医院抗感染药物使用基本原则.docx

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医院抗感染药物使用基本原则

医院抗感染药物使用基本原则

一、基本原则

抗感染药物是临床广泛应用的一大类药物。

合理使用抗感染药物的基本原则，是在了解机体、病原体与药物之间相互关系的基础上，有针对性地制订用药方案，达到安全、有效、经济地应用抗感染药物。

（1）抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。

（2）严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物，减少细菌耐药性的产生。

（3）抗感染药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。

病情不允许等待时，先依临床病情、可能的病原体、当地及本单位抗感染药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与患者情况调整用药方案。

（4）对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。

病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗感染药物应用。

（5）在给予抗感染药物治疗前，均应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗感染药物的给药方案。

（6）抗感染药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症一般观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整。

（7）抗感染药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在7h内停用，特殊感染按特定疗程执行。

（8）提倡选用口服给药途径。

病情允许时，杭感染药物应该由静脉给药转换为口服给药。

（9）严格掌握抗感染药物的预防用药。

（1O）严格掌握联合用药的指征和原则，减少耐药菌的产生。

以期达到协同抗菌效果。

（11）在应用抗感染药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用。

（12）对接受抗感染药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。

对较长时间使用抗感染药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。

（13）使用毒副作用大的抗感染药物（如氨基糖苷类、万占霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。

（14）加强抗感染药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。

（15）对病情复杂难治性感染的患者使用抗感染药物，可组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。

（16）抗感染药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯喹西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRP），有条件者应开展细菌产生的超广谱酶、Ⅰ型β-内酰胺酶的检测。

（I7）医院应根据本单位病原菌变迁，耐药现象与抗感染药物品种应用情况，进行抗感染药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。

（18）抗感染药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。

（19）制订抗感染药物治疗方案时应注重药物的成本-效果比。

（2O）医院对抗感染药物的应用应严加管理，制定抗感染药物合理应用管理规定，并定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。

二、抗感染药物分线管理原则

1.抗感染药物分线原则

（1）第一线药物疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。

（2）第二线药物疗效好、但毒副作用相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。

（3）第三线药物疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗感染药物，应严格控制使用。

2.抗感染药物分线使用管理

（1）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，应由主治医师以上医师同意后方可使用。

（2）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。

（3）下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。

感染病情严重者;①败血症、感染性休克;②中枢神经系统感染;③经心肺复苏存活的患者;④脏器穿孔者;⑤感染性心内膜炎;⑥严重的蜂窝组织炎;⑦重度烧伤及其他重症感染者。

免疫状态低下患者发生感染;①接受免疫抑制剂治疗;②接受抗癌化学疗法;③WBC<1×10/L或中性粒细胞<0.5×10/L;④艾滋病患者。

3.抗感染药物使用分线（略）

三、抗感染药物预防性使用原则

抗感染药物预防性应用需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。

1.抗感染药物预防应用的原则

（1）综合病征的预防用药指征对涉及各科患者出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗感染药物并无效果，相反可能导致菌群失调及耐药菌株产生。

因此，要酌情应用。

（2）外科围手术期预防用药围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗感染药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗感染药物，其预防用药原则如下。

①清洁的手术大致可分甲、乙两类。

甲类：

如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗感染药物，如需使用，可术前使用一个剂量。

介入治疗术中有关抗感染药物应用亦可按此类处理。

乙类：

如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗感染药物时间，以第一线抗感染药物为主。

糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。

②清洁但易受污染的手术手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗感染药物不超过48小时。

③污染的手术对开放性创伤、烧伤癞痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗感染药物使用原则用药，一般术后用药为48-72小时，药物选用按治疗用药方案进行。

④围手术期预防用药的疗程越短越好。

于术前半天至1天内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时时可加用一次。

术后按上述原则用药。

⑤预防性应用的抗感染药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。

2.抗感染药物预防性应用的注意事项

（1）明确为单纯性病毒感染者不需预防性应用抗菌药物。

（2）预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。

（3）清洁手术时间较短者尽量不用拭感染药物。

（4）在预防应用抗感染药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离;患者营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。

