上海市食品卫生许可证申请书.docx

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上海市食品卫生许可证申请书

上海市食品卫生许可证申请书

名称

生产经营地址

注册地址

电话

邮编

上海市质量技术监督局制

填写申请书须知:

1.填写申请书一律使用钢笔；

2.《食品卫生许可证申请书》第2-10页由申请人填写；

3.《食品卫生许可证申请书》第11-12页由受理机关填写；

4.在食品生产经营场地示意图中需表明面积、用途、卫生设施位置、有关设备位置、生产工艺流程及卫生防护设施位置。

申请人应提供下列资料:

1.申请书

2.法定代表人、业主或负责人资格证明

3.生产经营场地面积、主要生产加工用设施及卫生设施、设备名称及型号

4.生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图

5.食品从业人员健康检查和培训资料证明

6.新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核材料

7.食品生产者，应根据产品的特性和有关规定分别提供产品原料、配方及产品安全性评价资料和产品卫生质量标准，试产样品卫生检验结果以及产品包装材料、标签、说明书、产品样品

8.法律、法规、规章规定的或质量技术监督行政部门要求提供的其他资料（列出具体资料名称）

开业申请

上海市质量技术监督局：

我公司现需生产，特向你局申请卫生许可证。

望批准。

本申请单位保证：

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

特此申请

申请人：

法定代表人签名

（加盖企业公章）

法定代表人、业主、负责人资格证明

（粘贴处）

在下列材料中选择一种：

注：

1.不具备法人资格的单位除提供上级单位的法定代表人资格证明外，还应提供负责人或业主的资格证明

2.个体业主应提供表明身份的相关证明（如待业、退休、下岗等证明）

食品生产经营单位基本情况

单位名称

生产经营地址

注册地址

法定代表人

业主

负责人

经济性质

国有（）集体（）联营（）中外合资（）中外合作（）

外资（）私营（）股份合作（）其他（）

上级主管部门

无上级主管部门

电话

职工总人数

从业人员数

生产经营范围

生产经营场地面积及主要卫生设施

合计

生产加工用

营业用

仓库

冷库

其他

主

要

场

地

名称

间数

面积（m2）

名称

间数

面积（m2）

食品包装车间

生产车间

原料仓库

杂物仓库

成品仓库

辅助仓库

冷库

更衣室

检验室

生产用房面积（食品添加剂）

主

要

卫

生

设

施

专间

卫生

设施

冷藏设施（）流动水（）二次更衣设施（）

消毒设施（）紫外灯（）防尘防蝇设施（）

降温设施（）

设施设备

消毒

方式

蒸汽（）煮沸（）

药物（具体名称：

）

消毒柜[远红外（）紫外线（）臭氧（）其他（）]

其他（）

生产加工企业主要设备名称（型号）

生产加工企业主要设备名称（型号）

序号

名称

规格型号

数量

完好状态

使用场所

生产厂及国别

生产日期

购置日期

食品生产经营场所示意图

产品配方及生产工艺流程示意图

产品名称

配方

工艺流程:

产品配方及生产工艺流程示意图

产品名称

配方

工艺流程:

产品自检项目

产品名称

检验项目

执行卫生标准（代号）