中西医内科讲义1401.docx
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中西医内科讲义1401
肝系病证
肝系病证
胁痛
积聚
鼓胀
眩晕
胁 痛
胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。
疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、灼痛、隐痛，多为拒按。
胁指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。
病因：
情志不舒，跌扑损伤，饮食不节，外感湿热或劳欲久病等。
病机：
不通则痛---肝郁气滞、瘀血、湿热。
不荣则痛---肝阴不足，肝络失养。
病位：
责之于肝胆，又与脾胃和肾相关。
辨在气在血
气滞：
以胀痛为主，且游走不定，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关。
血瘀：
以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚，或胁下有积块。
辨虚实
实证：
由肝郁气滞，瘀血阻络，外感湿热之邪所致，起病急，病程短，疼痛剧烈而拒按，脉实有力。
虚证：
由肝阴不足，络脉失养所引起，常因劳累而诱发，起病缓，病程长，疼痛隐隐，悠悠不休而喜按，脉虚无力。
习题
1.胁痛的辨证要点，当以何者为主
A.肝胆
B.气血
C.虚实
D.表里
E.阴阳
『正确答案』B
2.胁痛的基本病机是
A.湿热内蕴
B.气滞血瘀
C.肝络失和
D.肝郁气滞
E.以上都不是
『正确答案』C
3.下列哪项不是瘀血阻络胁痛的特点
A.胸闷腹胀
B.胁肋刺痛
C.入夜痛甚
D.舌质紫暗
E.痛有定处
『正确答案』A
胁痛
治疗大法：
疏肝和络止痛
肝郁气滞证
胁肋胀痛，走窜不定，情志不舒则痛增，脉弦
疏肝理气
柴胡疏肝散
肝胆湿热证
胁肋胀痛或灼痛，舌红苔黄腻，脉弦滑数
清热利湿
龙胆泻肝汤
瘀血阻络证
胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜尤甚，舌质紫暗，脉沉弦
祛瘀通络
血府逐瘀汤或复元活血汤
肝络失养证
胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，舌质紫暗，脉沉弦
养阴柔肝
一贯煎
习题
1.患者胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数，治疗宜用
A.丹栀逍遥散B.龙胆泻肝汤
C.滋水清肝饮D.茵陈蒿汤
E.血府逐瘀汤
『正确答案』B
2.胁肋隐痛，绵绵不休，劳则加重，口干咽燥，舌红少苔，脉弦细数，治疗主方首选
A.滋水清肝饮B.一贯煎
C.丹栀逍遥散D.化肝煎
E.杞菊地黄丸
『正确答案』B
3.患者平素情志不畅，2天前生气后出现胸胁胀痛，走窜不定，胸闷喜太息，纳食减少，嗳气频作，舌红苔薄白，脉弦，此证应选用
A.疏肝理气法---柴胡疏肝散
B.祛瘀通络法---复元活血汤
C.清热利湿法---龙胆泻肝汤
D.养阴柔肝法---一贯煎
E.以上都不是
『正确答案』A
A.通窍活血汤B.血府逐瘀汤
C.少腹逐瘀汤D.复元活血汤
E.柴胡疏肝散
4.瘀阻头面，见头痛昏晕，耳聋，脱发，面色青紫者，治宜选用
5.跌打损伤，瘀留胁下，痛不可忍者，治宜选用
『正确答案』A
『正确答案』D
习题
A.血府逐瘀汤合鳖甲煎丸
B.一贯煎合金铃子散
C.复元活血汤合硝石矾石散
D.乌梅丸合大柴胡汤
E.龙胆泻肝汤合硝石矾石散
6.蛔虫阻滞胆道所致胁痛方用
7.湿热砂石阻滞胆道所致胁痛方用
『正确答案』D
『正确答案』E
积 聚
要点：
病因病机
诊断与病证鉴别
辨证论治
积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。
积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；
聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。
积聚的历史沿革
积者，五脏所生，聚者，六腑所成……提出积和聚的区别---《难经》。
初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。
提出分初中末三个阶段的治疗原则---《医宗必读》。
积聚
病因：
情志失调、饮食所伤、感受寒湿、病后所致。
病机：
关键是气滞血瘀，聚证偏于气滞，积证偏于血瘀。
本病初起——邪气壅实，正气未虚——多属实；
积聚日久——病势较深，正气耗伤——虚实夹杂；
病至后期——气血衰少，体质羸弱——正虚为主。
病位：
肝脾。
聚证
肝气郁结证
证候：
腹中结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。
治法：
疏肝解郁，行气散结。
方药：
逍遥散、木香顺气散。
食滞痰阻证
证候：
腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。
治法：
理气化痰，导滞散结。
方药：
六磨汤。
积证
气滞血阻证
积块质软不坚，胀痛不适，舌苔薄，脉弦
瘀血内结证
质地较硬，肢体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕。
舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩
正虚瘀结证
久病体弱，积块坚硬，神倦乏力，饮食大减，肌肉瘦削，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿；舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细
气滞血阻
理气消积，活血散瘀
柴胡疏肝散合失笑散
瘀血内结
祛瘀软坚，佐以扶正健脾
膈下逐瘀汤合六君子汤
正虚瘀结
补益气血，活血化瘀
八珍汤合化积丸
习题
1.病积聚之轻者，症见脘腹痞满，食少纳呆，舌苔白腻，脉弦缓，治疗宜用
A.木香顺气散B.四逆散
C.柴胡疏肝散D.香苏散
E.胃苓汤
『正确答案』A
2.患者腹部癥块坚硬，疼痛渐重，面色黧黑，饮食大减，肌肉瘦削，神疲头晕，舌质淡紫无苔，脉弦细。
治宜
A.益气养阴，活血化瘀B.理气活血，化痰散结
C.理气活血，祛瘀软坚D.补益气血，活血化瘀
E.以上都不是
『正确答案』D
3.患者腹胀且痛，便秘纳呆，时有条索状物聚起在腹部，重按胀痛更甚，苔腻，脉弦滑。
应诊断为
A.气结血瘀之积证B.肝气挟痰之聚证
C.食滞痰阻之聚证D.肝郁气滞之聚证
E.气郁血瘀之积证
『正确答案』C
A.枳实导滞丸B.木香顺气散
C.六磨汤 D.失笑散
E.逍遥散
4.食滞痰阻之聚证，治疗宜选用
5.气滞血阻之积证，治疗宜选用
『正确答案』C
『正确答案』D
鼓 胀
鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。
本病在古医籍中又称单腹胀、蛊胀、蜘蛛蛊、膨脝等。
属“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一。
病因：
情志所伤、酒食不节、感染血吸虫、病后续发。
病机：
肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。
胀病亦不外水裹，气结，血瘀---喻嘉言《医门法律》。
病机特点为本虚标实。
病变部位：
肝、脾、肾。
鼓胀与水肿
病机：
水肿为肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，导致体内水液潴留，泛滥肌肤；鼓胀多为肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。
临床表现：
水肿先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，腹壁无青筋暴露；鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。
“气鼓”：
以腹部胀满，按压腹部，按之即陷，随手而起，如按气囊，鼓之如鼓等症为主者，多以气滞为主；
“血鼓”：
腹胀大，内有积块疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、颈、胸部出现红丝赤缕者，多以血瘀为主；
“水鼓”：
腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，或见腹部坚满，腹皮绷急，叩之呈浊音者。
多以水停为主。
习题
A.心脾肾B.肺肝肾
C.肝脾心D.肺脾肾
E.肝脾肾
1.水肿的病位在
『正确答案』D
2.鼓胀的病位在
『正确答案』E
2.鼓胀的病位在
『正确答案』E
A.气滞血瘀 B.气滞血瘀水停
C.气滞湿阻血瘀D.气滞痰凝血瘀
E.气虚饮停血瘀
3.鼓胀的病机是
『正确答案』B
4.瘿病的病机是
『正确答案』D
4.瘿病的病机是
『正确答案』D
气滞湿阻证
证候：
腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，嗳气后稍减，尿量减少，舌白腻，脉弦细。
治法：
疏肝理气，运脾利湿。
方药：
柴胡疏肝散合胃苓汤。
水湿困脾证
证候：
腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
治法：
温中健脾，行气利水。
方药：
实脾饮。
水热蕴结证
证候：
腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。
治法：
清热利湿，攻下逐水。
方药：
中满分消丸合茵陈蒿汤。
瘀结水留证
证候：
脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗，面、颈、胸、臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干不欲饮水，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。
治法：
活血化瘀，行气利水。
方药：
调营饮。
阳虚水盛证
证候：
腹胀朝宽暮急，面色苍黄，或呈（白光）白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。
治法：
温补脾肾，化气行水。
方药：
附子理苓汤或济生肾气丸。
阴虚水停证
证候：
腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
治法：