（5）消化道局部去污染选药条件口服不吸收;肠道浓度高，且受肠内容物影响小;对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。

四、抗感染药物的联合治疗原则

联合应用抗感染药物适用于下列情况，且二联为宜，一般宜采用广谱＋窄谱的联用方式。

（1）致病菌不明的严重感染。

（2）单一药物不能有效控制的混合感染。

（3）单一药物不能有效控制的严重感染。

（4）单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。

（5）联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。

（6）需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。

五、抗感染药物经验治疗原则

抗感染药物的经验治疗直接关系到患者的治疗效果，因此十分重要，需认真对待。

（1）须熟悉和掌握常用抗感染药物的天然耐药谱;了解本地区与本单位重要的流行病资料，如多重耐药菌分离率【产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷类肠球菌（HLAR）】，常见病原菌对抗感染药物的耐药水平;熟悉针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗感染药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗感染药物。

（2）在给患者抗感染药物经验治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。

一旦获得药敏试验结果，应及时针对性地进行用药方案调整。

（3）在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用一般抗感染药物。

对医院感染或严重感染应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗感染药物。

（4）掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、具体要求等，作为制订抗感染药物经验给药方案的依据。

六、特殊情况下抗感染药物使用注意事项

1.肾功能不全患者选择抗感染药物时的注意事项

（1）肾功能不全患者抗感染药物的选择：

肾功能不全患者选择抗感染药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：

抗感染药物对肾脏毒性的大小;患者肾功能损害程度;肾功能对抗感染药物药代动力学的影响;血液透析。

腹膜透析对药物清除的影响等。

肾功能减退时抗感染药物的品种选择、推荐剂量（略）。

（2）肾功能不全患者抗感染药物给药剂量、给药间隔的调整。

估计法：

若抗感染药物绝大部分通过肾脏消除，其维持剂量可通过表1进行估算。

肾功能损害的程度以内生肌酐清除率最具参考价值，并可根据内生肌酐清除率调整给药剂量及给药时间间隔。

内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值计算，计算公式（略）。

2.肝功能不全患者选择抗感染药物时的注意事项

肝功能不全患者选择抗感染药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：

肝功能不全患者使用此类抗感染药物发生毒性反应的可能性;肝功能减退对该类药物药代

动力学的影响等。

目前还不能根据肝功能状态对抗感染药物的给药剂量做出较准确调整。

3.妊娠期使用抗感染药物的注意事项

妊娠期选择抗感染药物时、除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素，妊娠期使用抗感染药物应注意：

避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物;在必须用药时。

要告知患者继续妊娠可能引起的风险。

常用抗感染药物对妊娠的影响目前尚无明确的分类，美国FDA将部分抗感染药物对妊娠的影响（按其危险性）分为五类，具体分类情况如下。

A类：

孕妇的对照试验未发现药物对妊娠头三个月的胎儿有危害，也没有发现对妊娠其他阶段的胎儿有不良影响，估计药物对胎儿的危险性极小。

B类;目前尚无孕妇对照试验来证实药物对胎儿的安全性，但动物试验未发现药物对胎儿产生危害，或者在动物试验中发现药物对胎儿会产生危害（降低母体生育能力除外），但在孕妇的对照试验中未发现药物对胎儿产生危害，包括妊娠头三个月和以后的妊娠阶段。

C类：

动物研究发现对胎儿有不良作用（致畸、杀胚或其他作用），但未在孕妇中做对照研究。

或者孕妇或动物试验的结果不可靠。

本类药物只能在其可能带来的益处胜过对胎儿的危险时才能使用。

D类：

有明确证据表明对人类胎儿有危害，但尽管如此，若用药对孕妇的益处大于损害仍然可以使用，例如存在危及生命的或严重的疾病时，没有更安全的药物可供使用，或虽有安全药物但使用无效，

