神病，⑵皮质性癫痫。

二.视神经〔Ⅱ〕

视觉传导路〔要求掌握！

〕

临床病症：

1.视力及视野障碍：

⑴.    视神经─────同侧全盲

┏中 部─双颞侧偏盲

⑵.视交叉┫

┗外侧部─鼻侧偏盲

⑶.视 束─────对侧同向偏盲

⑷.视辐射─────对侧同向象限盲〔光反射存在、黄斑回避〕

⑸.枕叶（视中枢）──对侧同向偏盲 〔刺激性病变：

视幻觉〕

2.视乳头异常：

⑴视乳头水肿──颅内高压

⑵视神经萎缩──视神经炎

三.动眼神经、滑车神经、外展神经

临床病症：

主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变。

1、眼球运动障碍和复视：

⑴.周围性眼肌瘫痪

①动眼神经麻痹：

上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍；瞳孔散大，光反射及调节反射消失。

②滑车神经麻痹：

眼球向下外注视障碍，复视。

③展神经麻痹：

眼球外展不能，内斜视，复视。

⑵.核性眼肌麻痹

见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。

中脑：

Weber综合征

桥脑：

Millard-Gubler综合征

⑶.核间性眼肌麻痹：

见于内侧纵束受损〔如多发性硬化〕

⑷.核上性眼肌麻痹

病变部位：

眼球侧视中枢。

①额中回后部：

a.刺激性病变：

向对侧偏斜

b.破坏性病变：

向同侧凝斜

②脑桥展神经核旁：

方向与①相反

2.瞳孔改变：

⑴.瞳孔缩小〔＜2.5mm〕：

①一侧性──Horner综合征〔“三小〞〕

②双侧性──桥脑出血〔针尖样缩小〕

⑵.瞳孔散大〔＞5mm〕反射改变：

①动眼神经麻痹：

  直接、间接光反射消失

②视神经完全性损害：

直接消失，间接存在

四.三叉神经〔Ⅴ〕

临床病症：

1.感觉障碍〔面部〕：

①周围性──呈神经干型支配

②中枢性──呈同心圆分布〔别离性感觉障碍〕

2.运动障碍：

咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。

3.反射异常：

角膜反射消失、下颌反射亢进

五.面神经〔Ⅶ〕

临床病症：

1.运动障碍〔面瘫〕：

①周围性面神瘫〔病变同侧面部表情肌全瘫痪〕

②中枢性面瘫 〔病变对侧眶部以下表情肌麻痹〕

2.舌前1/3味觉障碍 〔鼓索神经水平以上病变〕

六.听神经〔Ⅷ〕

临床病症：

蜗神经损害

1.耳聋

神经性：

蜗神经或耳蜗病变；

传导性：

外耳道和中耳疾病。

低音性：

传导径路病变；

高音性━━感音器（蜗神经）病变。

前庭神经损害

眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍〔Romberg征阳性〕等。

七.舌咽神经 迷走神经

临床病症：

1.延髓麻痹：

声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；

咽喉、舌后〔1/3〕感觉及味觉障碍，咽反射消失。

2.假性延髓麻痹〔两侧锥体束病变〕：

咽反射存在，下颌反射亢进，双侧锥体束征（＋），强哭强笑。

八.副神经〔Ⅺ〕

临床病症：

1.一侧副神经周围性麻痹：

胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈〔向对侧〕和耸肩乏力。

2.二侧胸锁乳突肌无力：

 头向后，不能前屈〔抬起〕。

九.舌下神经〔Ⅻ〕

临床病症：

一侧舌瘫───伸舌偏患侧；  两侧舌瘫───伸舌受限或不能。

周围性舌瘫──舌肌明显萎缩； 中枢性舌瘫──无舌肌萎缩。

大脑损害的定位诊断

㈠.额叶

1.精神障碍〔额叶前部〕

记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，

甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。

2.癫痫         〔中央前回刺激性病变〕

3.单瘫或偏瘫      〔中央前回破坏性病变〕

4.运动性失语      〔左侧额下回后部〕

5.失写         〔左侧额中回后部〕

6.两眼同向侧视障碍   〔额中回后部〕

7.强握与摸索反射    〔额叶后部〕

8.尿潴留伴截瘫     〔旁中央小叶〕

9.Foster-Kennedy综合征 〔一侧额底肿瘤〕

10.共济失调       〔额桥小脑束〕

㈡.顶叶

1.感觉性癫痫     〔中央后回刺激性〕

2.偏身感觉障碍    〔中央后回破坏性〕

3.失用〔双侧〕    〔左缘上回〕

4.失读        〔左角回〕

5.体象障碍      〔右侧顶叶〕

⑴自体失认：

不能认识对侧身体存在。

     〔右侧近角回〕

⑵病觉缺失：

否认左侧偏瘫存在〔偏瘫无知症〕。

〔右侧近缘上回〕

6.触觉忽略：

同时触觉刺激，病灶对侧不知。

   〔任一侧顶叶〕

7.对侧同向下象限盲  〔视辐射上部〕

8.Gerstmann综合征：

 〔主侧角回〕

手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。

㈢.颞叶

1.感觉性失语     〔主侧颞上回后部〕

2.颞叶癫痫      〔钩回，等〕

3.精神病症：

主要为人格改变，情绪异常。

类偏执狂、记忆障碍，精神迟钝。

4.健忘性失语     〔主侧颞中、下回后部〕

5.对侧同向上象限盲  〔视辐射下部〕

6.听觉障碍       〔颞上回后部或听觉联络区〕

㈣.枕叶        〔左顶枕区〕

视觉障碍：

同向偏盲、幻视、视觉失认。