滋肾柔肝，养阴利水。
方药：
六味地黄丸合一贯煎加减。
变证
鼓胀出血：
骤然大量吐血、下血——犀角地黄汤加三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭等。
鼓胀神昏：
痰热内扰，蒙蔽心窍——安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤；痰浊壅盛，蒙蔽心窍——苏合香丸合菖蒲郁金汤。
习题
1.患者腹大胀满，脘腹绷急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结，舌暗，苔黄腻，脉弦数。
其治法是
A.清热利湿，理气利水B.清肝泻热，通腑泻下
C.通阳利水，化瘀通络D.清热利湿，攻下逐水
E.温中健脾，行气利水
『正确答案』D
2.患者腹大胀满不舒，朝宽暮急，面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，小便不利，舌淡胖而紫，脉沉细无力，治疗除用五苓散外，还宜选用
A.参苓白术散B.温脾汤
C.附子理苓汤D.实脾饮
E.六味地黄丸
『正确答案』C
3.患者腹大胀满，按之如囊裹水，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，怯寒神倦，溲少便溏，舌苔白腻，脉缓。
治疗应选用何方
A.实脾饮B.温脾汤
C.胃苓汤D.真武汤
E.附子理中丸
『正确答案』A
4.治疗鼓胀瘀结水留证，应首选
A.中满分消丸
B.实脾饮
C.少腹逐瘀汤
D.调营饮
E.附子理中丸
『正确答案』D
A.温中健脾，行气利水B.疏肝理气，运脾利湿
C.清热利湿，攻下逐水D.活血化瘀，行气利水
E.温补脾肾，化气利水
5.鼓胀水湿困脾证的治法是
『正确答案』A
6.鼓胀阳虚水盛证的治法是
『正确答案』E
6.鼓胀阳虚水盛证的治法是
『正确答案』E
眩 晕
（增加内容）
病名首见于《内经》，称之“眩冒”。
诸风掉眩，皆属于肝---《素问》。
风火相搏，风动火升---刘河间。
无痰不作眩---《丹溪心法》。
无虚不作眩---《景岳全书》。
眩运者，中风之渐也---《医学正传》。
病因：
情志不遂、年高肾衰、病后体虚、饮食不节、跌仆损伤、头脑外伤。
病机：
分虚实，虚证（肾虚，气血虚）多见。
病理因素：
风、火、痰、瘀。
病位：
肝、脾、肾。
眩晕与中风
中风：
临床表现为卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。
中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且头痛、眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜等表现。
辨虚实：
虚：
居多，由肾精亏虚或气血虚所致。
病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色（白光）白，神疲乏力，脉细或弱者。
实：
多由风火痰瘀所致。
病程短，或突然发作，眩晕重，食物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，目赤，形体壮实者，脉弦有力。
证型
肝阳上亢证
痰湿中阻证
瘀血阻窍证
气血亏虚证
肾精不足证
症状
眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒加重
眩晕头重如蒙，视物旋转
眩晕头痛或有外伤史
头晕眼花，动则更甚
眩晕久发劳欲加重
舌脉
舌红苔黄，脉弦或数
苔白腻，脉濡滑
舌暗有瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩
舌淡苔薄白，脉细弱
舌红苔薄，脉细弱或沉细
治法
平肝潜阳
清火息风
化痰祛湿
健脾和胃
祛瘀生新
活血通窍
补养气血
调养心脾
滋养肝肾
益精填髓
选方
天麻钩藤饮
半夏白术天麻汤
通窍活血汤
归脾汤
左归丸
习题
1.眩晕而见头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑，治宜
A.清化湿热，健脾化痰
B.化痰祛湿，健脾和胃
C.化湿除痰，理气和胃
D.化痰理气，健脾消食
E.补益气血，调养心脾
『正确答案』B
2.患者突感天旋地转，恶心欲吐，站立不稳，跌倒在地，神志清楚，数分钟后自行缓解，诊断为
A.中风B.眩晕
C.痫症D.厥证
E.虚劳
『正确答案』B
3.患者眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒而发作，头痛加剧，面时潮红，急躁易怒，少寐多梦，口干苦，舌红少苔，脉弦细数，治法是
A.清肝熄风，开窍化痰B.豁痰熄风，降气开窍
C.镇肝熄风，化痰通络D.平肝潜阳，清火息风
E.滋养肝肾，益精填髓
『正确答案』D
4.下列哪项不是眩晕瘀血阻窍证的主要症状
A.头痛固定
B.唇舌紫暗
C.舌有瘀斑
D.面色少华
E.耳鸣耳聋
『正确答案』D
A.天麻钩藤饮B.归脾汤
C.左归丸 D.半夏白术天麻汤
E.通窍活血汤
1.眩晕肝阳上亢证的代表方为
『正确答案』A
2.眩晕肾精不足证的代表方为
『正确答案』C
2.眩晕肾精不足证的代表方为
『正确答案』C
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