X类：

动物或人类的研究均发现药物导致的胎儿异常，或根据人类和动物用药经验，有危及胎儿的证据，孕妇使用此类药物的风险明显大于可能获得的任何效益。

故妊娠或可能受孕的妇女禁用此类药物。

4.晡乳期妇女给予抗感染药物时的注意事项

是否必须使用抗感染药物;使用最安全的药物;调整用药与嘴乳时间，如嗜乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。

哺乳期妇女禁忌使用的药物有氯霉素、异烟肼、呋喃妥因、甲硝喹、替硝唑、氰喹诺酮类等。

5.老年人使用抗感染药物时的注意事项

老年人使用抗感染药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的特点合理使用抗感染药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能（肾清除率）调整用药剂量及给药间隔时间。

严重用药失误报告处理程序

1.用药失误：

指药物使用过程中出现的任何可预防事件，该事件发生时可致使用药物的患者受到损害。

1.1处方失误：

在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生失误。

1.2抄写失误：

护士在抄写医嘱时发生的各种失误。

1.3配方失误：

配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。

1.4给药失误

1.4.1投药失误：

将药物误投于其他患者。

1.4.2未经处方的用药失误：

该事物是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。

1.4.3剂量失误：

剂量大于或小于规定剂量或重复用药。

1.4.4途径失误：

用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确面部位错误，如滴左眼误滴右眼。

1.4.5速率失误：

常见于静脉滴注。

1.4.6剂型失误：

这包括不经处方者同意面将片剂粉碎。

1.4.7时间失误不按规定间隔时间给药。

1.4.8配制失误：

药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。

1.4.9技术失误：

操作技术不当，如输液泵操作失误，注射部位未消毒等。

1.4.10应用变质药品的失误;使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。

1.5监测失误：

未对药物治疗方案，或临床、实验室数据作出评价。

1.6严重用药失误指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。

2.报告及处理程序

2.1医务人员在医疗活动中发生严重用药失误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问。

并在12小时内报告本科室负责人。

2.2科室负责人按本院《医疗事故争议防范处理预案》第20条执行。

书面报告内容应包括：

2.2.1用药失误情况：

对用药失误进行描述，包括损害严重程序、事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。

2.2.2情况调查

2.2.2.1患者治疗经过，是否已用药。

2.2.2.2最初的失误是由哪类医务人员所致。

2.2.2.3失误导致的后果（例如：

死亡、损害程序）。

2.2.2.4采用何种干预使患者不发生用药失误。

2.2.2.5失误发生于何时和如何被发现的。

2.2.2.6失误发生在什么场合。

2.2.2.7失误是否涉及其他工作人员。

2.2.2.8是否向患者提供了咨询。

2.2.3药品情况：

药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。

2.2.4患者情况：

年龄、性别、诊断等。

2.3接到科室负责人报告，医院负责医疗质量监控部门应按本院《医疗事故争议防范处理预案》第21条，第24条逐级上报。

3.有关专家制定急救措施程序：

医务部或院医疗质量监控部门应立即组织相关科室专家对用药严重失误进行会诊抢救。

3.1了解所用药物剂量、给药途径。

3.2判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。

3.3根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。

4.现场勘察程序：

对疑似用药失误导致严重不良后果的药品，应遵照“医疗事故处理条例”第17条规定执行;既由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。

5.各级医师、药师等在发生用药失误事件中的职责：

整个用药过程与医师、药师、护士等人员有密切关联，其中任何人的失误均可能使患者受损。

因此发生用药失误后，应检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价的各个环节，以便寻找相关责任人。

5.1医师是疾病诊治的主要责任者。

由于医师缺乏药物知识，特别是新药知识，责任心欠缺，临床用药监测不力，诊断、处方失误造成的药物性损害，医师常负主要责任。

5.2药师是药品的提供者和药物安全监测者。

药师因审方、配发失误，对患者用药说明不详，与医护人员沟通不够，以及对药物安全性监测不力使患者受损，药师应承担责任。

5.3护士是用药过程的最后环节。

护士因不正确执行医嘱，给药操作失当，临床观察、报告不力等使患者受损，护士应承担责任。